胸科手術(shù)中雙腔支氣管導(dǎo)管定位方法的臨床體會

王燕

[摘要]目的：探討胸科手術(shù)中雙腔支氣管插管位置定位的方法。方法：選擇ASA I-II級需在雙腔支氣管插管麻醉下擬行胸科擇期手術(shù)的30例患者。所有患者入室后均開放靜脈通道并行心電血壓監(jiān)護。常規(guī)全麻誘導(dǎo)后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管。插管成功后，采用傳統(tǒng)聽診法結(jié)合實際潮氣量及氣道壓力監(jiān)測的方法定位雙腔支氣管插管位置。行雙、單肺呼吸音聽診且實際潮氣量和氣道壓力均滿意后擺側(cè)臥位。側(cè)臥位后再聽診雙、單肺呼吸音并觀察實際潮氣量和氣道壓力是否滿意。同時記錄每例患者的預(yù)設(shè)潮氣量、實際潮氣量和氣道壓力的數(shù)值。開胸前行單肺通氣。開胸后觀察患肺塌陷程度、實際潮氣量和氣道壓力、血氧飽和度的變化情況，并記錄其數(shù)值。若單肺通氣無法維持氧合，則迅速改為雙肺間斷通氣。結(jié)果：所有患者雙肺隔離良好，且實際潮氣量和預(yù)設(shè)潮氣量的差值無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;單肺通氣后的氣道壓力上升均不超過雙肺時的50%。所有患者術(shù)中患肺塌陷均滿意，但仍有1例患者在單肺通氣是血氧飽和度低于90%，需間斷雙肺通氣。結(jié)論：采用傳統(tǒng)聽診法復(fù)合氣道壓力監(jiān)測法定位雙腔支氣管導(dǎo)管，能有效隔離兩肺，滿足胸科手術(shù)肺塌陷要求。

[關(guān)鍵詞]雙腔支氣管，定位，麻醉

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）16-0291-02

隨著胸科手術(shù)的不斷發(fā)展，對雙腔支氣管插管麻醉的依賴程度也隨之增加。但雙腔支氣管導(dǎo)管的定位對臨床麻醉醫(yī)師仍然具有一定挑戰(zhàn)性，尤其對于麻醉設(shè)備匱乏的基層臨床麻醉醫(yī)師，因無法廣泛應(yīng)用被譽為定位金標準的纖維支氣管鏡對導(dǎo)管位置進行判斷。本研究針對基層醫(yī)院的實際情況，采用傳統(tǒng)的聽診法復(fù)合氣道壓力監(jiān)測的方法，確定導(dǎo)管的位置，并結(jié)合術(shù)中肺塌陷程度及術(shù)中血氧飽和度的變化情況來證實這種定位方法的有效性，現(xiàn)將體會報告如下：

1資料及方法

1.1基線資料選取2018年5月至2019年3月在我院胸心外科需在雙腔支氣管插管麻醉下接受胸科手術(shù)的30例擇期手術(shù)患者，男18例，女12例，年齡21-72歲，ASA I-Ⅱ級，手術(shù)時間3-8h。術(shù)前健側(cè)肺功能正常。所有患者均無嚴重心、腦血管、肝腎疾病。

1.2方法所有患者均告知麻醉風(fēng)險并簽署知情同意書。入室后常規(guī)進行NBP、ECG、HR、SpO2等監(jiān)測。并開通中心靜脈及準備常規(guī)急救藥。同時橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。根據(jù)擬行開胸側(cè)選擇左、右支氣管導(dǎo)管。根據(jù)身高、體重選擇導(dǎo)管型號，一般男性患者選擇F35-37號，女性F33-35號。麻醉誘導(dǎo)前聽診雙肺呼吸音，做血氣分析作為基礎(chǔ)對照。檢查麻醉機，據(jù)體重設(shè)置呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）8-10ml/kg，呼吸頻率（Rf）12bpm，吸呼比（I：E）1：2。檢查導(dǎo)管是否漏氣，總氣管的套囊注氣10-15ml，主支氣管套囊注氣3ml進行檢查。雙腔支氣管導(dǎo)管正確塑形，用利多卡因乳膏潤滑導(dǎo)管前端。

所有患者均選擇全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)前5分鐘給戊乙奎醚0.5-1mg，麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.04-0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，芬太尼2-3ugkg，丙泊酚1-1.5mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，充分去氮給氧，達到理想麻醉深度后進行氣管插管。

