溫和艾灸治療寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎的療效及對免疫學的影響

唐希文 楊莉 侯昱

摘要? 目的：探討溫和艾灸寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎（RA）的療效和對免疫學的影響。方法：選取2014年12月至2016年11月成都市新都區(qū)人民醫(yī)院收治的寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者176例作為研究對象，按入組先后順序平均分為對照組和觀察組，每組88例，對照組常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎上加用溫和艾灸治療，觀察不同方法治療3個月后的療效、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白G（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補體C3、補體C4水平等免疫學指標和中醫(yī)癥狀積分、不良反應。結果：對照組臨床痊愈率15.91%、總有效率78.41%，觀察組臨床痊愈率23.86%、總有效率89.77%，觀察組優(yōu)于對照組（ P <0.05）;治療前2組ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM、C3、C4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P <0.05）;治療3個月后較治療前以上指標2組差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），治療3個月后觀察組以上指標優(yōu)于對照組（ P <0.05）;治療前2組休息痛、晨僵持續(xù)時間、關節(jié)腫脹指數(shù)、HAQ指數(shù)、DAS28評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）;治療3個月后較治療前以上評分2組均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），治療3個月后觀察組以上評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。對照組腹痛腹瀉、惡心嘔吐、畏寒乏力、過敏性皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍發(fā)生率分別為17.05%、23.86%、9.09%、25%、5.68%、12.5%，觀察組分別為10.23%、13.64%、6.82%、11.36%、3.41%、3.41%，觀察組在腹痛腹瀉、惡心嘔吐、過敏性皮疹、口腔潰瘍發(fā)生率上顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。結論：溫和艾灸能提高寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎免疫功能，改善癥狀，提高療效，且不良反應小。

關鍵詞? 溫和艾灸;寒濕痹阻型;類風濕關節(jié)炎;療效;炎性反應遞質;免疫功能;不良反應;癥狀積分

Effects of Mild Moxibustion on Curative Efficacy of Cold Dampness Blockage Type Rheumatoid Arthritis and Clinical Immune Index

Tang Xiwen1， Yang Li2， Hou Yu3

（1 Chengdu Xindu District People′s Hospital， Chengdu 610500， China; 2 The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， China; 3 Chengdu Pidu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611730， China）

Abstract Objective： To investigate the effects of mild moxibustion on curative efficacy cold dampness blockage type rheumatoid arthritis （RA） and on clinical immune index.? Methods： A total of 176 cold dampness blockage type rheumatoid arthritis patients treated in Chengdu Xindu District People′s Hospital from December 2014 to November 2016 were selected and divided into the control group and the observation group according to the order with 88 cases in each group. The control group received conventional western medicine treatment， and the study group was treated with mild moxibustion on the basis of the same treatment in the control group. After 3 months treatment， the clinical efficacy， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， C reactive protein （CRP）， rheumatoid factor （RF）， immunoglobulin G （IgG）， immunoglobulin G （IgA）， immunoglobulin G （IgM） and the effects of complement C3， C4 content of immune index and TCM symptom score and adverse reaction of different treatments were compared.? Results： The clinical cure rate and total clinical efficacy in the control group were 15.91% and 78.41%. The clinical cure rate and total clinical efficacy in the observation were 23.86% and 89.77%. The study group was superior to the control group （ P <0.05）. Before the treatment， there was no significant difference among the immune indicators including the levels of ESR， CRP， RF， IgA， IgG， IgM， C3， C4 between the 2 groups （ P >0.05）. After 3 months of treatment， there was significant difference in the above indexes of the 2 groups before and after treatment （ P <0.05）. Compared with before treatment， the above indexes of the observation group were superior to those of the control group （ P <0.05）. Before the treatment， the difference of the symptom scores such as rest pain， morning stiffness duration and the swelling index， HAQ index， DAS28 score in the 2 groups was not statistically significant （ P >0.05）. After 3 months of treatment， compared with before treatment， the scores of the 2 groups were significantly decreased， and there was significant difference （ P <0.05）. After 3 months of treatment， the above scores in the study group were superior to those of the control group （ P <0.05）. The incidence rates of adverse reactions， such as abdominal pain and diarrhea， nausea and vomiting， chills， fatigue， allergic rash， alopecia， oral ulcer in the control group were 17.05%， 23.86%， 9.09%， 25%， 5.68%， 12.5%， and the above incidence rate in the observation group were 10.23%， 13.64%， 6.82%， 11.36%， 3.41%， 3.41%. The incidence rates of diarrhea， nausea and vomiting， abdominal pain allergic rash， oral ulcer in the observation group was significantly lower than those of the control group （ P <0.05）.? Conclusion： Mild moxibustion can improve the immune function against arthritis with cold dampness blockage syndrome， rheumatoid improve symptoms and the curative efficacy， which also has less adverse reactions.

