一例運用導(dǎo)管漂浮原理復(fù)位PICC導(dǎo)管置管中折返異位的個案匯報

柴玉玲 李峰 徐星 丁樂平

摘要：匯報1例PICC導(dǎo)管在置管時發(fā)生折返異位在鎖骨下靜脈的置管體會。通過嚴格消毒，B超探頭壓迫頸內(nèi)靜脈，運用導(dǎo)管漂浮原理操作技巧，成功復(fù)位PICC導(dǎo)管，最終導(dǎo)管末端進入上腔靜脈，X線攝片提示：PICC導(dǎo)管尖端位于右側(cè)第7后肋下緣水平。

關(guān)鍵詞：PICC導(dǎo)管;折返異位;導(dǎo)管漂浮原理

PICC穿刺技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床。導(dǎo)管異位是PICC導(dǎo)管常見的一種并發(fā)癥。原發(fā)性異位即穿刺成功后，X線檢查導(dǎo)管尖端在上腔靜脈以外的位置。有研究報道[1]，術(shù)中異位發(fā)生率在12.5%-25%。由于導(dǎo)管置入很長，在現(xiàn)有技術(shù)水平下，不能顯示導(dǎo)管在靜脈全部走向，在靜脈匯合處容易發(fā)生導(dǎo)管異位[2]。我科1例PICC導(dǎo)管置管時折返異位在鎖骨下靜脈，經(jīng)運用導(dǎo)管漂浮原理成功復(fù)位，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1病例介紹：

患者，男，75歲，退休干部，既往有高血壓，2018年5月確診胃癌，曾口服卡培他濱化療，2019年1月患者進一步治療入住我科。擬行奧沙利鉑+雷替曲塞靜脈化療，患者外周靜脈條件差，與患者溝通，同意并簽署PICC操作知情同意書，于1月19日上午行B超引導(dǎo)下心電定位PICC置管術(shù)。

1.2操作：

操作前按照施霞麗等[3]靜脈血管條件分級標準進行評估患者靜脈，患者雙側(cè)手臂血管均被評估為Ⅱ-Ⅲ級。綜合考慮，選擇右手臂貴要靜脈穿刺，由持有PICC導(dǎo)管資格證書護士為患者置管，測量上臂圍27cm，預(yù)置管長度42cm，連接邁瑞IPM8監(jiān)護儀，Ⅱ?qū)?lián)模式，在患者左右鎖骨中心第一肋間和左鎖骨中心平劍突位置放置3個電極片。采用舒貝康4FrPICC導(dǎo)管包，按照靜脈輸液協(xié)會（INS）操作規(guī)則行PICC置管。穿刺過程中，導(dǎo)管送到32cm時遇到阻力，導(dǎo)管送不進反而向后退管，鞘內(nèi)有少量出血，撤出導(dǎo)管5cm，再次送管仍有阻力，撤出導(dǎo)管10cm，操作者送管，送到32cm，有突破感，送管過程不順暢，導(dǎo)管送到42cm。需用力才能抽到回血，患者無不適感。取鱷魚嘴電極鉗，夾在末端導(dǎo)絲上，導(dǎo)管末端連接生理鹽水輸液器，打開調(diào)節(jié)器，滴速慢，未見特異性P 波出現(xiàn)。頸內(nèi)靜脈未見強回聲點，鎖骨下靜脈探及強回聲點。為了確認導(dǎo)管末端是否進入上腔靜脈，撤出支撐持導(dǎo)絲（保持無菌狀態(tài)），不修剪導(dǎo)管，末端連接肝素帽，妥善固定。陪同患者攝X線片。攝片提示：導(dǎo)管在鎖骨下靜脈折返異位。測量折返導(dǎo)管約10cm。

