李元文教授辨治痤瘡的臨床思路與學(xué)術(shù)特色探析

李雪 李元文 任雪雯 林心然 鄧宇童 肖飛

摘要?痤瘡是臨床常見皮膚病，李元文教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的研究，臨床靈活運(yùn)用方證辨證、病因辨證、皮損辨證、證素辨證等辨證方法，借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，形成了獨(dú)具特色的痤瘡辨證論治思路，臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞?痤瘡;李元文;辨治體系;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

Professor Li Yuanwen′u Clinical Thoughts and Academic Characteristic of Acne Treatment Based on Syndrome Differentiation

Li Xue1， Li Yuanwen2， Ren Xuewen1， Lin Xinran1， Deng Yutong1， Xiao Fei3

（1 Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2 Department of Dermatology， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China; 3 Jianmin Group Children′s Pharmaceutical Research Institute， Wuhan 430052， China）

Abstract?Acne is a common clinical skin disease.Being engaged in treating the disease with the combination of Chinese and western medicine， Professor Li Yuanwen has adopted various syndrome differentiations such as syndrome differentiation through formula， etiology， skin lesions and syndrome-element.And under the guidance of results of modern pharmacological research， he has a unique thought on the treatment of acne based on syndrome differentiation and achieves satisfactory clinical curative effects.

Key Words?Acne; Li Yuanwen; System of treatment based on syndrome differentiation; Experience of famous doctors

中圖分類號：R249;R275.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.051

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，好發(fā)于面頰、額部，其次是胸部及肩背部，以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多種損害為主，常伴皮脂溢出[1]。作為皮膚科常見的損容性疾病，其患病率在我國約為36.0%～51.3%[2]。加之近年來人們的生活方式發(fā)生了很大改變，由于飲食作息不規(guī)律，化妝品使用增加，環(huán)境污染加劇等因素，痤瘡的發(fā)病率呈上升趨勢。本病病程較長，病勢纏綿，愈后易留瘢痕，臨床治療頗為棘手。持久存在的皮損不僅對患者的顏面美觀造成極大影響，還往往伴隨自卑、焦慮、抑郁等心理障礙的產(chǎn)生。積極開展對痤瘡的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。李元文老師系北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科教授，皮膚科學(xué)科帶頭人，長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病、性病的研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)辨證歷史沿革的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，博采眾長，形成了獨(dú)具特色的痤瘡辨治思路。筆者有幸?guī)煆睦罱淌冢淘\左右，聆聽教誨，獲益匪淺，現(xiàn)不揣淺陋，對李教授臨床辨治痤瘡的經(jīng)驗(yàn)和特色進(jìn)行探析，以饗同道。

1?方證辨證，擅用經(jīng)方

方證辨證又稱“湯證辨證”，是指根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征來判斷為某個(gè)方劑所對應(yīng)的證，從而做出以方為名的證候診斷結(jié)論的辨證過程[3]。張仲景在《傷寒雜病論》中首先提出了“湯證”的概念，如“麻黃湯證”“桂枝湯證”等，并明確指出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治法則。方證對應(yīng)講求有是證用是方（藥），以方名證，方隨證轉(zhuǎn)，方（藥）與證之間存在著高度契合關(guān)系。自仲景成書以來，方證相應(yīng)得到越來越多的認(rèn)可和發(fā)揮。劉渡舟[4]指出，《傷寒論》的證又叫證候，證有客觀的規(guī)律性，又有自己的特殊性，它可供人分析研究，綜合歸納等諸多妙用，證的精微之處，古人則稱之為機(jī)，凡事物初露的苗頭都帶有機(jī)義。李元文教授認(rèn)為方證相應(yīng)是方劑與一組具有共同病機(jī)規(guī)律的證候群之間的對應(yīng)，本質(zhì)上是方機(jī)相應(yīng)。他在臨床中常選用傷寒六經(jīng)辨證來審查疾病的層次、性質(zhì)，若病機(jī)契合，處方往往立竿見影，效如桴鼓。