Key Words? Mild moxibustion; Cold dampness obstruction; Rheumatoid arthritis; Therapeutic effect; Inflammatory factors; Immune function; Adverse reactions; Symptom score

中圖分類號：R245;R593 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.049

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，起病隱匿，病情進展緩慢，臨床上表現(xiàn)為四肢可活動關節(jié)的腫脹、疼痛、僵硬等，其病理學表現(xiàn)主要是滑膜炎，受累關節(jié)滑膜炎性反應可引起一系列病變，出現(xiàn)關節(jié)軟骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形，關節(jié)功能障礙等。全世界RA發(fā)病率為1%，我國約為0.34%，男女發(fā)病率為1∶ 3，無明顯年齡階段差異，但以20～40歲之間發(fā)病率最高[1]。現(xiàn)代醫(yī)學認為RA和感染、遺傳、細胞因子和內(nèi)分泌因素等相關，但其關鍵是自身免疫系統(tǒng)調節(jié)紊亂。中醫(yī)學將此病歸屬為“痹證”“頑痹”范疇，人體正氣虛弱病邪侵入人體而發(fā)病，汗出當風，坐臥濕地，涉水等均促使風寒濕邪侵入機體經(jīng)絡，留于關節(jié)，導致經(jīng)脈氣血痹阻不通，不通則痛。故RA發(fā)病根本是正氣不足，又風寒濕邪侵襲人體，屬于本虛標實證，氣血經(jīng)脈痹阻是本病局部病理變化，在治療上要扶正驅邪、散寒溫陽、除濕祛風[2]。目前該病無特異性方法，西醫(yī)治療目的是緩解疼痛、控制炎性反應、保護和改善關節(jié)功能，提高生命質量。糖皮質激素抗炎效果好，但并發(fā)癥多，而中醫(yī)藥治療RA歷史悠久，療效確切，不良反應小，備受關注。本研究就采用溫和艾灸治療寒濕痹阻證RA取得很好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2016年11月成都市新都區(qū)人民醫(yī)院收治的寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者176例作為研究對象，按入組先后順序平均分成2組，每組88例。對照組中男31例，女57例;年齡26～59歲，平均年齡（39.5±4.5）歲;病程1～6年，平均病程（2.3±1.2）年;WOMAC評分29～47歲，平均評分（88.1±4.1）分。觀察組中男30例，女58例;年齡27～60歲，平均年齡（39.7±4.3）歲;病程2～5年，平均病程（2.5±1.4）年;WOMAC評分30～49分，平均評分（88.3±4.3）分。2組患者性別、年齡、病程、WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考中華醫(yī)學會風濕病學分會2010年制定的類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南中制定的RA診斷標準，即符合下面7項中4項以上即可。1）晨僵至少1 h/d，持續(xù)6周以上;2）至少3個及以上關節(jié)腫，持續(xù)6周以上;3）腕、掌指、近指關節(jié)腫，持續(xù)6周以上;4）對稱性關節(jié)腫，持續(xù)6周以上;5）類風濕因子（RF）陽性，滴度1∶ 32以上;6）X線改變，關節(jié)間隙狹窄;7）類風濕皮下結節(jié)。中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》，證型為寒濕痹阻證。主癥為關節(jié)冷痛而腫，遇寒加重，得熱痛減，關節(jié)屈伸不利，晨僵，關節(jié)畸形;次癥為口淡不渴，惡風寒，陰雨天加重，肢體加重。舌質淡，苔白，脈弦緊[3-4]。

