清熱除濕湯在皮膚病治療中的辨證應用

楊嵐 姜春燕 李伯華 周冬梅

摘要?清熱除濕湯是北京中醫(yī)醫(yī)院的院內制劑，由著名的中醫(yī)皮外科專家趙炳南教授所研制，是臨床常用的治療濕熱所致皮膚病的經驗方，由龍膽草、黃芩、生地黃、車前草、生石膏、白茅根、大青葉、六一散組成，具有清熱除濕、涼血解毒的作用，臨床用于治療急性濕疹、過敏性皮炎、帶狀皰疹等多種皮膚病，療效較好。根據“異病同治”的中醫(yī)治則，目前還擴展應用于痤瘡、脂溢性皮炎、銀屑病、激素依賴性皮炎等屬于濕熱證者。從清熱除濕湯的藥物組成、功用主治、配伍應用、藥理研究等方面闡述清熱除濕湯的辨證應用，旨在傳承名老中醫(yī)的臨床經驗，并加以靈活運用，發(fā)揮傳統(tǒng)有效方劑的特色，為患者解決病痛。

關鍵詞?清熱除濕湯;辨證治療;皮膚病;趙炳南;濕熱證;異病同治;臨床經驗;急性期

Syndrome Differentiation Application of Qingre Chushi Decoction in the Treatment of Skin Diseases

Yang Lan， Jiang Chunyan， Li Bohua， Zhou Dongmei

（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China）

Abstract?Qingre Chushi Decoction was an in-hospital preparation of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， developed by the famous Chinese medicine skin surgery expert Mr.Zhao Bingnan.It is a common clinical experience prescription for treating dermatosis caused by dampness and heat， composed of Radix Gentianae， Radix Scutellariae， Radix Rehmanniae Recens， Herba Plantaginis， Gypsum Fibrosum， Rhizoma Imperatae， Folium Isatidis， Liuyi Powder.It has the effect of clearing heat and removing dampness， cooling blood and detoxifying， and has a good effect of clinical application in the treatment of acute eczema， allergic dermatitis， herpes zoster and other skin diseases.According to the TCM rules of “treating different diseases with same method”， currently it is also applied to acne， seborrheic dermatitis， psoriasis， hormone dependent dermatitis and so on which are part of damp heat syndrome.This paper expounded the syndrome differentiation application of Qingre Chushi Decoction from the aspects of its composition， function and treatment， compatibility application， pharmacological research and so on， in order to inherit the clinical experience of famous veteran doctors of TCM， and to use it flexibly， so as to bring into play the characteristics of traditional effective prescriptions， solving the pain for the patient.

Key Words?Qingre Jiedu Decoction; Syndrome differentiation and treatment; Skin disease; Zhao Bingnan; Damp-heat syndrome; Treating different diseases with same method; Clinical experience; Acute stage

中圖分類號：R242文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.050

清熱除濕湯是臨床上常用于治療濕疹辨證為濕熱證的基礎用方，在北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科已有50余年的歷史，安全可靠，臨床療效明顯。本方由龍膽瀉肝湯演變而來，主要藥物為：龍膽草9 g、黃芩9 g、生石膏30 g、生地黃15 g、大青葉15 g、車前草15 g、白茅根30 g、六一散15 g，具有清熱除濕、涼血解毒的功效，臨床用于治療急性濕疹、過敏性皮炎、痤瘡等損容性疾病，以及銀屑病、帶狀皰疹等，療效較好[1]。

1?清熱除濕湯方解及藥理作用

清熱除濕湯由八味藥物組成。方中龍膽草味苦性寒，具有清熱瀉火燥濕的作用。《名醫(yī)別錄》中提出：龍膽草可“益肝膽氣”，即“邪去則正安”之意。大青葉苦寒，具有清熱解毒、涼血消斑的之功，在使用時具有氣血及表里兩清的作用，苦寒不燥，清熱而不損陰。黃芩苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎之功。《別錄》記載黃芩可治療胃熱，具有明確的效果。生地黃甘苦寒，具有清熱涼血養(yǎng)陰的作用。生石膏辛甘大寒之品，具有清熱瀉火之功效，除煩止渴，治療肺胃有熱者。白茅根為甘寒之品，清除肺胃內蘊之熱，兼有涼血、利尿之功。甘寒可生津清熱，甘潤則無燥之虞，治療血熱妄行之病時常用。車前草甘寒之品，利水并可清除體內的濕熱，擅長清熱解毒。六一散由滑石、炙甘草組成，具有清利暑濕的功效，清熱而不留濕，利水而不傷陰[2-3]。全方配伍使用，標本兼治，對于內發(fā)于臟腑之濕熱有較好效果，并可消散在表之熱，從而治愈疾病。

