基于陽氣的重要性從五臟陽氣論治抑郁癥——國家名老中醫(yī)唐啟盛教授神志病學術思想系列之一

蘇曉鵬 孫文軍 張潞潞 歐政杭 杜蕓 唐啟盛 曲淼

摘要?抑郁癥發(fā)病率高、危害性大，本文通過闡述陽氣對人體的重要性，并介紹了陽氣的生理作用、病理特點，將抑郁的核心癥狀與五臟陽虛相對應，治療時見癥辨臟補陽，輔以化痰、活血、祛濕之藥，并舉經典驗案兩則，從而總結國家名老中醫(yī)唐啟盛教授的學術思想，以餮同道。

關鍵詞?陽氣;抑郁癥;五臟陽氣;分臟論治;唐啟盛;病案;治療經驗;中醫(yī)藥療法

Treatment of Depression from Yang Qi in the Five Zang Organs Based on the Importance of Yang Qi-One of Series of Academic Thoughts of Tang Qisheng′s Theory about Psychiatric Diseases

Su Xiaopeng1，2， Sun Wenjun2， Zhang Lulu1， Ou Zhenghang1，2， Du Yun1，2， Tang Qisheng2， Qu Miao3

（1 Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2 Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 3 Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China）

Abstract?The incidence of depression is high and the harm is great.This paper explained the importance of yang qi to the human body， and introduced the physiological effect and pathological features of yang qi.The core symptoms of depression correspond to yang qi in the five zang organs and yang deficiency.During the treatment， he saw the disease and identified the yang qi， and supplemented with medicines for resolving phlegm， promoting blood circulation and removing dampness.This paper analyzed 2 classical cases to summarize the academic thoughts of Professor Tang Qisheng， a national famous Chinese medicine practitioner to discuss with fellow scholars.

Key Words?Yang qi; Depression; Yang qi in the five zang organs; treatment of the viscera; Tang Qisheng; Medical case; Treatment experience; Chinese medicine therapy

中圖分類號：R277.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.045

抑郁癥（Depression）是一種常見的心境障礙，主要臨床特征是顯著的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩[1]。其高發(fā)病率和高自殺率對個人和社會的危害性較大，已成為大眾和醫(yī)學界廣為關注、亟待解決的問題[2-4]。中醫(yī)學辨證論治對于抑郁癥的診治雖然取得了良好的臨床療效，但是目前各醫(yī)家對其病機認識以及論治觀點不一，大多沿襲古論，從肝郁論治[5-7]，而唐啟盛教授經過多年臨床實踐，對該病病機進行了研究和探討，認為“陽氣”在抑郁癥中扮演重要角色，從五臟陽氣出發(fā)，將抑郁癥的核心癥狀與各臟陽氣失調相對應，臨床治療時見癥辨臟用藥，獲得了較為明顯的臨床療效。故本文將從中醫(yī)“陽氣”理論出發(fā)，解析如何從五臟陽氣論治抑郁癥，從而總結唐啟盛教授的學術思想。

1?陽氣在精神活動中的作用

1.1?陽氣主溫煦推動?《黃帝內經》中記載：“人生有形，不離陰陽，動者為陽，靜者為陰”，其中陽主動，具有溫煦、推動、興奮等生理作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。清代醫(yī)家鄭欽安亦云：“真氣在一日，人即活一日……氣即陽氣，火也。又曰人非此火不生，”“有形之軀，皆是一團死機，全賴一點真陽運用其中，而死機轉為生機”。均著重提出陽氣為人之根本，高度概括了生命活動的動力之源是陽氣的溫煦與推動作用。陽氣充足，才能確保臟腑經脈氣血暢通、功能協(xié)調，彰顯生命活力，即廣義之神[8]，才能使人體的意識、思維、情感活動正常，即狹義之神，正如張景岳在《景岳全書·中興論》曰“陽主神也”。

