高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及對(duì)策

雷倩沙 靜濤

摘要：對(duì)我院接診的30例肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行系統(tǒng)回顧，分析其復(fù)發(fā)病因，提出相應(yīng)對(duì)策，提高肛瘺一次性手術(shù)的成功率，減少患者痛苦。

關(guān)鍵詞：肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā);原因;對(duì)策

肛瘺指肛管直腸與肛周皮膚間形成的異常通道。肛瘺一旦形成，不會(huì)自愈，外科手術(shù)是其首選且能徹底治愈的方法，但是肛瘺術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，臨床上經(jīng)?？梢?jiàn)到病人已行多次手術(shù)仍未治愈或者復(fù)發(fā)，有的因?yàn)槎啻问中g(shù)而致肛門(mén)畸形或肛門(mén)失禁，失去再次手術(shù)機(jī)會(huì)。現(xiàn)我將接診的高位復(fù)雜性肛瘺患者做一個(gè)回顧性分析，以期幫助大家臨床診治。

選取2017年10月至2018年10月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治曾在外院行肛瘺手術(shù)又復(fù)發(fā)病例30例，本組病例均在外院有1-4次手術(shù)史，經(jīng)我院再次手術(shù)治療，臨床治愈者29例，經(jīng)6-9個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā);一例因前期多次手術(shù)已致肛門(mén)畸形及肛門(mén)功能不完全失禁。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料，本組共30例，男23例，女7例，病史約1個(gè)月-10年，其中高位復(fù)雜性肛瘺例16例，全馬蹄瘺者5例，半馬蹄瘺者6例，直腸粘膜下瘺者3例。

1.2 治療

1.2.1 心理治療 ①本組病例患者都有過(guò)手術(shù)史，加之肛門(mén)部手術(shù)術(shù)后疼痛嚴(yán)重，病人或多或少具有恐懼心理;②多次手術(shù)加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);③病人對(duì)手術(shù)的期望值很高。故醫(yī)患溝通及病人的心理治療很重要，要實(shí)事求是的告知病情，讓病人充分了解，避免不必要醫(yī)療糾紛。

1.2.2 術(shù)前檢查? 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，常規(guī)入院檢查，肛門(mén)指檢，直腸腔內(nèi)B超，必要時(shí)行肛門(mén)部磁共振來(lái)幫助醫(yī)生判斷瘺管位置、走向、與肛門(mén)括約肌關(guān)系。

1.2.3麻醉 均于手術(shù)室行硬腰聯(lián)合麻醉

1.2.4手術(shù)：于截石位下進(jìn)行：

①低位切開(kāi)高位掛線配合對(duì)口引流法：本組病例中全馬蹄及半馬蹄型肛瘺均采用此方法。對(duì)于主管內(nèi)口處采用緊橡皮筋，起到慢性切割，保護(hù)肛門(mén)括約肌功能，間隔約 2.5cm處肛緣作一放射狀切口，保留皮橋，用橡皮筋于皮橋下拖線引流，清除橋下及周?chē)瘮〉慕M織及管壁[1]。

②低切高掛、支管曠置引流法：因直腸粘膜血供豐富且位置高，本組病例中的3例直腸粘膜下瘺采用此法。肛管直腸環(huán)以下肛瘺切開(kāi)徹底清創(chuàng)，形成一個(gè)底小口大及創(chuàng)面，主管內(nèi)口處采用緊皮筋掛線，通向直腸粘膜下的支管采用低位切開(kāi)高位曠置，置管引流。

2 結(jié)果

本組病例中27例于我院行手術(shù)治療后臨床治愈，隨訪6-9個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。2例患者于半年后復(fù)發(fā)，于我院行第2次手術(shù)后臨床治愈。1例患者因肛瘺復(fù)雜，且之前已行4次手術(shù)致肛門(mén)畸形并出現(xiàn)肛門(mén)不完全失禁的癥狀，告知患者病情及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，患者拒絕手術(shù)治療，予保守治療。

3 討論

3.1失敗原因

通過(guò)對(duì)上述患者的再次手術(shù)探查，我們認(rèn)為原因有以下幾個(gè)方面：

2.1.1術(shù)前 ①對(duì)糖尿病、結(jié)核病、克羅恩病等對(duì)術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響未引起重視;②基層醫(yī)院由于醫(yī)療條件有限或者對(duì)此病認(rèn)識(shí)有限，術(shù)前未行直腸腔內(nèi)B超及磁共振檢查，把高位復(fù)雜性肛瘺誤診為低位肛瘺來(lái)治療。