現代藥理研究[4]顯示，龍膽草含龍膽苦苷、龍膽堿、龍膽糖，具有抗炎、抗病原體作用，可促進炎性反應細胞的吞噬作用，可抑制金黃色葡萄球菌等多種致病菌，還兼具一定的保肝利膽作用。生石膏主要為含水硫酸鈣，還含有機物、硫化物、微量的鐵、鎂等，具有解熱、解痙消炎、促進免疫功能之功效。黃芩含有5種黃酮類成分，主要為黃芩苷、黃芩素，廣譜抗菌，對溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等有抑制作用，還具有抗炎、抗變態(tài)反應、保肝、解痙等作用。大青葉中所含的靛藍、菘藍苷、靛玉紅等，具有廣譜抗菌、抗病毒功效，其煎劑對金黃色葡萄球菌、甲型鏈球菌、流感病毒等均有抑制的作用，還有抗內毒素作用。生地黃中的主要成分為β-谷甾醇、梓醇、地黃素、維生素A類物質等，具有抗炎、降血糖作用，并對腎上腺皮質功能及皮質醇的代謝有一定影響。白茅根含有三萜化合物蘆竹素、白茅素等，并含有5-羥色胺、甘露醇、檸檬酸、蘋果酸、鉀、可溶性鈣等，具有促凝血、利尿作用，并對結核桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等有抑制作用。車前草含有車前草苷、桃葉珊瑚苷、去鼠李糖、洋丁香酚苷等，具有利尿、祛痰、抗炎等作用，對病原微生物也有一定作用。六一散為滑石、炙甘草組方，滑石主要含有含水硅酸鎂，內服時可保護胃腸黏膜。甘草含有甘草甜素、甘草次酸和黃酮類化合物、香豆精類化合物、生物堿等，具有腎上腺皮質激素樣作用、抗炎、抗變態(tài)反應等作用，還具有免疫調節(jié)、解毒、抗氧化的功效。

2?清熱除濕湯的化裁演變

清熱除濕湯是由清代醫(yī)家汪昂《醫(yī)方集解》引《太平惠民和劑局方》所記載的龍膽瀉肝湯化裁而成，并經歷了一系列演變。其原方龍膽瀉肝湯也適用于以濕熱所致為主的多種皮膚疾病。如董亦秋等[5]在銀屑病濕熱證的治療一文中提出，治療的藥物以歸肝經為主，強調重點從肝經論治，常應用龍膽瀉肝湯治療，并且還廣泛用于帶狀皰疹、急性濕疹、接觸性皮炎、丹毒等疾病。方多多等[6]在《濕熱證痤瘡的中醫(yī)治療進展》一文中提到，濕熱證痤瘡治以清熱祛濕為主，對于脾胃濕熱型痤瘡常合并應用龍膽瀉肝湯，可取得良好的治療效果。

在《趙炳南臨床經驗集》中將龍膽瀉肝湯演變?yōu)榧訙p龍膽瀉肝湯。原方去掉了養(yǎng)血活血之當歸、疏肝理氣之柴胡，配合以牡丹皮清熱涼血、連翹清熱散結，在功效上加強了清熱涼血的作用。龍膽瀉肝湯原方去木通，將車前子替換為車前草，增加了生石膏、白茅根、大青葉;二變而為清熱除濕湯，也著重加強了涼血清熱之力;三變而為石藍草合劑，增加板藍根、赤芍、馬齒莧，解毒清熱力量明顯增強[7]。三方的變化反映了患者體質變化以及疾病的演變與方藥變化的相關性：體內蘊熱是由輕到重的演變過程，病位則從氣分波及到血分，邪氣由熱成毒，由散轉聚。

