輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染的臨床研究

王曉華 趙宇峰 牛衛(wèi)星

[摘要]目的：探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染的發(fā)生原因和治療。方法：回顧性分析2017年1月-2019年1月應(yīng)用輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)生重癥感染的3例患者的臨床資料。結(jié)果：臨床表現(xiàn)以高熱、休克為主，經(jīng)抗感染及抗休克治療后患者逐漸恢復(fù)。結(jié)論：輸尿管鏡下欽激光碎石術(shù)后可發(fā)生重癥感染，不及時(shí)救治可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。感染原因多為術(shù)前存在尿路感染或者感染控制不佳，手術(shù)出血多及術(shù)中長時(shí)間輸尿管高灌注壓等。

[關(guān)鍵詞]輸尿管鏡;重癥感染;碎石

[中圖分類號(hào)]R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）19-0073-02

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的常用方法（已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)）。相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，URL的優(yōu)勢是利用自然腔道進(jìn)行操作，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但感染性休克仍不能忽視，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2017年1月至2019年1月收治的145例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，均行URL，術(shù)后并發(fā)重癥感染3例，此3例均為女性，平均年齡37歲，均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑1.5-2.0cm，均有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWu史，碎石均未成功。術(shù)前患者影像學(xué)檢查均存在腎積水，梗阻近端輸尿管擴(kuò)張，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)白細(xì)胞

1.2感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南當(dāng)患者出現(xiàn)尿膿毒血癥時(shí)、低血壓時(shí)可以診斷為感染性休克，此三例患者術(shù)后6h內(nèi)均出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫均超過39.0℃2最高達(dá)41.0℃，心率大于90次/min，表現(xiàn)為早期面色蒼白，四肢皮膚溫暖，呼吸深大，有過度換氣表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰涼，尿量減少，急查血常規(guī)WBC高達(dá)21x 109/L，血壓下降90/60mmHg以下。

1.3治療與結(jié)果

1.3.1治療方法確診為感染性休克或出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)均應(yīng)積極治療，行采血及中段尿標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行抗感染性休克治療。過程如下：1擴(kuò)容，診斷明確后應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，目前仍支持首先短時(shí)間快速輸入晶體液，但應(yīng)注意晶體液須與膠體液合理組合，補(bǔ)液量3000～4000ml，使液體能在血循環(huán)中保留，期間在中心靜脈壓監(jiān)測下輸血或白蛋白提高膠體滲透壓。2給予血管活性藥物，主要是運(yùn)用多巴胺維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，滴入劑量為每分鐘2。5ug·Kg滴，如單純使用多巴胺效果不滿意，必要時(shí)可加用去甲腎上腺素，常用劑量為0.5-2mg，初以4-8ug·min滴入。3控制感染使用廣譜抗生素如頭抱三代抗生素或碳青霉烯類如亞胺培南-西司他汀或美羅培南等抗感染治療。4根據(jù)血?dú)夥治鲅a(bǔ)充碳酸氫鈉溶液糾正酸堿失衡。

1.3.2結(jié)果經(jīng)上述積極治療及密切觀察后3例患者血壓逐漸回升到100/60mmHg，心率低于90次/min，保持生命體征平穩(wěn)48h后逐漸停用升壓藥物，3-5d后體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常，逐步停用靜脈補(bǔ)液改以口服抗生素，復(fù)查血、尿常規(guī)正常，行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長后患者康復(fù)出院，術(shù)后病程7-13d，平均9d。

2 討論

感染性休克，即出現(xiàn)膿毒血癥及低血壓是輸尿管鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于其發(fā)生率低，不常見，但若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致后果及其嚴(yán)重，應(yīng)予以警惕及重視。其發(fā)生原因常有以下幾方面：①術(shù)前尿路感染未控制，輸尿管結(jié)石常導(dǎo)致梗阻上段尿路擴(kuò)張積水，常會(huì)伴有感染或加重感染，即使中段尿培養(yǎng)陰性，仍有部分患者術(shù)后存在感染性休克的風(fēng)險(xiǎn);②手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴(yán)格，造成醫(yī)源性感染，有些醫(yī)生術(shù)無菌意識(shí)淡薄，術(shù)前不洗手，認(rèn)為結(jié)石手術(shù)時(shí)間短，僅帶無菌手套進(jìn)行;③手術(shù)時(shí)間及術(shù)中灌注壓，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中為保持視野清晰需高壓水逆行灌流，過高的腎盂內(nèi)壓力使病原微生物逆行人血造成術(shù)后感染;④術(shù)中損傷輸尿管粘膜甚至穿孔，破造成尿外滲感染，生理情況下腎盂輸尿管黏膜對(duì)細(xì)菌有天然的防御屏障作用，若術(shù)中因暴力損傷輸尿管粘膜會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌毒素逆行人血引起感染;⑤術(shù)后引流不暢，尿路梗阻;⑥結(jié)石大小與感染性結(jié)石;⑦術(shù)前合并糖尿病及長期服用激素者，對(duì)手術(shù)耐受較差。

