通督活血湯聯(lián)合推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

雷小平 楊永輝 尚榮安 劉東錢(qián)

摘要?目的：探究通督活血湯聯(lián)合推拿手法對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）療效和血流動(dòng)力學(xué)影響性，以期提高療效。方法：選取2017年4月至2018年4月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治CSA患者88例作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。對(duì)照組采用西醫(yī)治療，觀察組予通督活血湯聯(lián)合推拿手法治療，均同時(shí)治療2周。觀察2組患者治療前、完成治療后血流動(dòng)力學(xué)變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在X線檢查指標(biāo)變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素（ET）、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）水平變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在臨床癥狀量化評(píng)分變化并比較。結(jié)果：1）完成治療后2組患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。2）完成治療后2組患者頸椎屈伸活動(dòng)范圍、頸椎弧度較治療前均顯著升高，椎體水平位移、椎體角度位移較治療前顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組頸椎屈伸活動(dòng)范圍、頸椎弧度顯著高于對(duì)照組，椎體水平位移、椎體角度位移顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。3）完成治療后2組患者TNF-α、ET、NSE較治療前均顯著降低（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。4）完成治療后2組患者頭痛眩暈、耳鳴耳聾、視物障礙、猝倒、頸椎不適積分較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上積分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：通督活血湯聯(lián)合推拿手法能通過(guò)改善CSA血液流變學(xué)促進(jìn)血液循環(huán)，改善頸椎活動(dòng)范圍，促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)，從而改善臨床癥狀。

關(guān)鍵詞?通督活血湯;推拿手法;椎動(dòng)脈型頸椎病;臨床癥狀;血流動(dòng)力學(xué);頸椎X線;腫瘤壞死因子;內(nèi)皮素;神經(jīng)元特異性烯醇酶

Effects of Tongdu Huoxue Decoction and Massage Manipulation on Hemodynamics in Patients with Vertebral Artery Cervical Spondylosis

Lei Xiaoping， Yang Yonghui， Shang Rong′An， Liu Dongqian

（Department of Spinal Bone Disease， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoji 721000， China）

Abstract?Objective：To explore the effects of Tongdu Huoxue Decoction combined with massage manipulation on cervical spondylosis of vertebral artery type（CSA）and hemodynamics in order to improve the therapeutic effect.Methods：A total of 88 cases of CSA were enrolled in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2017 to April 2018.They were randomly divided into a control group（44 cases）and an observation group（44 cases）.The control group was treated with western medicine and the observation group was treated with Tongdu Huoxue Decoction combined with massage manipulation for 2 weeks.The changes of hemodynamics before and after treatment in the 2 groups were observed and compared; the changes of X-ray examination indexes before and after treatment in the 2 groups were observed and compared; the changes of the levels of TNF-alpha， ET and NSE before and after treatment in the 2 groups were observed and compared; and the clinical effects before and after treatment in the 2 groups were observed and compared.Quantitative score changes of clinical symptoms were compared.Results：1）After treatment， the systolic blood flow velocity， diastolic blood flow velocity and average blood flow velocity of vertebral artery and basilar artery in the 2 groups were significantly increased than those before treatment（P<0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.2）After treatment， the range of cervical flexion and extension， the radian of cervical spine in both groups increased significantly， and the horizontal displacement and the angular displacement of vertebral body decreased significantly（P<0.05）.After treatment， the range of cervical flexion and extension and the radian of cervical spine in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the horizontal displacement and angular displacement of vertebral body were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）After treatment， TNF-a， ET and NSE in the 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.4）The scores of headache， vertigo， tinnitus， deafness， visual disturbance， sudden collapse and cervical discomfort in the 2 groups after treatment were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）， and those in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Tongdu Huoxue Decoction combined with massage manipulation can promote blood circulation， improve cervical range of motion， promote neuron recovery and improve clinical symptoms by improving CSA hemorheology.

