中藥干預(yù)中風(fēng)臨床證據(jù)年度分析

龐博 楊豐文 歐益 徐廣男 代景妍 陳瑞丹 貝貝 趙敏 張俊華

摘要?目的：通過(guò)系統(tǒng)檢索中英文醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析年度證據(jù)產(chǎn)出情況。方法：CNKI、SinoMed、維普、萬(wàn)方、Cochrane library、PubMed、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2018年1月1日至2018年12月31日。收集中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)全年發(fā)文概況、期刊分布、省份和單位分布、疾病類(lèi)型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)以及干預(yù)療程等內(nèi)容進(jìn)行描述性分析。結(jié)果：2018年發(fā)表的中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)的RCT共有1 084篇研究中，近90%研究重點(diǎn)是缺血性中風(fēng);近70%的研究采用的干預(yù)措施是中藥方劑，劑型主要是湯劑;共涉及69個(gè)口服中成藥和18個(gè)中藥注射劑。干預(yù)療程以2和4周為主，占64.91%，療程≤6個(gè)月的研究占98.32%。神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、生活能力以及生命質(zhì)量評(píng)價(jià)為研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。結(jié)論：中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)研究年度發(fā)文較多，但干預(yù)措施較為分散，干預(yù)療程顯著不足，研究設(shè)計(jì)存在較多問(wèn)題。建議整合區(qū)域研究力量，圍繞重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行協(xié)同攻關(guān)，提高研究質(zhì)量，減少研究浪費(fèi)。

關(guān)鍵詞?中藥;中風(fēng);臨床證據(jù);隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);發(fā)表;年度分析;循證醫(yī)學(xué);系統(tǒng)綜述

Annual Clinical Evidence Analysis on Chinese Herbal Medicine Intervention for Stroke

Pang Bo1， Yang Fengwen1， Ou Yi1， Xu Guangnan1， Dai Jingyan2， Chen Ruidan2， Wu Beibei2， Zhao Min2， Zhang Junhua1

（1 Evidence-based Medicine Centre， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China; 2 Henan University of Chinese Medicine， Henan 450000， China）

Abstract?Objective：To analyze the annual status of clinical evidence on Chinese herbal medicine for stroke by systematically retrieving randomized controlled trials（RCTs）published on academic journals of Chinese and English.Methods：RCTs of Chinese herbal medicine for the treatment of stroke， published between 1st January 2018 and 31st December 2018， were included after searching database like CNKI， SinoMed， VIP， Wanfang， Cochrane library， PubMed， Embase and Web of Science.Descriptive analysis was conducted with regard to the publications， journals， provinces， institutions， disease patterns， interventions， outcomes index， courses of treatment， et al.Results：A total of 1084 RCTs were published throughout 2018 on Chinese herbal medicine for stroke， among which almost 90% focused on ischemic stroke.Chinese medicine formulae was used for interventions by nearly 70% of the publications， with decoctions as the major form; besides， 69 oral patent forms and 18 injections of Chinese herbal medicine were applied.Treatment courses of 2 and 4 weeks were selected respectively by most of the trials， with a proportion of 64.91%， and courses of 98.32% among the whole publications were ≤6 months.With regard to the outcomes， the focused indexes included neurological function， motor function， viability as well as the quality of life.Conclusion：A number of RCTs were published in 2018 focused on the treatment of stroke via Chinese herbal medicine， but with dispersive interventions and inadequate treatment courses.Moreover， there showed many problems towards the research designs.It is necessary to build the regional researching forces and promote cooperation around key issues， in order to enhance the quality of research and reduce waste.