3.1.2術(shù)中①正確處理內(nèi)口是肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵，但病史較長(zhǎng)患者，內(nèi)口多已纖維化而閉合且瘺管走形復(fù)雜，很多病例難以在術(shù)中直接找到和探通內(nèi)口[2];②探針探查內(nèi)口時(shí)用力較大造成醫(yī)源性內(nèi)口;③復(fù)雜性肛瘺，分枝多，術(shù)中易遺漏支管;④采用縫合法處理創(chuàng)面，殘留死腔。

3.1.3術(shù)后①術(shù)后換藥不當(dāng)所致橋型愈合②異物殘留（線頭或者糞便殘?jiān)?dǎo)致二次感染;③患者術(shù)后仍喜食辛辣及飲酒等不良生活習(xí)慣。

3.2防治措施

3.2.1術(shù)前 ①詳細(xì)詢問(wèn)病史，視野不應(yīng)只局限于患者?？魄闆r，還應(yīng)注意患者是否有糖尿病、結(jié)核及克羅恩等影響術(shù)后愈合疾病;②國(guó)內(nèi)外對(duì)于肛瘺的診斷靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)診斷為主，對(duì)于肛瘺的客觀診斷重視不夠，然而通過(guò)病史和簡(jiǎn)單的物理檢查僅48%的肛瘺能夠得到準(zhǔn)確診斷[3]，因此對(duì)于反復(fù)多次手術(shù)者應(yīng)行直腸腔內(nèi)B超及磁共振檢查;③對(duì)于如馬蹄型肛瘺等復(fù)雜性肛瘺或病程較長(zhǎng)、肛瘺外口大而平塌者應(yīng)該行局部活檢或腸鏡檢查排除其他病變。

3.2.2術(shù)中 ①找準(zhǔn)內(nèi)口最為關(guān)鍵。肛瘺內(nèi)口的位置，有一定的發(fā)病規(guī)律，即索羅門(mén)定律。應(yīng)重視兩點(diǎn)：病程較長(zhǎng)者，內(nèi)口或纖維化或閉合，僅有外口存在且遠(yuǎn)離內(nèi)口，術(shù)前檢查不能明確內(nèi)口及其主管道方向，對(duì)此，要重視在充分麻醉下探查，邊切邊查，正確判斷內(nèi)口位置;二是大部分學(xué)者認(rèn)為瘺道外口距肛緣2.5cm以內(nèi)絕大部分為低位肛瘺，但是本組有4例其外口距肛緣在2.5 cm以內(nèi)，所以要重視部分高位肛瘺內(nèi)、外口關(guān)系的特殊性。另外值得注意肛瘺并不只有一個(gè)內(nèi)口，也有2-3個(gè)內(nèi)口可能，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查;②探查內(nèi)口時(shí)忌用銳性利器，以免造成人為假內(nèi)口;內(nèi)口處理完后應(yīng)用絲線結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)粘膜，做到最大化處理內(nèi)口;③對(duì)有多次手術(shù)史的病人，要區(qū)別瘺管和瘢痕，盡可能縮小手術(shù)范圍，減少肛周組織的損傷，避免因創(chuàng)傷所造成的肛門(mén)變形和功能下降。

3.2.3術(shù)后①換藥：術(shù)后創(chuàng)面愈合情況與術(shù)后換藥有很大關(guān)系;換藥時(shí)應(yīng)徹底清洗創(chuàng)面分泌物;引流紗條填塞不可過(guò)深、過(guò)淺、過(guò)緊，后期隨創(chuàng)面愈合情況逐漸減少引流紗條數(shù)量，對(duì)于創(chuàng)口外大內(nèi)小者，引流紗條要外松內(nèi)緊，預(yù)防外部愈合速度快于內(nèi)部創(chuàng)面;不可過(guò)早使用促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的藥物，對(duì)線頭等異物要及時(shí)去除，以免肉芽組織包埋遺留，導(dǎo)致二次感染。②對(duì)于多次手術(shù)患者我們提倡患者應(yīng)長(zhǎng)期清淡飲食，禁食辛辣刺激食物。

4.結(jié)語(yǔ)

綜上所述我們找出肛瘺復(fù)發(fā)的原因，針對(duì)不同原因采取相應(yīng)的措施，旨在提高肛瘺的一次治愈率，減少患者痛苦，同時(shí)我們也應(yīng)在臨床中不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)，不斷進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]師晨松. 對(duì)口引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2014.

[2]黃晨容.肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（12）：159-160.

[3]陳豪，冷強(qiáng)，金黑鷹，章蓓.國(guó)內(nèi)外肛瘺診療現(xiàn)狀的對(duì)比與啟示[J].世界華人消化雜志，2016，24（06）：978-982.