同治痤瘡，柴胡劑頗適于病因與情志、壓力密切相關(guān)者，其中四逆散為疏肝眾方之祖，凡肝氣郁結(jié)、久蘊(yùn)化熱者皆可使用;小柴胡湯常用于心煩伴口苦者;若患者形體壯實(shí)、皮損硬實(shí)紅腫，或口干，或煩躁、上腹部脹滿或痛，或大便干，可考慮用大柴胡湯;若苔黃或黃膩者，常用柴胡溫膽湯化裁;兼有焦慮抑郁、心煩善驚者多用柴胡加龍骨牡蠣湯;口苦、便溏并見者多用柴胡桂枝干姜湯。瀉心湯原治胃氣失和、升降失常之痞證，但亦可用于諸多病因復(fù)雜的頑固性皮膚病。李教授臨床注重寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，瀉心湯系列方應(yīng)用頻率較高，他認(rèn)為痤瘡病因多復(fù)雜，有時(shí)無證可變，唯皮疹不時(shí)加重，治療時(shí)可作錯(cuò)雜之證看待，以瀉心湯拆解。附子類方在李教授治療痤瘡中亦多有化裁體現(xiàn)，當(dāng)代人多食辛辣肥甘之物，又缺乏鍛煉，易損傷脾胃，若兼貪涼飲冷，胃中陽氣猝然受遏，阻于經(jīng)絡(luò)，發(fā)生皮疹，并作腹瀉。其疹全為陽證，初學(xué)者常誤以為因飲食辛辣所致之脾胃積熱，予一派清熱利濕之劑，或可收一時(shí)之效，日后又反復(fù)不定;或用柴胡劑但和解不得，或用瀉心湯而未悟其虛寒，法當(dāng)以附子類方溫運(yùn)之。附子類方眾多，各有擅長，痤瘡患者結(jié)節(jié)明顯，透發(fā)不易，伴精神倦怠、怕冷肢涼者可用麻黃附子細(xì)辛湯;不論皮損形態(tài)如何，但見形寒畏冷、面貌虛浮、但欲寐、舌淡嫩而苔滑潤者，可處以真武湯。此外，若患者病程久、面部皮膚粗糙、皮損色暗、皮膚瘙癢，舌黯或舌底靜脈迂曲紫暗，辨證屬太陽病夾瘀者，則可考慮使用桂枝茯苓丸。

方證模式有助于推進(jìn)中醫(yī)診斷客觀化，增加取效的可重復(fù)率，提高臨床療效。但臨證所見患者癥狀繁雜，方證匹配度亦有高中低之別。若癥狀與經(jīng)方高度匹配，應(yīng)首選方證辨證，若無相應(yīng)方證，則考慮綜合辨證方法。

2?綜合辨證，博采眾長

2.1?病因辨證，審病求因

病因常為疾病鏈的始端，祛除源頭更易除病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疾病亦多以祛除病因?yàn)槭滓e措。病因辨證最早見于《素問·調(diào)經(jīng)論》：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”，主要包括起因和誘因，通過審因論治、輔助辨證，常可事半功倍。李教授認(rèn)為痤瘡的發(fā)病與多臟腑多因素有關(guān)，因外感風(fēng)熱之邪所致者，肺經(jīng)受襲，熱邪外犯肌膚，熏于面部而見面色潮紅，發(fā)為丘疹;平素過食辛辣油膩者，濕熱蘊(yùn)積脾胃，循經(jīng)上蒸頭面，則見皮膚油膩，起丘皰疹;濕熱久積，煉液成痰，或脾胃受損，失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停，聚而成痰，凝于肌膚，則可見囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕;情緒緊張、生活壓力大，經(jīng)常熬夜者，多屬肝氣郁結(jié)，氣郁化火，或心火亢盛，上炎面部;隨月經(jīng)周期變化而增減者，多為沖任失調(diào)，氣血失和，或腎陰不足，相火過旺，虛熱上泛;痤瘡日久難治、反復(fù)不愈者，多因濕、熱、痰、毒、瘀堵塞脈絡(luò)而發(fā)病，其病機(jī)為痰、熱、瘀、毒互相膠結(jié)而致痤瘡疙瘩的形成?？傊?，無論得之風(fēng)雨寒暑，還是飲食居處，必“伏其所主，而先其所因”（《素問·至真要大論》），方可藥到病除。

2.2?皮損辨證，注重觀察

皮損的局部辨證是中醫(yī)皮膚科的一大特色。李元文教授常將皮損辨證所得信息稱為“顯證”，顯證反映了病變部位的局部矛盾，也是患者對疾病的主要關(guān)注點(diǎn)[5]。所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”，有時(shí)通過觀察皮損的顏色、大小、形態(tài)、質(zhì)地等，可以大致了解臟腑氣血陰陽盛衰以及疾病寒熱虛實(shí)等變化，從而更好地作出診斷與治療。痤瘡從皮損方面辨證，粉刺多為濕邪阻滯;紅色丘疹多為熱在腠理;膿皰多為濕熱郁滯，腐肉為膿;結(jié)節(jié)、囊腫多為濕熱痰瘀互結(jié);疾病后期的炎性紅斑及遺留瘢痕、色沉者多屬余熱未清，氣滯血瘀;皮脂腺分泌較多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。根據(jù)皮損特征進(jìn)行辨治，直觀靈驗(yàn)，已經(jīng)諸多醫(yī)家臨床驗(yàn)證，更是對診斷方法的一種豐富。但需注意皮損的表現(xiàn)只是局部特征，只能作為辨證時(shí)的依據(jù)，中醫(yī)辨證強(qiáng)調(diào)整體性，故而仍需與整體的辨證相結(jié)合才能得到更準(zhǔn)確的診斷與治療。