Key Words?Chinese herbal medicine; Stroke; Clinical evidence; Randomized controlled trial; Publication; Annual analysis; Evidence-based medicine; Systematic review

中圖分類(lèi)號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.008

中風(fēng)是目前全球第一大致殘?jiān)?、第二大死亡病因[1-2]，是造成全球壽命年損失（Years of Life Lost，YLLs）的第3位病因[3]。根據(jù)《2018中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》，2017年我國(guó)城市居民腦血管死亡率為126.48/10萬(wàn)，農(nóng)村居民為157.00/10萬(wàn)，這意味著每5位死亡者中至少有1人死于中風(fēng)[4]。近30年來(lái)，我國(guó)中風(fēng)的疾病負(fù)擔(dān)出現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，對(duì)家庭和社會(huì)均帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1，5]。中醫(yī)藥在治療中風(fēng)有豐富經(jīng)驗(yàn)，干預(yù)方法多樣，臨床應(yīng)用廣泛，一定程度上彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足[6-7]。

為推動(dòng)中醫(yī)藥治療中風(fēng)相關(guān)研究高質(zhì)量開(kāi)展和證據(jù)轉(zhuǎn)化，需要對(duì)年度研究狀況進(jìn)行橫斷面系統(tǒng)分析。今年，我們以2018年度為樣本，全面收集發(fā)表于中英文醫(yī)學(xué)期刊的中醫(yī)藥（包括中藥、中成藥、中藥注射劑）干預(yù)中風(fēng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomised Controlled trials，RCTs），并對(duì)相關(guān)要素進(jìn)行綜合分析，為相關(guān)研究的開(kāi)展提供基線(xiàn)數(shù)據(jù)。

1?資料與方法

1.1?文獻(xiàn)檢索?計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)醫(yī)藥學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)（萬(wàn)方WF）、Cochrane Central Register of Controlled Trials Library、PubMed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2018年1月1日至2018年12月31日。中文檢索式如下（以CNKI為例）：（SU=“中風(fēng)”O(jiān)R SU=“卒中”O(jiān)R SU=“中風(fēng)”O(jiān)R SU=“腦梗死”O(jiān)R SU=“腦出血”）AND（SU=“中醫(yī)藥”O(jiān)R SU=“中醫(yī)”O(jiān)R SU=“中西醫(yī)”O(jiān)R SU=“中成藥”O(jiān)R SU=“注射液”O(jiān)R SU=“湯”O(jiān)R SU=“方”）AND（FT=“隨機(jī)”）;英文數(shù)據(jù)庫(kù)以主題詞和自由詞相結(jié)合的形式檢索，檢索式如下（以PubMed為例）：#1 stroke[MeSH Terms]OR stroke[Text Work]OR ischemic stroke[Text Work]OR cerebral infarction[Text Work]OR hemorrhagic stroke[Text Work]OR apoplexy[Text Work]; #2 Traditional Chinese medicine[MeSH Terms]OR Traditional Chinese medicine[Text Work]OR Chinese medicine[Text Work]OR decoction[Text Work]OR injection[Text Work]OR zhongyi[Text Work]OR zhongyao[Text Work]; #3 randomized trials[MeSH Terms]OR randomized trials[Text Work]OR randomized[Text Work]; #4 #1 AND #2 AND #3。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?研究類(lèi)型?RCTs，研究中提及使用隨機(jī)的方法分配受試者。

1.2.2?疾病類(lèi)型?研究對(duì)象診斷為缺血性和/出血性中風(fēng)，疾病分期不限。

1.2.3?干預(yù)措施?中藥不同劑型，包括中藥湯劑、中成藥、以及綜合治療方案;對(duì)照組不限制;療程不限。

1.2.4?結(jié)局指標(biāo)?至少報(bào)告一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)集數(shù)據(jù)。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2）通過(guò)電子檢索與手工檢索均無(wú)法獲得全文者;3）數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.4?統(tǒng)計(jì)分析?采用EndNote X8軟件進(jìn)行文獻(xiàn)查重及核對(duì)，并錄入納入文獻(xiàn)基本信息。采用Microsoft Excel制訂表格，提取期刊信息、研究者省份及機(jī)構(gòu)分布、疾病類(lèi)型、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)等信息。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)發(fā)表基本信息