左手置入喉鏡充分暴露聲門，右手持導(dǎo)管送人聲門2-3cm后，由助手拔出管芯，操作者緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管向目標支氣管送入，直至有隆突阻擋感為止。向總氣管導(dǎo)管套囊注入氣體2-6ml，壓力約25emH2O，主支氣管套囊注氣1-3ml，壓力約20emH2O，聽診雙肺通氣確定雙腔支氣管導(dǎo)管在肺內(nèi)，接著分別聽診雙肺通氣、健側(cè)肺通氣、患側(cè)肺通氣時雙肺呼吸音，行左右、上下對比，適當調(diào)整深度，確保雙肺通氣時雙肺呼吸音和術(shù)前一致，行主管通氣和副管通氣時通氣側(cè)呼吸音強度一致。如果導(dǎo)管位置不滿意時，放出套囊內(nèi)的氣體，緩慢的退出導(dǎo)管（每次約1cm），再充氣套囊并逐次聽診。

確定滿意位置后，麻醉機調(diào)至機控模式，觀察雙肺通氣時的潮氣量及氣道壓力、健側(cè)肺通氣潮氣量及氣道壓力、患側(cè)肺通氣潮氣量及氣道壓力，對比三種情況下的潮氣量與預(yù)設(shè)值的相差程度，及三種情況下的氣道壓力。若氣道壓高于25cmH2O或潮氣量達不到預(yù)設(shè)值時，適當稍向內(nèi)送支氣管導(dǎo)管，若無改善，在原來的刻度稍向外退支氣管導(dǎo)管做調(diào)整（每次約0.5cm），使三種情況下潮氣量接近到預(yù)設(shè)值，氣道壓力單肺通氣時較雙肺通氣稍高水平。

固定導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)需要協(xié)同胸科醫(yī)生，手術(shù)室護士擺放體位，再對雙、單肺聽診，觀察潮氣量與氣道壓力。

術(shù)中麻醉維持：丙泊酚3-6mg/（kg.h）及瑞芬太尼1.5-2ug/（kg.h）持續(xù)泵人，追加苯磺順阿曲庫銨3-5mg/30-45min，追加芬太尼0.05-0.1mg/60-90min。

2結(jié)果

在雙腔支氣管插管麻醉下接受胸科手術(shù)的30例擇期手術(shù)患者中，30例均肺塌陷滿意，3例出現(xiàn)血氧飽和度低于90%，2例通過調(diào)整參數(shù)，吸痰等操作后，氧飽和度維持滿意，達98%以上，1例單肺通氣難以維持氧飽和度，在單、雙肺間斷通氣后能使氧飽和度維持在90%以上。

3討論

雙腔支氣管插管的應(yīng)用，與我院開胸患者手術(shù)的開展密切相關(guān)，而導(dǎo)管位置的確定與患者術(shù)中的管理及術(shù)后的轉(zhuǎn)歸有密切的相關(guān)性。準確的位置定位，不但可以保證患者的氧供，還可以有效地將兩肺分隔，保證健側(cè)肺通氣的同時使患側(cè)肺滿意的塌陷，為手術(shù)操作提供足夠空間，減少肺損傷，防止交叉感染及縱膈擺動造成循環(huán)干擾。

用單純的傳統(tǒng)聽診法，因為胸壁存在傳導(dǎo)，很容易出現(xiàn)誤判的情況，面對特別消瘦的患者時傳導(dǎo)尤為明顯，尤其是操作不熟練的低年資麻醉醫(yī)生，用傳統(tǒng)聽診法對雙腔支氣管導(dǎo)管的位置準確定位就更加困難。

用傳統(tǒng)聽診法復(fù)合氣道壓力監(jiān)測方法，可以避免上述問題，還可以避免雙腔支氣管開口部分被氣管壁堵塞，造成潮氣量達不到預(yù)計值或氣道壓力過高（>30cmH20），影響肺塌陷的情況，術(shù)中血氧飽和度維持不滿意。若手術(shù)過程中單肺通氣后才發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置不理想，再去調(diào)整導(dǎo)管位置，一來影響手術(shù)操作，二來增加調(diào)整難度。插管時，二者共同參考，可以有效的判斷導(dǎo)管的位置，不但提高了肺塌陷的滿意度，也降低了單肺通氣時血氧飽和度降低的發(fā)生率。

本研究的30例患者均采用傳統(tǒng)聽診法復(fù)合氣道壓力監(jiān)測方法，術(shù)中肺塌陷度均滿意，除一例患者術(shù)中單肺通氣時血氧飽和度不滿意外，余均維持較滿意。血氧飽和度維持不滿意的患者，診斷為胸腔積液，行胸膜肺切除術(shù)，術(shù)中血氧飽和度降低，吸痰、調(diào)整潮氣量及呼吸頻率后仍難持。請示上級醫(yī)師后，建議使用纖維支氣管鏡查看，見雙腔支氣管位置比較滿意，考慮為患者疾病所致。

本研究，采用傳統(tǒng)聽診法復(fù)合氣道壓力監(jiān)測方法，二者聯(lián)合參考，不但操作簡單，而且無需其他貴重的儀器設(shè)備，對雙腔支氣管導(dǎo)管位置的判斷，具有一定的準確性，無論是術(shù)中肺塌陷滿意度，還是術(shù)中血氧飽和度的維持，都具有一定的優(yōu)勢。