2、復(fù)位方法：（1）用物準備：PICC換藥包，生理鹽水，0.5%安多福，20ml注射器、HP貼膜。（2）、協(xié)助患者取半臥位，手臂外展與身體呈900。（3）、連接邁瑞監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線，在穿刺側(cè)手臂下方墊無菌治療巾，除去貼膜，操作者洗手，穿無菌手術(shù)衣。按PICC穿刺要求，建立最大化無菌屏障，嚴格消毒穿刺處周圍皮膚、PICC導(dǎo)管及支撐導(dǎo)絲，鋪洞巾，將支撐導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)，助手用B超探頭在鎖骨下靜脈找到強光點，退出PICC導(dǎo)管至強光點消失，再多退5cm，助手用B超探頭下壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈入口，確定頸內(nèi)靜脈被壓癟，將導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲從末端分離，撤出導(dǎo)絲7cm，導(dǎo)管尖端呈柔軟狀態(tài)，可隨血流飄動，置管護士緩慢送管，導(dǎo)管前端隨血流入上腔靜脈[4]。緩慢送導(dǎo)管至42cm，再送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲送入通暢無阻力，將導(dǎo)管與導(dǎo)絲連接好，B超探頭在鎖骨下靜脈探及回聲點，心電定位，可見特異性P波出現(xiàn)，導(dǎo)管長度41.5時P波高度達到QRS波的50%，提示導(dǎo)管已進入上腔靜脈。修剪導(dǎo)管，妥善固定，再次行X線攝片示：PICC導(dǎo)管尖端位于第7后肋下緣水平，復(fù)位成功。

3、折返異位原因分析：

3.1? 高血壓對靜脈危害：患者既往史有高血壓。王培丞[5]等研究表明：原發(fā)性高血壓會影響局部血管內(nèi)皮器質(zhì)性損傷，血管彈性降低及血流阻力加大?；颊逥-2聚體6.47ng/ml.高凝狀態(tài)，血流滯緩，穿刺者在置管中退管、送管、出現(xiàn)“卡頓”感，暴力送管。對血管內(nèi)膜的刺激，管腔變小，阻擋了導(dǎo)管的直行，易反折。

3.2 與置管護士技術(shù)有關(guān)：置管護士PICC穿刺經(jīng)驗少，送管困難，有“卡頓”感，抽回血困難等提示可能異位[6]。超聲經(jīng)驗缺乏，心電圖上無特異性P波出現(xiàn)，鎖骨下靜脈出現(xiàn)強回聲點，結(jié)合送管有“卡頓”感，抽回血困難，卻未判斷出導(dǎo)管是否存在重疊或交叉可能。

3.3? 缺乏DSA檢查引導(dǎo)：B超不能穿透胸肋骨，最遠只能探測到鎖骨下靜脈，不能顯示導(dǎo)管在靜脈的全部走向。如果有DSA引導(dǎo)，將會大大提高置管的成功率。

4、體會：

發(fā)生導(dǎo)管折返異位，不僅增加患者費用、心理負擔，還增加置管護士的心理壓力。導(dǎo)管漂浮原理，通過將導(dǎo)絲撤出7cm， 再緩慢送管，通過頸內(nèi)靜脈回心血流的沖擊將導(dǎo)管順利經(jīng)過頭臂靜脈進入上腔靜脈。此操作簡便易行，成功調(diào)整了折返異位的導(dǎo)管。置管護士應(yīng)主動學(xué)習(xí)超聲知識及積累超聲置管經(jīng)驗。同時結(jié)合患者自身疾病等相關(guān)因素，及早做出判斷，及時采取措施糾正，從而有效預(yù)防導(dǎo)管異位，提高置管成功率，獲得患者對護士置管的信任。

參考文獻：

[1] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3種頸部靜脈阻斷方法在預(yù)防PICC置管時導(dǎo)管異位的效果比較[J].中華護理雜志.2013，48（2）：160-162.

[2] 張平，何衛(wèi)娥.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性異位的研究進展[J].中華護理雜志，2015，50（12）：1498-1501.

[3] 施霞麗，李丹梅，喻謙婷，等.心電圖定位技術(shù)在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（3）：601-602.

[4] 邱昊，彭娜.運用導(dǎo)管漂浮原理調(diào)整PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的臨床研究[J].護士進修雜志.2018，33（21）：2001-2003.

[5] 王培丞，曹力，楊德勝，等.雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓形成與高血壓的關(guān)系[J].中國組織工程研究，2015，19（9）：1335-1339.

[6] 陳莉，孫靜.預(yù)防傳統(tǒng)PICC置管異位頸靜脈的研究進展[J].護理學(xué)報，2016，23（22）：33-36.