2.1.1?發(fā)表概況及期刊分布情況

2018年發(fā)表于中英文學(xué)術(shù)期刊的中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)臨床研究文獻(xiàn)共計(jì)1 084篇，其中中文文獻(xiàn)1 081篇，英文文獻(xiàn)3篇。共涉及101 801例中風(fēng)患者，包括男55 942例及女42 477例（37篇文獻(xiàn)未報(bào)告性比例），男女比例約為4.66∶3.53，納入患者平均年齡約為61.79歲。發(fā)表文章共涉及226個(gè)國(guó)內(nèi)外期刊雜志。表1列出了文獻(xiàn)發(fā)表量前10位的期刊排序，期刊類(lèi)型以中醫(yī)藥類(lèi)綜合性期刊為主。

2.1.2?發(fā)表文獻(xiàn)的省份及單位分布情況

2018年中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)的臨床研究文獻(xiàn)地域來(lái)源分布廣泛，共涉及22個(gè)省、4個(gè)直轄市及4個(gè)自治區(qū)，省份分布如圖1。其中，河南省、廣東省及山東省發(fā)文量居全國(guó)之首，分別占中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)年發(fā)文量的20.88%、8.86%及6.46%。

從單位分布來(lái)看，中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)的研究機(jī)構(gòu)共涉及857所，其中總以三級(jí)與二級(jí)醫(yī)院為主，占所有研究單位的86%（三級(jí)醫(yī)院383所，二級(jí)醫(yī)院353所），其他還涉及一級(jí)醫(yī)院（32所）、中醫(yī)藥院校/科研機(jī)構(gòu)（32所）、民營(yíng)/集團(tuán)下屬醫(yī)院（29所）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（28所）。

2.2?研究疾病類(lèi)型分布

2018年中醫(yī)藥干預(yù)腦卒臨床研究文獻(xiàn)1 084篇中，研究疾病類(lèi)型最多為缺血性中風(fēng)，占總發(fā)文量88.28%，出血性中風(fēng)占11.25%，另有5篇文獻(xiàn)同時(shí)納入兩類(lèi)疾病患者群。其中，中醫(yī)藥干預(yù)缺血性中風(fēng)的臨床研究較多關(guān)注于急性期（發(fā)病≤2周）（497篇），其次為恢復(fù)期（發(fā)病2周至6個(gè)月，309篇）及后遺癥期（發(fā)病>6個(gè)月，151篇）;而出血性卒中同樣以急性期為主（98篇），其次為恢復(fù)期（24篇）。此外，310篇文獻(xiàn)的研究重點(diǎn)為中風(fēng)相關(guān)并發(fā)癥或后遺癥，主要涉及精神類(lèi)疾患、功能障礙、各系統(tǒng)合并疾患等，具體分布見(jiàn)圖2。其中，研究較多的為中風(fēng)后抑郁/焦慮、肢體功能障礙（包括偏癱、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、肩手綜合征、感覺(jué)障礙）、認(rèn)知障礙/血管性癡呆、消化系統(tǒng)并發(fā)癥（包括吞咽障礙、呃逆、胃腸功能障礙、便秘）、血脂血糖問(wèn)題（合并糖尿病、高血脂等）及睡眠障礙。

2.3?中醫(yī)藥治療干預(yù)類(lèi)型

2018年相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，中醫(yī)藥治療中風(fēng)的干預(yù)類(lèi)型主要包括：各種劑型的中藥方劑（湯劑、丸劑、膏劑、散劑、顆粒劑），口服中成藥和中藥注射劑。1 084篇文獻(xiàn)中，觀察組采用中藥方劑的占68.27%（740篇，包括湯劑727篇、顆粒劑5篇、丸劑4篇、膏劑2篇、散劑2篇），采用口服中成藥的有164篇，采用中藥注射液的有135篇;另外45篇采用方劑、中成藥、中藥注射劑中2種或3種聯(lián)用的干預(yù)方式。此外，中醫(yī)藥治療中風(fēng)臨床研究多與西醫(yī)常規(guī)護(hù)理、西藥、康復(fù)、其他中醫(yī)療法（如針灸推拿熏洗）或物理療法等相結(jié)合，僅有152篇僅采用單一中醫(yī)藥干預(yù)方式。