2.3?證素辨證，善抓主癥

相對皮損局部矛盾之“顯證”而言，通過四診合參所及信息則為“隱證”，隱證體現(xiàn)了患者產(chǎn)生皮損的根本病機(jī)，通過對隱證的治療往往決定了疾病的發(fā)展及預(yù)后[5]。李教授臨床常在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上，以證素為基本單元，結(jié)合“抓主癥”的思想，以簡馭繁，把握病機(jī)關(guān)鍵。證素辨證是由朱文峰教授在傳統(tǒng)六經(jīng)、八綱、臟腑、氣血津液辨證等辨證方法基礎(chǔ)上，創(chuàng)立提出的以證素為核心的辨證新體系?！白C素”即證的基本要素，而“證素辨證”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對所收集的四診信息進(jìn)行分析，辨別出病位和病性，進(jìn)而概括出完整的證名的過程[6]。該體系以辨識證候?yàn)榛A(chǔ)，辨別證素為關(guān)鍵，辨定證名為目的，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思維過程的3個(gè)重要環(huán)節(jié)，即證候信息的獲取、病變本質(zhì)的分析和證名的判定。病證是機(jī)體內(nèi)功能各異又相互影響的多系統(tǒng)的綜合反映，臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，在諸癥中主癥往往起主要決定作用，是治療的有效切入點(diǎn)[7]。針對病機(jī)緊扣主癥用藥，兼癥隨之亦可有不同程度的緩解。現(xiàn)有文獻(xiàn)對“抓主癥”的理解各有論述，李教授認(rèn)為其意指“抓出最主要、最不適的癥狀”。在癥狀甚多、缺乏關(guān)聯(lián)時(shí)，他常讓患者列出最不適的幾個(gè)癥狀，針對這些主癥，再結(jié)合其他兼癥，提取證素并按主次排列，進(jìn)行選方用藥。以此能夠快速、有效地緩解患者痛苦，提高患者的依從性及治療信心。切不可期望畢其功于一役，針對所有癥狀而處方龐雜，導(dǎo)致藥物主次不明、相互制約，療效不佳。

3?病證結(jié)合，衷中參西

病證結(jié)合的思想自仲景時(shí)代就已有之，現(xiàn)已發(fā)展成為西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)診療模式[8]。李教授認(rèn)為，“病”為基本矛盾，每種疾病都有貫穿其始終的病理生理改變，辨病可縱向把握疾病的共性化規(guī)律;“證”為階段矛盾，是疾病在不同階段，或因體質(zhì)差異而出現(xiàn)的不同證候，辨證可橫向把握疾病的個(gè)性化特征。辨病與辨證相結(jié)合，更能深刻地掌握疾病的發(fā)展變化本質(zhì)。因此，診治疾病應(yīng)在“病證結(jié)合，以病統(tǒng)證”的大前提下進(jìn)行[9]，以病為綱，以證為目，中西互參，辨證論治結(jié)合疾病特點(diǎn)，辨證選方兼顧辨病用藥。

每一疾病都有其基本的病機(jī)規(guī)律即基本矛盾，李教授認(rèn)為“痤瘡”核心病機(jī)為皮膚疏泄失調(diào)，局部氣血凝滯。初起感受風(fēng)熱濕邪，多見粉刺、小丘疹;進(jìn)一步發(fā)展，因熱邪凝滯日久，形成熱毒火毒，可見丘疹、膿皰為主，紅腫熱痛，周圍潮紅，有時(shí)可見少數(shù)散在結(jié)節(jié)、囊腫，伴油脂分泌增多。此外，情志不遂，肝氣不舒，或沖任失調(diào)亦可導(dǎo)致皮膚疏泄不暢，發(fā)為本病。對于病情頑固、反復(fù)不愈的痤瘡，久病必虛，濕熱毒邪損傷脾腎，生濕聚痰，痰濁凝聚則皮脂溢滲增加;久病致瘀，濕毒痰瘀堵塞脈絡(luò)，皮脂排出受阻而反復(fù)發(fā)作。