Key Words?Tongdu Huoxue Decoction; Massage manipulation; Vertebral artery type cervical spondylosis; Clinical symptoms; Hemodynamics; Cervical X-ray; Tumor necrosis factor; Endothelin; Neuron-specific enolase

中圖分類(lèi)號(hào)：R274.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.058

頸椎病是中老年常見(jiàn)病和多發(fā)病，隨著時(shí)代進(jìn)步和人民生活水平提高，老齡化人口增多，工作壓力增加，特別是空調(diào)、計(jì)算機(jī)普及，頸椎病發(fā)病率升高明顯，且日趨低齡化。目前頸椎病可分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型等，其中椎動(dòng)脈型頸椎?。–ervical Spondylosis of Vertebral Artery Type，CSA）占全部頸椎病20%[1]。CSA指的是因各種機(jī)械性或動(dòng)力性因素致使椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，致使血管狹窄、折曲而造成椎基底動(dòng)脈供血不足所致。因椎動(dòng)脈受壓、變形而引起一系列如頭痛、眩暈、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重影響人們?nèi)粘Ｉ詈蛯W(xué)習(xí)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CSA仍以保守治療為主，常規(guī)西藥如擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后雖然能改善癥狀，但藥物不良反應(yīng)較大，且CSA為慢性病，易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期服藥[8]。而中醫(yī)藥在治療CSA上有確切療效，中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“痹證”“頸項(xiàng)痛”范疇，病性不外乎虛實(shí)，虛者為氣血虛損、髓海不足，實(shí)者為氣滯血瘀、痰濁中阻，其病位在頭，和肝脾腎有關(guān)。推拿手法通過(guò)拔伸理筋等手法，能調(diào)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)、韌帶、椎間盤(pán)等內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定和平衡，促使局部肌肉放松，解除因肌肉牽拉而致使局部痙攣狀態(tài)，頸椎生理曲度恢復(fù)正常，同時(shí)也能增加血液循環(huán)，改善椎基底動(dòng)脈供血，減輕臨床癥狀[3]。本次研究采用通督活血湯聯(lián)合推拿手法治療CSA在提高療效、改善血流動(dòng)力學(xué)上作用顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年4月至2018年4月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的CSA患者88例作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組44例。2組患者年齡、性別、病程、中醫(yī)證候積分、臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施[倫理審批號(hào)：2017年（倫）審第5號(hào)]。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第2屆全國(guó)頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)制定的CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即曾有猝倒發(fā)作病史，伴有頸性眩暈，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生，排除其他原因?qū)е碌难灒i部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，辨證為“頸項(xiàng)痛”，證型為氣滯血瘀證。主癥為陰頸部外傷或損傷而發(fā)病，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，動(dòng)則加劇，痛點(diǎn)固定不移;次癥為伴有肢體麻木、舌紅苔紫暗或有瘀斑，脈弦或澀[4-5]。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡20～70歲;3）未手術(shù)治療;4）患者簽署知情同意書(shū);5）意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙，能完成本次研究;6）受試前未接受其他治療方法者。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）其他類(lèi)型頸椎病;2）頸椎脫位、骨折、腫瘤等各種占位性病變和頸椎先天性畸形，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和頸椎炎性反應(yīng)性病變者;3）有耳源性、眼源性眩暈者;4）妊娠、哺乳或妊娠期婦女;5）年齡不符合者;6）體質(zhì)過(guò)敏者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?1）自行退出患者;2）依從性差，無(wú)法判斷療效者;3）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

1.6?治療方法?對(duì)照組予全天麻膠囊（貴州益康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z52020063）2.0 g口服治療，2次/d，連續(xù)治療2周。觀察組則予通督活血湯聯(lián)合推拿手法治療。通督活血湯藥物組成有葛根30 g，赤芍、桂枝、姜黃、桃仁、紅花、川芎、地龍、雞血藤、威靈仙、水蛭各10 g，土鱉蟲(chóng)、補(bǔ)骨脂、青風(fēng)藤、徐

長(zhǎng)卿各15 g，甘草6 g。以上藥物取水1 000 mL煎煮成汁400 mL，每日1劑，分早晚2次服完。另外隨癥加減：肢體麻木、疼痛者加伸筋草10 g、蜈蚣3 g;頭痛頭暈加白術(shù)、澤瀉、天麻各10 g;濕熱明顯加黃柏、知母各10 g;腹脹明顯加木香、陳皮各10 g。另外加用推拿手法?；颊呷∽?。以操作者單側(cè)手拇指和食指對(duì)稱(chēng)點(diǎn)揉風(fēng)池穴1 min，拇指和中指分別點(diǎn)揉風(fēng)府、絲竹空、攢竹、太陽(yáng)、翳風(fēng)、百會(huì)、魚(yú)腰穴、阿是穴10 min，在頸項(xiàng)后部用推法單項(xiàng)、直線、緩慢推法5次。操作者用一側(cè)上肢屈肘90°托住下頜，另外一手托枕部，向上輕輕提拉一次，最后用搔抓法以調(diào)理頭部經(jīng)絡(luò)。以上1次/d，連續(xù)治療2周。