3?清熱除濕湯的臨床應用

清熱除濕湯是北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科臨床常用的院內制劑，具有清熱除濕，涼血解毒之功效，原方記載常用于濕熱所致之疾病，如急性濕疹皮炎等疾病、帶狀皰疹、丹毒、皰疹樣皮炎、玫瑰糠疹、藥疹等[8]。文獻報道，其治療急性濕疹、皮炎440例，治愈率達90.1%;治療帶狀皰疹102例，從止皰、結痂、止痛天數等指標進行評價，與潑尼松藥物觀察組比較，差異無統(tǒng)計學意義;治療辨證為濕熱型的激素依賴性皮炎，觀察組有效率為86.57%，優(yōu)于對照組（口服鹽酸西替利嗪），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

根據中醫(yī)學“異病同治”的原則，即雖疾病不同，但在病變發(fā)展過程中，出現了相同的病機，就可以采用同一治療方法，清熱除濕湯還常應用于臨床辨證為濕熱壅盛，熱重于濕者[9]，如痤瘡、毛囊炎、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、銀屑病、急性光敏（毒）性皮炎、多形紅斑、紅皮病等，辨證要點根據起病情況、皮損顏色、伴隨癥狀的不同，在治療上常配伍不同的藥物，以控制病情的進一步發(fā)展。

3.1?起病迅速病程短

在臨床診治疾病過程中，我們根據患者起病的情況初步判斷疾病的急慢性過程。如某種疾病起病急、病程短、發(fā)展快，則確定為疾病的急性期，此時病情不穩(wěn)定，常迅速發(fā)展，若不能及時明確原因，給予正確的治療方案，易發(fā)生變證、壞證，如累及心腦腎等重要臟器，可危及生命。如起病緩慢、病勢纏綿、反復發(fā)作、遷延不愈，則考慮為疾病的慢性期，此時疾病處于相對穩(wěn)定階段，但時常波動，多種原因可誘發(fā)疾病加重，往往難以速愈。臨證時，對于病情的正確判斷、病勢進展的把控，有利于選擇適宜的治療方案。根據這一原則，清熱除濕湯主要適用于疾病的急性進展期，臨床表現為新發(fā)皮疹不斷出現，原有皮疹進行性加重，伴隨癥狀更為明顯者，清熱除濕湯可充分發(fā)揮其強大的清熱利濕力量，減輕不適癥狀，遏制急進的病勢，從而使病情迅速得到有效的控制。

3.2?皮損辨色主進退

皮膚病雖表現于外，實與臟腑病變息息相關，其辨治之法，常涉及八綱、氣血津液、臟腑辨證等，而皮損的辨證作為皮膚疾病辨證的基礎，更具特色[10]。如從形色辨，可通過不同的疹形、顏色的變化、分布的位置、數量的多寡展示出疾病的特點[11]。

《黃帝內經》記載“能合色脈，可以萬全”，說明當時的色診，是與脈診并列的診法內容，包含了面色診、目色診、形態(tài)診、體質診、毛發(fā)診、尺膚診等諸多方面的內容，也就是廣義之色診[12]。從皮膚疾病而論，皮損顏色的改變更為直觀地表現疾病的發(fā)展變化。以顏色論，皮損色紅者與熱相關，并有紫紅、深紅、淡紅、暗紅之不同;皮損色白或皮損顏色淺淡者，多屬氣血不調、氣血虧虛或有寒象;色黑為疾病日久或內有寒象之征;色黃有淡黃、褐黃、青黃之異，與肝脾失調或脾虛失養(yǎng)有關。清熱除濕湯所主治之疾病，原發(fā)皮損多處于急性期，顏色多以色紅為主，根據疾病的不同，常描述為潮紅、焮紅、紅腫、淡紅、暗紅等，可以從一定程度上反映病情的急緩，作為治療方案調整的依據。無論是局限于某處或泛發(fā)全身的皮膚病，在應用清熱除濕湯治療時，常以皮損顏色的差異，選擇適宜的藥物配伍。如皮損潮紅、焮紅或紅腫，熱勢明顯，舌質紅苔黃或白，如兼有濕象，則舌苔厚膩，脈弦滑或滑數者，配伍時可用金銀花15 g、蒲公英30 g、紫花地丁10 g、連翹10 g、黃柏10 g、苦參6 g等清熱利濕功效的藥物以控制病情進一步發(fā)展;如皮損顏色為淡紅或有逐漸轉淡轉暗之趨勢，紅腫、滲出減輕，則熱象已漸消退，說明病情趨于平緩，急性進展之病勢得到有效控制，進入了靜止消退階段，舌脈表現為濕熱之象減輕，在應用清熱除濕湯原方時，可酌減清熱利濕之藥物，如大青葉、生地黃、車前草、黃芩，加用茯苓15 g、生白術10 g、冬瓜皮15 g、生薏苡仁30 g、陳皮10 g等藥物，注意顧護脾胃，以圖后續(xù)。