1.2?陽氣主導氣機?氣的運動形式為升降出入，即氣機。陽氣作為生命活動的動力，確保了各臟腑生理活動正常，包括脾的升清、肺的宣發(fā)與肅降、肝的升發(fā)等等，因此陽氣主導氣的升降出入?！熬?、神、魂、魄”之間是隨著氣的升降與出入而有序化生的，正如黃元御《四圣心源》中記載：“精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結其陰魄。《素問》：隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄。蓋陽氣方升，未能化神，先化其魂，陽氣全升，則魂變而為神?；暾撸裰鯕?，故隨神而往來。陰氣方降，未能生精，先生其魄，陰氣全降，則魄變而為精。魄者，精之始基，故并精而出入也”。而五臟神在情志活動中發(fā)揮重要的作用[9]，因此陽氣通過氣機亦可調控人體的意識、思維、情感活動。

2?陽氣的病理表現(xiàn)

2.1?陽氣失溫煦推動?陽主溫煦、推動、興奮，若陽氣虧虛，則會出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、易疲乏等抑郁癥的表現(xiàn)，例如清代鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中論述了素體陽衰者精神不振，神疲氣短，偶有煩躁，類似于現(xiàn)代抑郁癥表現(xiàn)，并給出治法方藥，如白通湯?！渡鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d了人體陽氣一日之內的變化，即平旦生、日中隆、日西虛。而抑郁癥患者的情緒低落癥狀呈暮重晨輕的表現(xiàn)，且常于中年及秋冬季起病[10-11]，正是由于人之陽氣與自然陽氣同步消長，白天、春夏兩季陽虛患者得到天之陽補充，故其生理功能相對正常，夜間、秋冬兩季人之陽與天之陽皆虛，故其溫煦、推動功能下降，機體處于衰弱狀態(tài)，患者往往表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、精力減退，表情呆滯等。

2.2?氣機失調?陽氣正常，則能確保氣機升發(fā)正常，陽氣虧虛，則氣升降失常，“魂、神、魄”之間轉化異常，如魂升發(fā)無力，無助神之用，可出現(xiàn)郁郁寡歡、悲傷欲哭等抑郁癥的表現(xiàn)。氣機失調除關乎五臟神的化生及功能外，還可影響五臟六腑功能活動，如作為人體氣機升降樞紐的脾胃異常時，亦可出現(xiàn)情緒低弱、食欲減退等抑郁癥的表現(xiàn)，正如《四圣心源》中載：“若輪樞莫運，升降失職，喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”。

3?以五臟各臟陽氣失調對應抑郁癥的核心癥狀

抑郁癥最突出的癥狀是核心癥狀，其也是抑郁癥的特征性癥狀，抑郁癥的診斷和輕重程度的判斷也取決于核心癥狀。抑郁癥的核心癥狀有：抑郁心境、精神運動遲滯、精力減退或喪失、興趣喪失、自我評價低、睡眠障礙、自殺想法和行為、食欲下降和性欲減退[12]。臨床上我們將以上癥狀與五臟陽氣失調相對應，接下來分別論述。

3.1?肝陽虧虛?肝體陰而用陽，用陽指肝主疏泄，暢達全身氣血。若肝陽虧虛，則肝失疏泄，導致氣血失調，患者主要表現(xiàn)為情緒低落，正如《丹溪心法》中記載：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。再者，魂藏于肝，魂為人的天生陽氣，《神農本草經疏》中記載：“扶蘇條達，木之象也;升發(fā)開展，魂之用也”，故肝陽虧虛，魂失升發(fā)，亦可出現(xiàn)情緒低落、憂慮寡歡等抑郁癥的表現(xiàn)。故臨床辨證施治時應考慮到肝陽不足之證，不能一味拘泥于“肝陽常有余”的古論。

3.2?心陽虧虛?《靈樞·本神》曰：“心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，是對人的記憶、思維等過程的經典論述。因此心主神志的功能正常，則精神充沛，意識清晰，思維靈敏，對外界信息的處理敏捷和準確，反之可出現(xiàn)諸如思維遲緩、記憶力減退等精神活動異常的表現(xiàn)?！毒霸廊珪るs證謨·不寐》中記載：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。故心陽虧虛，心神不安還可出現(xiàn)失眠、多夢等睡眠障礙。