1.7?觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前、完成治療后血流動(dòng)力學(xué)變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在X線檢查指標(biāo)變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后TNF-α、ET、NSE水平變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在臨床癥狀量化評(píng)分變化并比較。

1.7.1?2組患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)?觀察2組患者治療前、完成治療后血流動(dòng)力學(xué)變化并比較。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGICc9型彩色多普勒超聲診斷儀，檢測(cè)2組患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度，以檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)[6]。

1.7.2?2組患者X線檢查指標(biāo)評(píng)價(jià)?觀察治療前、完成治療后X線檢查指標(biāo)變化并比較。在治療前、完成治療后2組患者均行頸椎X線正側(cè)位檢查，通過(guò)計(jì)算機(jī)圖像數(shù)字處理記錄X線指標(biāo)，指標(biāo)包括屈伸活動(dòng)范圍、頸椎弧度、椎體水平位移、椎體角度位移。頸椎屈伸范圍為C2和C7椎體后緣各作一直線，兩線相交的角即為屈伸角度范圍。頸椎弧度為C2和齒突后緣至C7椎體后緣最大垂直距離。椎體水平位移即被測(cè)椎體后緣和下一椎體相對(duì)水平位移。椎體角度位移即相鄰兩椎體下緣處分別畫(huà)線，兩線相交所成角[7]。

1.7.3?2組患者血液學(xué)指標(biāo)比較?觀察2組患者治療前、完成治療后TNF-α、ET、NSE變化并比較?？崭钩槿§o脈血5 mL，移入真空枸櫞酸納抗凝管、離心、分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)該指標(biāo)[8]。

1.7.4?2組患者臨床癥狀量化評(píng)分比較?觀察2組患者治療前、完成治療后臨床癥狀量化評(píng)分變化并比較。臨床癥狀包括頭痛眩暈、耳鳴耳聾、視物障礙、猝倒、頸椎不適。無(wú)癥狀者為1分，癥狀輕者為2分，癥狀中等者計(jì)為3分，癥狀重者計(jì)為4分，分?jǐn)?shù)越高則療效越差[9]。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較?完成治療后2組患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2?2組患者X線指標(biāo)比較?完成治療后2組患者頸椎屈伸活動(dòng)范圍、頸椎弧度較治療前均顯著升高，椎體水平位移、椎體角度位移較治療前顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組頸椎屈伸活動(dòng)范圍、頸椎弧度顯著高于對(duì)照組，椎體水平位移、椎體角度位移顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3?2組患者血液學(xué)指標(biāo)比較?完成治療后2組患者TNF-α、ET、NSE較治療前均顯著降低（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4?2組患者臨床癥狀量化評(píng)分比較?完成治療后2組患者頭痛眩暈、耳鳴耳聾、視物障礙、猝倒、頸椎不適積分較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上積分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3?討論