1.3 納入標準 1）同時符合以上診斷標準;2）生命體征平穩(wěn);3）對治療藥物不過敏，臟器功能良好;4）簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會批準同意（倫理審批號：2145）[5]。

1.4 排除標準 1）不符合以上納入標準;2）伴有其他風濕病，有進行性、嚴重的不可控制的臟器功能損害;3）特殊類型患者，如孕婦、哺乳期婦女，精神病患者等;4）RA晚期，關節(jié)畸形嚴重，關節(jié)功能喪失者。

1.5 治療方法 對照組常規(guī)處理，口服來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字H20000550），20 mg/次，1次/d，口服。塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，國藥準字J20120063），0.2 g/次，1次/d，口服。觀察組在對照組基礎上加用溫和艾灸治療， 用炮附子（由上海恒潤有限公司提供）取適量黃酒、飴糖調制成直徑2 cm，厚0.3～0.5 cm圓形藥餅，中間搓成火柴棒粗細小孔5個，用自制艾灸器將直徑2 cm、長4 cm艾灸懸置距附子餅1 cm上方點燃，選取陰陵泉、足三里、關元、氣海、三陰交、曲池等穴位，根據(jù)關節(jié)局部情況加減。如肩關節(jié)加肩井、肩髎;肘關節(jié)加尺澤、手三里;腕關節(jié)取陽池、外關;膝關節(jié)加陽陵泉、阿是穴;踝關節(jié)加太溪、丘墟等。在艾灸過程中不斷將艾灰去除，保持艾灸和附子餅間距和火候，艾灸30 min，以穴位皮膚泛紅而不灼傷為度，每周5 d，2組同時治療3個月。

1.6 觀察指標 1）在治療前、治療3個月后空腹抽取靜脈血5 mL，觀察細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白G（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、C3、C4水平。2）觀察治療前、治療3個月后在臨床癥狀變化情況，指標包括休息痛（用視覺模擬量表評價）、晨僵持續(xù)時間（以分鐘計）、關節(jié)腫脹指數(shù)（由受累關節(jié)積分之和所得，積分為0～3分）、HAQ指數(shù)（包括穿衣和洗刷、起立、走路、衛(wèi)生、達距、握力、活動等，根據(jù)癥狀輕重計1～3分，平均總和積分計算）、DAS28評分（總分為10分，分數(shù)越高癥狀越重）。3）不良反應發(fā)生率情況，包括腹痛腹瀉、惡心嘔吐、畏寒乏力、過敏性皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等[6-7]。

1.7 療效判定標準 總療效參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行。臨床痊愈為中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少95%以上，實驗室指標恢復正常;顯效為中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%以上，實驗室指標明顯改善;有效為中醫(yī)癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%以上，實驗室指標有改善;無效為未達到以上指標者[8]。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用表示，用 t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2處理，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 對照組臨床痊愈率15.91%、總有效率78.41%，觀察組臨床痊愈率23.86%、總有效率89.77%，觀察組優(yōu)于對照組（ P <0.05）。見表1。

2.2 2組ESR和免疫學比較 2組治療前ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM、C3、C4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）;治療3個月后較治療前以上指標2組均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），治療3個月后觀察組以上指標顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.3 2組臨床癥狀改善比較 2組治療前休息痛、晨僵持續(xù)時間、關節(jié)腫脹指數(shù)、HAQ指數(shù)、DAS28評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）;與治療前比較，治療3個月后以上評分2組均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），治療3個月后觀察組以上評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 2組不良反應比較 觀察組在腹痛腹瀉、惡心嘔吐、過敏性皮疹、口腔潰瘍發(fā)生率上顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），而在畏寒乏力、脫發(fā)上比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。見表4。

3 討論

RA屬于中醫(yī)“痹證”范疇，病機為風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留在肢體筋脈、關節(jié)、經(jīng)脈閉阻，不通則痛，而寒濕痹阻證是痹證最常見證型，有記載稱“風寒濕三氣雜至、合而為痹”“諸痹，風寒濕邪乘虛內(nèi)襲”。該證型RA因先天或后天失養(yǎng)，復感風寒濕三邪，致使經(jīng)脈氣血痹阻不通，出現(xiàn)關節(jié)冷痛而腫等癥狀，遇寒加重，得熱痛減。故治療上則要扶邪通絡、散寒溫陽、除濕祛風[9]。