3.3?脾陽虧虛?脾的主要功能是運化水谷精微和升清精華物質。脾陽不足，脾的運化與升清異常，導致氣血虧虛，內聚痰濕。氣血虧虛，則精力減退，容易疲乏;痰濕反困脾，神疲乏力則更甚。脾主運化，胃主受納，脾陽虧虛，導致脾胃功能異常，則會出現(xiàn)食欲減退。如《諸病源候論》中記載：“胃為腑，主盛水谷;脾為臟，主消水谷。若脾胃溫和，則能消化。今虛勞，血氣衰少，脾胃冷弱，故不消谷也”。

3.4?肺陽虧虛?《黃帝內經》記載：“肺志為悲”。《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行”。若肺陽足，肺臟功能正常，反之肺氣不足或肺氣宣降失調、閉塞不通時，機體應對外界強刺激的能力減退，容易產生悲憂的情緒變化，更甚則出現(xiàn)自我評價低、悲觀絕望、意志消沉等癥狀。再則，魄舍于肺，若過度悲傷憂愁則會傷及肺魄。如《內經·太素》中記載：“憂則氣亂傷魄，魄傷則肺傷也”。

3.5?腎陽虧虛?腎陽為人一身陽氣之根本，立命之主，故腎陽為人體主要動力之源，若腎陽虧虛，患者往往表現(xiàn)出興趣、樂趣下降，自覺生活沒有意義，甚則自殺。《素問》：“腎者，作強之官”，“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。說明腎主貯存、封藏精氣，促進生長發(fā)育和生殖，開竅于前后二陰，男子腎精足是陽道振奮的物質基礎。腎陽足，則臟腑功能旺盛，腎精來源正常，反之會出現(xiàn)勃起功能障礙、性欲下降等表現(xiàn)。

4?依據核心癥狀分臟論治

臨床在治療抑郁癥時，依據上述抑郁癥核心癥狀對應五臟陽氣，唐啟盛教授在補陽的前提下，采用辨證分臟用藥法。情緒低落時，用生黃芪、桂枝、北柴胡溫補肝陽，張錫純云“肝屬木……其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，用其補肝原可達到同氣相求之妙用”。故用黃芪補肝陽同時，還可以緩解其疏泄障礙，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪的抗抑郁機制主要與下丘腦-垂體-腎上腺軸、免疫功能、細胞因子及神經細胞等的調節(jié)有關[13]。有學者[14]認為對于肝陽虧虛抑郁癥患者可選用桂枝湯、當歸四逆湯、吳茱萸湯、暖肝煎等溫肝陽之劑，且療效確切。思維遲緩、記憶力下降、失眠時，用桂枝、人參、遠志、石菖蒲等溫補心陽，安神益智，《神農本草經》中記載遠志：“……補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)遠志具有抗抑郁作用[15]。食欲減退及精神減退時，用干姜、肉桂、補骨脂、肉豆蔻、益智仁溫補脾陽。悲觀絕望、意志消沉時，干姜、細辛、麻黃溫補肺陽，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)細辛水煎液及其揮發(fā)物質具有抗抑郁作用[16];興趣喪失、甚至自殺、性欲下降時，巴戟天、寸蕓、淫羊藿、川續(xù)斷等溫腎陽?！队耖彼幗狻酚涊d巴戟天：“溫補精血，滋益宗筋”，其性味甘辛微溫，補腎陽而不傷陰，同時其所含成分具有抗抑郁的作用[17]，臨床多位醫(yī)家[18]從溫腎角度治療抑郁癥效果顯著。

除此之外，各臟陽氣功能失調日久，則易產生痰濕、血瘀等有形之邪，及兼有氣血虧虛之證等，故在上述用藥基礎上，若痰濕阻滯，則需加用姜半夏、云苓、遠志、麩炒蒼術、薏苡仁等燥濕化痰藥;若瘀血阻滯，則加用郁金、延胡索、紅花等活血祛瘀，甚者加用三棱、莪術、沒藥等強效破血通脈藥;若氣血虧虛者，加用酸棗仁、黨參、白術、知母等補益氣血藥。