辨病用藥方面，李教授常依據(jù)中藥學(xué)理論并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果予以選用。毛囊的角化過度在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起著十分重要的作用[10]，李教授認(rèn)為毛囊角化過度與濕有關(guān)，故方中常用蒼術(shù)，取其祛風(fēng)燥濕健脾之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)有較高的維生素A衍生物含量[11]，可有效改善毛囊角化，減輕痤瘡癥狀。處方用藥時(shí)亦主張辨證選用現(xiàn)代藥理研究有抗炎、消腫、抗氧化、改善代謝、調(diào)節(jié)免疫等作用的藥物，如肺經(jīng)風(fēng)熱者加枇杷葉、桑白皮、地骨皮、金銀花、連翹;濕熱較重者加生薏苡仁、生山楂、雞內(nèi)金、白花蛇舌草、苦參;肝腎虧虛，沖任失調(diào)者，加女貞子、墨旱蓮、仙茅、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、郁金;后期皮損日久，痰瘀互結(jié)者，予陳皮、半夏、浙貝母、海藻、昆布、三棱、莪術(shù)、丹參、皂角刺等。此外，對于重癥頑固的聚合性痤瘡，屬痰瘀結(jié)聚者，臨床可配合使用中成藥小金膠囊（0.35 g/粒），其處方源于王洪續(xù)《外科證治全生集》中治療陰疽的經(jīng)典名方小金丹，成分為人工麝香、制草烏、木鱉子、楓香脂、醋乳香、醋沒藥、五靈脂、地龍、酒當(dāng)歸、香墨，全方溫化寒凝，重于散結(jié)消腫，化瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，小金膠囊能夠抗炎、鎮(zhèn)痛[12]、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善微循環(huán)[13]，并具有控制結(jié)節(jié)的生長，使其逐漸軟化、縮小和消失的作用[14-15]。從劑型的角度來說，小金膠囊是改良后的現(xiàn)代制劑，與傳統(tǒng)丸劑相比崩解迅速，藥物釋放速度快，可縮短藥物在胃腸道滯留時(shí)間，從而降低了毒性和不良反應(yīng)，并可掩蓋藥物的異味，提高了患者的依從性。有研究觀察發(fā)現(xiàn)，采用小金丹治療聚合性痤瘡療效較好，且在控制復(fù)發(fā)上表現(xiàn)出色[16-17]，值得臨床推廣應(yīng)用。

4?驗(yàn)案舉隅

某，女，42歲，2019年5月16日初診。主訴：面頸部皮疹反復(fù)發(fā)作3年余，加重2個(gè)月。患者3年前工作勞累后面部起小粉刺，逐漸增多，伴發(fā)丘疹，自覺癢痛，間斷外用紅霉素軟膏及口服中藥湯劑可緩解。2個(gè)月前患者精神壓力較大后面部皮疹復(fù)發(fā)，漸及頸部，紅腫疼痛，面部油膩，外用紅霉素軟膏緩解不明顯，現(xiàn)來我科求診?？滔乱姡好娌考邦i前起皮疹，色暗紅，以痛性丘疹和膿皰為主，間有囊腫。伴見口干口苦，心急煩躁，手足不溫，腰酸，月經(jīng)量少，納差胃冷，大便溏稀，1～2次/d。舌胖大，色暗淡，邊尖紅，舌苔底白而表黃膩;脈弦細(xì)滑。?？撇轶w：額部、兩頰、下頜及頸前散在粟粒大小的暗紅色丘疹及膿皰，少量囊腫，壓之有波動(dòng)感，部分破潰、結(jié)痂，伴見暗褐色瘢痕。西醫(yī)診斷：痤瘡;中醫(yī)診斷：粉刺（膽熱脾寒，寒熱錯(cuò)雜證）;治法：清上溫下，健脾除濕。處方：柴胡10 g、桂枝10 g、干姜10 g、黃芩15 g、天花粉10 g、生牡蠣30 g、雞內(nèi)金15 g、香附10 g、黃芪10 g、皂角刺10 g、益母草10 g、白芷10 g、金銀花15 g、連翹15 g、夏枯草15 g、白花蛇舌草30 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、砂仁10 g、厚樸10 g、合歡花15 g、陳皮10 g、半夏9 g、豬苓15 g、茯苓20 g。14劑，水沖服，每日1劑，早晚飯后分服。囑患者除規(guī)范服藥外，調(diào)暢情志，盡量保持心情平和愉悅，睡眠充足，適量運(yùn)動(dòng)。