在具體干預(yù)方法上，以方劑干預(yù)為主的研究存在較大異質(zhì)性，其中僅有282篇采用經(jīng)典方劑加減方，其余均為自擬方劑或經(jīng)驗(yàn)方。表2列出了干預(yù)組采用經(jīng)典方劑的頻次（≥5）排序，其中采用最多的方劑為補(bǔ)陽(yáng)還五湯（150篇）。其次，觀察組采用中成藥干預(yù)的研究共涉及69個(gè)口服中成藥，使用頻次最高的是腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒;以中藥注射劑為干預(yù)措施的研究共涉及18個(gè)，使用頻次較高的為血塞通注射液/注射用血塞通、血栓通注射液/注射用血栓通、丹參注射液、注射用丹參多酚酸及參麥注射液，具體見(jiàn)表3。

2.4?干預(yù)療程

在干預(yù)療程選擇上，78篇文獻(xiàn)對(duì)治療期限未進(jìn)行具體報(bào)道，此外，干預(yù)療程采用較多的為2周（33.99%）及4周（30.91%），療程≤6個(gè)月的研究占98.32%。見(jiàn)圖3。

2.5?結(jié)局指標(biāo)類(lèi)型

由2018年中醫(yī)藥干預(yù)中風(fēng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、生活能力以及生命質(zhì)量評(píng)價(jià)為臨床研究的關(guān)注重點(diǎn)，以較公認(rèn)的量表評(píng)分為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要涉及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NHISS）[8]，Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分及日常生活能力評(píng)分（ADL）[9-10]，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分法（FMA/FMMS）量表[11]，改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）[12]，改良Asworth量表（MAS）[13]，改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）[14]，中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）（China Stroke Scale，CSS）[15]，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分[16]，中風(fēng)專(zhuān)用生命質(zhì)量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）[17]，健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（MOS 36-item Short-form Health Survey，SF-36）[18]等;中醫(yī)證候積分作為中醫(yī)藥特色評(píng)價(jià)指標(biāo)也有較高的使用頻次。此外，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血脂、血流變、凝血功能）、炎性反應(yīng)因子檢測(cè)、CT/MRI、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）為使用較高的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。高頻次結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)分布詳見(jiàn)圖4。

3?討論

基于文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)分析，我們可以得出中藥干預(yù)中風(fēng)的研究年度發(fā)文量較高，達(dá)到1 084篇。然而，發(fā)表期刊整體級(jí)別不高，61.88%（138篇）的中文文獻(xiàn)發(fā)表于非核心期刊。研究重點(diǎn)相對(duì)分散，一些自擬方藥研究較多，且研究樣本小，多屬于探索性研究。研究疾病類(lèi)型最多為缺血性中風(fēng)，占總發(fā)文量88.28%，出血性中風(fēng)占11.25%。疾病分期多為康復(fù)期或后遺癥期，相關(guān)并發(fā)癥的研究受到重視，這也體現(xiàn)中藥的優(yōu)勢(shì)。干預(yù)措施以湯劑為主，研究最多的經(jīng)方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯，占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位。中成藥包括口服制劑和注射劑，研究相對(duì)集中。干預(yù)療程以2周和4周為主，占64.91%，療程≤6個(gè)月的研究占98.32%，絕大部分研究干預(yù)療程不足，不適合評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的長(zhǎng)期療效。結(jié)局指標(biāo)以中間指標(biāo)為主，缺乏終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)。

總體上，2018年度中藥干預(yù)中風(fēng)臨床研究具有一定的數(shù)量，但質(zhì)量普遍不高。需要整合力量，重點(diǎn)圍繞中醫(yī)藥的臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行方案設(shè)計(jì)，突出重點(diǎn)，同時(shí)要重視研究的方法學(xué)質(zhì)量，提高研究證據(jù)的可靠性和重要性。

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（2019-11-10收稿?責(zé)任編輯：徐穎）