5?病案舉隅

5.1?驗案一?某，女，32歲，已婚，銷售人員。初診2019年3月3日，主訴：情緒低落3個月余，近1周加重?，F(xiàn)病史：3個月前因工作壓力大，多次未完成工作量遭上級領導批評，出現(xiàn)自卑，感覺自己能力低，無法勝任工作，間斷出現(xiàn)情緒低落，未予重視。近一周，因工作壓力大，加之與丈夫吵架，患者自覺自己不如別人，什么事也干不好，整日情緒低落，偶有自殺想法、從未實施，自覺心里憋屈，時常想哭，興趣減退，主動性差（不想與人交流），入睡可，淺睡眠，做夢，無早醒，白天精神欠佳，疲乏無力，注意力及記憶力下降。伴有胸悶、口干、偶有心悸。月經紊亂（月經期間伴有痛經，色暗量少，有少量血塊），性欲下降，食欲差，小便可，大便不成形，面色無華，舌質暗淡，舌苔白滑，舌下絡脈曲張，左寸脈弱，左右尺脈沉取無力。首先結合諸癥及舌脈，辨證為陽氣虧虛兼有痰、瘀。此患者先因工作原因出現(xiàn)自卑等悲觀絕望、意志消沉想法，后與家人吵架后，自卑觀念更加明顯，隸屬于肺陽不足，故此患者是以肺陽不足為主，諸臟陽氣虧虛為輔。處方：黨參20 g、生黃芪30 g、細辛3 g、干姜10 g、蜜麻黃3 g、桂枝10 g、生白術15 g、云茯苓30 g、巴戟天30 g、刺五加30 g、鹽知母10 g、鹽黃柏10 g、遠志15 g、全當歸15 g、制沒藥10 g、北柴胡15 g、生白芍30 g、石菖蒲15 g、姜半夏20 g、木香10 g、川芎15 g、生桃仁15 g。14劑，每日1劑，水煎服。2019年3月17日，患者自卑、悲觀想法減輕，偶有情緒低落，疲乏感減輕，服藥期間睡眠較前改善。舌質淡，舌苔白滑，左寸脈較前有力。將上方黃芪改為45 g、細辛5 g、桂枝15 g、巴戟天60 g。14劑，每日1劑，水煎服。2019年3月31日，患者自訴較前好轉，原來悲觀等想法偶爾會出先現(xiàn)，想上班，繼續(xù)上方。后將上方制作為丸藥，電話隨訪，至今狀態(tài)良好。

按語：本患者抑郁發(fā)病較短，結合望、問、聞、切四診辨證主要為陽氣虧虛，從其先出現(xiàn)自卑等悲觀消沉等癥狀，辨證歸于肺陽為主，情緒低落歸于肝陽，疲乏無力、食欲差歸于脾陽，興趣、性欲下降等歸于腎陽，記憶力、失眠等歸于心陽。結合前文提到的辨證分臟論治用藥，各藥分補五臟陽氣，使人體內陽氣充足，則溫煦推動、氣機升降正常?；颊咴陉枤馓摰牟C下，繼發(fā)痰濕、瘀血，故加用木香、姜半夏、川芎、桃仁、當歸等藥起到化痰祛瘀之效。