2019年5月30日二診：上方服用2周，患者新發(fā)皮疹減少，原有丘疹、膿皰及膿性分泌物減少，部分囊腫漸平，顏色轉(zhuǎn)為淡褐色，患者訴口干口苦、胃寒便溏、手足不溫癥狀較前改善，仍覺心煩、寐差明顯，舌胖大淡暗，邊尖紅，苔白膩，脈弦細(xì)。予原方加玫瑰花10 g、梔子10 g，繼服14劑，水沖服，每日1劑，早晚飯后分服。

2019年6月17日三診：上方服用2周，新發(fā)皮疹進(jìn)一步減少，囊腫轉(zhuǎn)為干結(jié)，瘡斑轉(zhuǎn)淡，心煩氣躁及睡眠均有改善。舌淡胖，苔白，脈弦細(xì)。予上方減金銀花、連翹、皂角刺。又服2周后未再新發(fā)皮疹，原有丘疹、膿皰消退，囊腫變平。

按語：本案患者因情志不遂，工作及生活壓力大、經(jīng)常失眠熬夜致氣郁化火，上炎面部而發(fā)病?；颊卟〕倘站?，曾長期使用抗生素及苦寒類中藥湯劑，致使體內(nèi)肝膽郁火被寒涼暫抑，服藥時(shí)癥狀雖有減輕，但一旦停藥馬上復(fù)發(fā)，病情反復(fù)發(fā)作。另一方面，苦寒藥物傷及脾胃，運(yùn)化失常，釀生痰濕，形成肝膽郁熱而脾胃虛寒的寒熱錯(cuò)雜之證，故見面赤生瘡、口干口苦、心煩易怒，同時(shí)又兼有四末不溫、納差胃寒、大便稀溏、月經(jīng)不調(diào)、脈弦滑等癥狀。針對此患膽熱脾寒，寒熱錯(cuò)雜的基本病機(jī)，李教授應(yīng)用方證辨證選用《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯加減化裁。他認(rèn)為對膽熱脾寒型痤瘡患者的治療只要抓住口苦和便溏2個(gè)主癥，就可以大膽運(yùn)用本方。方中柴胡、黃芩清利肝膽，發(fā)散郁熱，天花粉生津止渴，消腫排膿，合生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，對治療痤瘡大有裨益;桂枝溫陽化氣，合用既可發(fā)散郁滯，又可顧護(hù)脾胃;在此方基礎(chǔ)上，采用綜合辨證法，針對病因予香附、合歡花疏肝解郁安神;結(jié)合皮損辨證予黃芪、皂刺益氣透膿，金銀花、連翹、白花蛇舌草、白芷、夏枯草清熱解毒散結(jié);再啟動(dòng)證素辨證，加女貞子、墨旱蓮、益母草補(bǔ)益肝腎，調(diào)理沖任，砂仁、厚樸、陳皮、半夏、茯苓、豬苓、雞內(nèi)金健脾溫胃化濕。全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，既可和解樞機(jī)，又可溫脾散寒。二診患者大部分癥狀改善，而心煩寐差明顯，是患者較為關(guān)注的“主癥”，故加梔子清心除煩，同時(shí)又恐血瘀留瘢，故加玫瑰花活血散瘀。至三診患者皮疹基本消退，減銀花、連翹、皂刺以防日久寒涼傷胃。本案治療痤瘡不只著眼于痤瘡，而是針對患者體內(nèi)整體的病機(jī)變化辨治施方，寒熱分治，兼攻兼補(bǔ)，稍事增味，正中該例病機(jī)，故收效滿意。

5?小結(jié)

痤瘡是皮膚科常見病，中西醫(yī)學(xué)在本病的認(rèn)識和治療上各有建樹。西醫(yī)方面主要通過抑制皮脂腺分泌及局部炎性反應(yīng)等予以治療，具體包括抗雄激素類、維A酸、抗生素等藥物，以及粉刺擠壓術(shù)、果酸煥膚、紅藍(lán)光照射、點(diǎn)陣激光等物理化學(xué)方法，在治療上取得了矚目的成績，但也存在易復(fù)發(fā)、有禁忌證和一定的不良反應(yīng)等問題。中醫(yī)藥從整體出發(fā)，內(nèi)外同調(diào)，標(biāo)本兼顧，具有獨(dú)特的診療優(yōu)勢。中醫(yī)辨證體系發(fā)展至今流派較多，李教授臨證時(shí)常綜合運(yùn)用上述多種辨證方法，以臨床療效為基準(zhǔn)，權(quán)衡輕重，互為參考，相互補(bǔ)充，治療每獲良效。

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（2019-10-10收稿?責(zé)任編輯：徐穎）