3.3?辨治滲液助濕除

在皮膚疾病呈進展趨勢或失治誤治或各種外因（如過度燙洗、反復搔抓）導致未能控制病情時，常會出現原有皮損面積增大，繼而滲出的情況，如不能及時對癥治療，往往會在皮膚屏障受損的情況下繼發(fā)細菌、真菌感染，嚴重者出現敗血癥等危及生命的情況。積極給予有效的治療措施，促進炎性反應吸收，瘡面愈合，恢復皮膚屏障功能，是至關重要的。

皮膚疾病多反復發(fā)作，在判斷病情處于進展或相對穩(wěn)定時，除以原發(fā)皮疹的顏色、病情進展的情況作為依據，還可根據皮損滲液的多少、質地的變化來判斷濕邪的輕重以及合并感染的情況。如皮損潮紅、滲液不多、質地澄清，說明病情漸進，但濕邪較輕，未達極致，可伴癢痛不適癥狀，舌脈多表現為實證、熱證，舌苔多白膩或黃，在應用清熱除濕湯治療時，可加強利濕藥物，如冬瓜皮15 g、澤瀉10 g、地膚子15 g、萆薢10 g、茯苓皮15 g等;如皮損紅腫明顯、滲液較多、質地稠厚或膿水淋漓，浸淫各處，說明病情發(fā)展迅速，濕聚成毒，兼有感染，可伴明顯的癢痛不適癥狀，舌脈以實熱證為主，舌苔多黃厚膩，在應用清熱除濕湯治療時，除加強利濕藥物外，還應著重加用解毒的中藥，如冬瓜皮15 g、澤瀉10 g、金銀花30 g、敗醬草15 g、紫花地丁10 g、連翹10 g等，以控制病情進展，避免濕聚成毒，毒邪內陷而致壞證。

3.4?伴隨癢痛需兼顧

癢痛是皮膚疾病最常伴有的自覺癥狀。各醫(yī)家多有論述，如趙炳南、張志禮編著的《簡明中醫(yī)皮膚病學》中，把癢歸納為“風癢、熱癢、濕癢、血虛癢、蟲癢”的不同，疼痛與氣血不暢、脈絡不通有關，而有虛實之異。在《徐宜厚皮膚病臨床經驗輯要》和《皮膚病中醫(yī)診療學》中，將癢的辨證具體為十癢，即“風癢、熱癢、毒癢、濕癢、蟲癢、食癢、酒癢、瘀癢、燥癢、虛癢”，更為詳盡地論述了中醫(yī)臨證中的各種瘙癢情況[13-14]。一般而言，風癢者，以發(fā)于頭面、耳、鼻等處為主，因風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，善動而不居的特點，?？煞喊l(fā)全身[15];濕癢者，好發(fā)部位為身體下部，如下肢、女陰、陰囊及足趾間。因濕為陰邪，有重濁、黏滯、纏綿反復的特點，所患之病多反復發(fā)作，難以速愈。蟲癢者，多發(fā)于指趾間、外陰、肛門、乳房及腹股溝等皮膚皺褶部位，嚴重者瘙癢劇烈，可傳遍全身。因蟲毒日伏夜動之特性，故蟲癢多發(fā)生在夜間，并具有較強的傳染性。如明代陳實功《外科正宗》所記載：“濕火混化為蟲，形隨濕化，動隨火化，此無情而之有情也。既化之后，潛隱皮膚，展轉攻行，發(fā)癢鉆刺，化化生生，傳遍肢體，近則變?yōu)榻臧_，久則變成頑風，多致皮膚枯槁，浸淫血脈，搔癢無度，得湯方解”。熱癢者，癢無定處，頭面、肢體均可發(fā)生，遇熱邪則更甚。熱盛則化火成毒，還可腐肉成膿，變生他證。燥癢者，秋冬季節(jié)常發(fā)，年老者因過度洗燙，又失于調護，皮膚干燥失于濡潤，呈陣發(fā)性瘙癢。燥邪為患，表現為干燥而易傷津液，與之相符。毒癢者，其毒邪可外發(fā)肌膚，內攻臟腑。毒邪致病，發(fā)病急驟，傳變迅速，常生變證，病情危重，癢亦明顯。食癢者，與食入魚、蝦、蟹之類動風之物和牛、羊等動物有關，因各人之稟賦不同，而發(fā)為食癢。瘀癢者，因氣血瘀滯不通，輕為瘙癢，重者不通則痛。酒癢者，與食癢有類似之處，為飲酒后助濕生熱，遍身瘙癢。虛癢者，又有氣虛、血虛、陰虛、陽虛的不同，皮膚多干枯無光澤，失于榮養(yǎng)，定時而發(fā)，兼有各類虛證的特點。再論疼痛者，《金匱要略》中對疼痛的描述和治療方法非常豐富，從病因來講，有內傷、外感之分;對于疼痛病機的論述，提及“不通”與“不榮”之異;對于疼痛性質的表述，有寒、熱、虛、實之別;在治療的方法上，有溫、清、補、通之法。瘀滯宜通，枯槁宜榮，實證者拒按宜瀉實為主，虛證者喜溫喜按重在補虛調中，寒痛者遇寒加重宜溫熱疏通之法，熱痛者得溫加劇宜著重清熱瀉火。