CSA為本虛標(biāo)實(shí)證，因外感、痰飲、血瘀、肝腎虧虛等造成人體經(jīng)絡(luò)受阻。血脈不通，而頸項(xiàng)部是督脈主要循行部位，督脈屬腦絡(luò)腎，是陽(yáng)脈之海，當(dāng)長(zhǎng)期不良姿勢(shì)或急慢性損傷致使勞傷過(guò)度，或年老體衰則會(huì)出現(xiàn)氣滯血瘀，特別是腎氣不足則督脈氣血瘀滯，脈絡(luò)不通則清陽(yáng)不能上養(yǎng)于腦，精髓不充于頸項(xiàng)部，而出現(xiàn)頸項(xiàng)部眩暈、視物模糊等，痹阻督脈是引發(fā)本病根本，故在治療上要通督活血[10-11]。在本次方藥中，以葛根、桂枝為君藥，葛根生津解肌，能疏通太陽(yáng)經(jīng)脈之氣，鼓動(dòng)津液循經(jīng)布達(dá)，緩解頸部肌肉拘攣[12]。桂枝辛溫祛風(fēng)，溫經(jīng)通脈，兩者合用能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、舒筋緩急。以赤芍、姜黃、桃仁、紅花、川芎、土鱉蟲(chóng)、補(bǔ)骨脂、青風(fēng)藤、徐長(zhǎng)卿為臣藥，赤芍涼血散瘀、以瀉為用;姜黃性苦、辛溫，能破血行氣、通經(jīng)止痛;桃仁、紅花、川芎活血化瘀行氣止痛;補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)[13];土鱉蟲(chóng)破血逐瘀、通絡(luò)止痛;青風(fēng)藤、徐長(zhǎng)卿能溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、祛風(fēng)散邪。以地龍、雞血藤、威靈仙、水蛭為佐藥，地龍通絡(luò)止痛;雞血藤活血化瘀通絡(luò);水蛭破血逐瘀;威靈仙活血止痛、溫經(jīng)通絡(luò)[14]。甘草為使藥，酸甘斂陰、緩急止痛、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，通督活血湯具有以下藥理作用[15-16]：1）擴(kuò)張血管，雞血藤、地龍以及活血化瘀藥物能擴(kuò)張外周血管，降低外周血管阻力，擴(kuò)張血管，增加局部血供。改善椎動(dòng)脈供血不足;2）改善微循環(huán)，能抑制血小板聚集，促使血栓發(fā)生溶解，提高血液通過(guò)血管能力，改善微循環(huán);3）提高機(jī)體免疫力。地龍、雞血藤等對(duì)免疫功能有明顯提高作用，能促進(jìn)機(jī)體正?？贵w產(chǎn)生，同時(shí)能緩解免疫炎性反應(yīng)。

在推拿手法上，點(diǎn)按頸部肌肉和頸部肌群，能疏通氣血、改善頸部和頭部氣血循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解痙攣。而推法能緩解寰枕筋膜止點(diǎn)痙攣，對(duì)項(xiàng)部肌肉起止點(diǎn)可起到緩解痙攣?zhàn)饔?，減輕局部臨床癥狀，同時(shí)翳風(fēng)穴和風(fēng)府穴之間從解剖學(xué)上看是椎動(dòng)脈第4段，可起到疏通局部經(jīng)絡(luò)作用，促進(jìn)氣血循環(huán)[17]。且推法在治療過(guò)程中局部有溫?zé)岣?，能升高局部組織溫度，增加血管血液流速，增加血流量。另外在點(diǎn)按上以穴位為準(zhǔn)，取穴以督脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)為準(zhǔn)，督脈能治療頸項(xiàng)強(qiáng)痛，而膽經(jīng)和肝經(jīng)相表里，肝藏血，調(diào)節(jié)全身血液，肝腎同源，故能調(diào)節(jié)氣血[18]。

X線是反映頸椎退行性改善的臨床常見(jiàn)影像學(xué)指標(biāo)，頸椎正側(cè)位X線片不僅能反映頸椎生理曲度是否出現(xiàn)變化，同時(shí)也能觀察到關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)和骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、椎體位移等[19]。TNF-α是炎性反應(yīng)指標(biāo)，也是血管收縮肽，因CSA處于顱腦缺血狀態(tài)，該指標(biāo)會(huì)升高，會(huì)引起機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速神經(jīng)元缺血壞死。ET是血管內(nèi)皮分泌活性多肽，能顯著收縮血管。報(bào)道稱(chēng)，ET含量升高是造成CSA血管痙攣和功能障礙主要生物學(xué)指標(biāo)。NSE是反映神經(jīng)元損傷程度敏感指標(biāo)，因CSA發(fā)病就是動(dòng)脈供血不足，而缺血性腦損傷會(huì)加重神經(jīng)元細(xì)胞膜完整性[20]。結(jié)果顯示，經(jīng)服用中藥湯劑聯(lián)合推拿后能改善X線水平，增加CSA活動(dòng)范圍和位移，證實(shí)該方法能改善CSA活動(dòng)度，而在TNF-α、ET、NSE上均顯著下降，這說(shuō)明該方法能顯著擴(kuò)張血管，興奮CSA神經(jīng)元，從而改善癥狀。

椎基底動(dòng)脈血流速度能客觀反映CSA椎基底動(dòng)脈供血不足情況，其血流速度情況和CSA臨床癥狀緊密相關(guān)，提高血流速度就能改善癥狀，結(jié)果顯著，通督活血糖化能擴(kuò)張動(dòng)脈，增加血流量，而推拿手法也能改善血液循環(huán)，故能改善血流動(dòng)力學(xué)。

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（2019-02-22收稿?責(zé)任編輯：王明）