本研究中，溫和灸藥物有艾葉、附子組成，其中艾葉“能通十二經(jīng)、走三陰、以之灸火、能除百病”。而中醫(yī)認為，艾灸以經(jīng)絡陷下，陰陽皆虛、絡脈堅緊者為宜。附子性純陽，走而不守，通行十二經(jīng)，對寒濕痹阻型RA能溫經(jīng)通絡、散寒止痛、活血化瘀、消腫散結、溫腎助陽補火、升陽固攝，兩者合用能溫陽散寒、祛濕通絡、行氣活血。在選穴上，陰陵泉治膝腫之難消，為脾之合穴，具有疏通經(jīng)絡、消腫止痛、溫陽散寒功效，能展利關節(jié)[10];足三里為足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，能調理氣血、疏通經(jīng)絡、理氣止痛、溫中升陽;關元為任脈經(jīng)穴，小腸募穴，是任脈和足三陰經(jīng)交會穴，該穴為陰中之陽，生命根本，主一身之元氣，具有培本固元，調理沖任，補益精血功效，能扶助正氣、溫通陽氣[11];氣海通百脈，能培元固本、資益中氣;三陰交主“足下熱，脛疼不能久立，濕痹不能行”，具有調補肝腎、合血行氣、健脾益氣功效。曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，為多氣多血之經(jīng)，具有散寒祛風、行氣活血、通利關節(jié)功效[12]。報道稱，足三里和關元合灸能補益先天、后天之本，強筋壯骨，行氣活血、通絡止痛[13-15];加附子餅泵溫中散寒、祛風除濕、通絡止痛?，F(xiàn)代醫(yī)學證實，艾灸能提高人體NK，增強機體免疫力，能降低機體內(nèi)IL-1、NO等水平，能調節(jié)炎性反應遞質，糾正機體免疫功能紊亂，調整自由基代謝失衡，消除NO自由基損傷和毒性作用。研究認為，足三里對神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡調控效果好，既能扶正，提高免疫力，又能驅邪，抑制亢進免疫反應，雙向調節(jié)。艾灸對皮膚溫熱刺激，皮膚感受器能經(jīng)感覺神經(jīng)傳入混合神經(jīng)，即中樞中，而中樞則發(fā)出指令傳至運動神經(jīng)，從而產(chǎn)生止痛作用[16]。同時，灸法提高熱性刺激，提高體內(nèi)皮質醇、多巴胺、腎上腺素等物質水平，刺激交感神經(jīng)，抑制炎性反應[17]。

來氟米特屬于有增生活血的免疫調節(jié)劑，可影響DNA和RNA合成，減輕環(huán)氧化酶和金屬蛋白酶-3表達，且呈時間和劑量依賴性，可作用于B淋巴細胞抑制免疫球蛋白[18]。塞來昔布是臨床應用廣泛的非甾體抗炎藥物，鎮(zhèn)痛、抑制炎性反應效果好。結果顯示，溫和艾灸能有效降低免疫球蛋白IgG、C4水平，能改善IgM水平，另外在CRP、ESR、RF水平下降顯著，這說明溫和艾灸能調節(jié)體液免疫，同時也能通過自身免疫，降低血中炎性反應遞質水平，抑制自身免疫損傷[19]。CRP和IgG、C4有凝聚和調理作用，促進吞噬細胞吞噬功能，促使單核細胞因子表達和免疫調節(jié)[20]。另外在休息痛、晨僵持續(xù)時間、關節(jié)腫脹指數(shù)、HAQ指數(shù)、DAS28評分上下降顯著，可見溫和艾灸能控制和減輕病情，防止關節(jié)不可逆破壞，提高生命質量。

另外，在療效上明顯升高，但在腹痛腹瀉、惡心嘔吐、過敏性皮疹、口腔潰瘍不良反應發(fā)生率上下降顯著，這可能和聯(lián)合溫和艾灸后癥狀改善明顯，治療時間長后其服用劑量減少，同時患者機體免疫力增強，與能對抗藥物不良反應有關。但本研究未對具體癥狀改善和不良反應之間相關性進行研究，這有待進一步研究。

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