應用清熱除濕湯所治療之癢痛，適于實邪所致者，多見舌質紅苔白或黃或膩，脈弦或滑，其原方對于濕癢、毒癢、熱癢、酒癢、食癢和熱痛、實痛均有緩解作用，但對于病情較重，癢痛劇烈或患者自身閾值偏低者，常加用具有止癢功效的藥物，如白鮮皮15 g、白蒺藜9 g、苦參6 g、地膚子15 g、全蝎2～3 g、烏梢蛇6 g等;止痛藥物常選用延胡索15 g、川芎10 g、莪術10 g、三棱10 g、白芍15 g等。辨證為虛證者，多見舌質偏淡，苔白或有齒痕，脈沉細，不宜使用清熱除濕湯加減治療。在臨床診治的過程中，需細辨伴隨癢痛兼證的特點，對癥施治，可解決患者的病痛。

不同疾病在其發(fā)展過程中可以出現相同的證，即可采取“異病同治”的原則。中醫(yī)治病注重在疾病基礎上的“證”的區(qū)別，所以“證同治亦同，證異治亦異”。清熱除濕湯治療濕熱內蘊，熱勝于濕所致的急性濕熱性皮膚病有較好的臨床療效。如臨床常用于治療急性濕疹、過敏性皮炎、帶狀皰疹、痤瘡、激素依賴性皮炎、脂溢性皮炎、銀屑病、多形紅斑、癬菌疹等，均為濕熱內蘊，復感毒邪所致[16-18]，故治以清利濕熱、涼血解毒之法。臨床上我們應用清熱除濕湯的適應證為：1）起病急驟，病程短，臨床可見紅斑、丘疹、水皰、糜爛及滲出等表現。2）伴有肝膽濕熱的癥狀，如頭暈目眩，口苦咽干，心煩易怒，胸脅脹痛，便干尿黃等。3）舌邊尖紅，苔白或黃或膩，脈弦滑或滑數。4）中醫(yī)辨證為濕熱蘊結者。

清熱除濕湯是根據中醫(yī)學“異病同治”原則制定的典型代表方劑，可廣泛應用于急性濕熱性皮膚病治療。組方藥物有清熱除濕、涼血解毒之作用，藥專力宏，在臨床使用得當常起效迅速，但應注意辨證準確及對脾胃的保護。為方便臨床記憶，本課題組編寫了簡便方歌：清熱除濕濕熱方，青龍膏芩茅地黃，六一車前助濕祛，急性紅癢功效良。

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（2019-01-11收稿?責任編輯：芮莉莉）