5.2?驗案二?某，女，56歲，已婚，退休人員。初診2019年4月7日，主訴：間斷失眠10年，近1年加重，伴有情緒低落?；颊?0年前1次加班后出現(xiàn)入睡困難（入睡需0.5～1 h），偶有做夢，無噩夢，淺睡眠，無早醒。一晚可睡5～6 h。白天精神可，情緒正常。就診于當?shù)啬翅t(yī)院中醫(yī)科，予“安神補腦液、益氣養(yǎng)血口服液”治療后，癥狀有所改善。后間斷失眠，持續(xù)時間短，未予治療。近一年前，家中出現(xiàn)債務糾紛，患者再次出現(xiàn)入睡困難（入睡需1～2 h），做噩夢，每晚覺醒2～3次，隔0.5 h后再次入睡，淺睡眠，無早醒，每晚可睡3～4 h，白天精神差，易疲勞，注意力及記憶力減退較明顯。整日情緒低落，偶有自殺念頭，尚未實施成功（試圖割腕），興趣減退，頭暈、頭痛，胸部刺痛，平素怕冷，口干不欲飲，納差，尿頻，大便每天1次，便溏。舌質淡暗，舌苔白膩，舌下絡脈微曲張。左寸沉、尺脈沉取無力，右關脈弦細。首先結合諸癥及舌脈，辨證為陽氣虧虛兼有氣血虧虛、痰濕、瘀血阻滯。此患者因家中債務糾紛出現(xiàn)失眠，記憶力及注意力明顯下降隸屬于心陽不足，故此患者是以心陽不足為主，其余臟器陽氣虧虛為輔。處方：巴戟天30 g、刺五加30 g、桂枝10 g、黨參30 g、蓯蓉30 g、遠志15 g、石菖蒲15 g、薤白15 g、酸棗仁30 g、夜交藤45 g、云茯苓20 g、生芪30 g、川芎20 g、生桃仁20 g、全當歸15 g、北柴胡10 g、酒黃芩15 g、生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）、生白術15 g、麩炒蒼術20 g、川牛膝15 g、木香15 g、烏梅15 g、炙甘草10 g，14劑，每日1劑，水煎服。2019年4月21日，患者入睡困難減輕，由原來（1～2 h縮短至50 min內），疲乏感減輕，記憶力改善不明顯，情緒低落程度較前減輕，胸部刺痛感減輕，仍納差，大便質稀，舌質暗，舌苔白膩，左寸脈浮取有力，尺脈較前有力，右關脈仍弦細。將上方巴戟天改為60 g、桂枝15 g、遠志20 g，白術改為炒白術20 g，黃芩改為10 g，加焦三仙15 g，14劑，每日1劑，水煎服。2019年5月12日，患者偶有入睡困難，夢少，自覺較前“睡的踏實”，偶有胸部刺痛，情緒較前穩(wěn)定，怕冷減輕，記憶力及注意力有所改善，納可，繼服上方。外加用復方蓯蓉益智膠囊。

按語：本患者以失眠為主，后出現(xiàn)情緒低落，結合望、問、聞、切四診辨證主要為陽氣虧虛，從其先出現(xiàn)失眠、記憶力及注意力等癥狀，辨證歸于心陽為主，情緒低落歸于肝陽虧，疲乏無力歸于脾陽虧，興趣減退等歸于腎陽虧。依舊結合前文提到的辨證分臟論治用藥，各藥分補五臟陽氣，使人體內陽氣發(fā)揮正常作用，除此之外加用化痰、活血之品，達到祛邪扶正的目的。因患者記憶力減退明顯，故加用復方蓯蓉益智膠囊提高記憶力。

6?小結

抑郁癥作為一種情感障礙類疾病，給個人、家庭、社會帶來較大負擔。傳統(tǒng)中醫(yī)對其的療效是肯定的，但目前對其病機認識尚未統(tǒng)一，而全國名老中醫(yī)唐啟盛教授從“陽氣”的角度出發(fā)，認為“陽氣”在抑郁癥中扮演重要角色，尤其是在中度及重度抑郁癥患者中尤為重要，并從五臟陽氣論治抑郁，臨床收效較好。而對于無法達到抑郁癥臨床診斷標準的閾下抑郁人群[19]，臨床也可辨證從陽施治。希冀本文可啟發(fā)臨床醫(yī)師的診療思路，為中醫(yī)藥治療抑郁癥及調理閾下抑郁狀態(tài)提供參考。

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（2019-06-03收稿?責任編輯：王明）