感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，治療原則是糾正休克與控制感染并重，存在休克時(shí)抗休克措施放在首位，兼顧抗感染，在休克糾正后控制感染成為重點(diǎn)，治療措施有：①補(bǔ)充血容量。診斷明確后應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，目前仍支持首先短時(shí)間快速輸入晶體液，但應(yīng)注意晶體液須與膠體液合理組合，使液體能在血循環(huán)中保留，達(dá)到擴(kuò)容的目標(biāo)，期間需監(jiān)測中心靜脈壓。②控制感染。術(shù)前存在尿路感染或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者、手術(shù)時(shí)間長及術(shù)中出血多均容易術(shù)后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，可應(yīng)用三代頭孢等廣譜抗生素或碳青霉烯類抗感染治療。因感染性休克病人容易出現(xiàn)腎功能不全的并發(fā)癥，故應(yīng)避免使用對(duì)腎功能有損害的抗生素。③糾正酸堿平衡，感染性休克時(shí)常較早出現(xiàn)代謝性酸中毒，須及時(shí)糾正，可在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，從另一靜脈途徑滴注5%碳酸氫鈉150-200ml/次，可1小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治?，根基結(jié)果及病情每天可用2次。④血管活性藥物的使用。在充分?jǐn)U容后使用，臨床上常用多巴胺及去甲腎上腺素，不同劑量的多巴胺能與多巴胺能受體或腎上腺能α、β受體作用，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用，增強(qiáng)心肌收縮力及提高心率及血管收縮作用，而去甲腎上腺素是目前認(rèn)為是治療感染性休克的一線血管活性藥物，常用劑量為0.03-1.50ug·min，也可聯(lián)合此兩種藥物用于治療感染性休克。⑤應(yīng)用激素。臨床使用腎上腺皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染及感染性休克是有益的，但對(duì)劑量方面一直存在著爭議。嚴(yán)重感染或感染性休克致腎上腺皮質(zhì)功能不足，如需補(bǔ)充用量較小，如用激素抗休克則建議早期大劑量并迅速撤停，如為避免應(yīng)用激素影響感染的治療，可選擇瓏拍酸氫化可的松等快速代謝的糖皮質(zhì)激素。

感染性休克發(fā)病急，危害嚴(yán)重，為防止URL術(shù)后感染性休克的出現(xiàn)，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①首先醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警鐘長鳴，要從思想上提高認(rèn)識(shí)，切不可僥幸認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)從未出現(xiàn)感染性休克而放松警惕。②既往有ESWL史患者，尤其是ESWL后有畏寒發(fā)熱病史者應(yīng)特別注意，術(shù)前患側(cè)最好留置雙J管及加強(qiáng)抗感染治療。③術(shù)前常規(guī)查尿常規(guī)有白細(xì)胞及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)大多為大腸埃希菌，但沒有有效控制，或尿路培養(yǎng)為特殊細(xì)菌感染類型應(yīng)警惕術(shù)后出現(xiàn)感染性休克。④術(shù)中必須遵循器械滅菌及無菌操作原則，尤其連臺(tái)手術(shù)保證足夠的器械消毒時(shí)間，避免出現(xiàn)醫(yī)源性感染。⑤術(shù)中采用低壓灌注，推薦手工灌注而不采用灌注泵，以視野能看清即可，我們的經(jīng)驗(yàn)是只要能夠開清楚，可在關(guān)閉進(jìn)水閥門的情況下上鏡，要求操作輕柔，避免損傷輸尿管。⑥鈥激光將結(jié)石碎成直徑1-2mm即可，無需強(qiáng)求結(jié)石擊碎成粉，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后感染可能性。⑦如術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)尿液渾濁，應(yīng)留取腎孟尿做細(xì)菌學(xué)檢查，必要時(shí)僅留置雙J管，盡快終止手術(shù)。⑧研究表明結(jié)石直徑越大位、越靠近腎盂，手術(shù)操作時(shí)間越長，術(shù)中出血越多，術(shù)后出現(xiàn)重癥感染機(jī)會(huì)越高。⑨術(shù)中正確放置雙J管是保證引流管通暢的有效措施。⑩對(duì)于結(jié)石合并膿腎的患者，建議先行作經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制尿液清亮后可手術(shù)治療。