熱入血室的臨床體會

補一平

摘要：我跟師本院婦科專家、黔東南名醫(yī)師楊明燈臨床（實踐）三年，其臨床經(jīng)驗豐富，學術(shù)造詣很深；臨證婦疾，得心應手。就熱入血室一證，依師意并參考有關(guān)文獻作一淺識。該證是以婦女為主的傷寒熱病過程中的一種特異性疾病，首見于張仲景的《傷寒雜病論》，現(xiàn)存《傷寒論》與《金匱要略》中。歷代醫(yī)家有沖脈、肝臟、胞宮等不同看法，然而熱入血室之癥均與月經(jīng)的適來適斷、產(chǎn)后外感邪熱有關(guān)。本文主要從熱入血室的認識、中西醫(yī)發(fā)病機制、治療等方面進行闡述。

關(guān)鍵詞：熱入血室；認識；機制；治療

《傷寒論》中有曰：“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)不適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀?！薄督饏T要略》曰：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室?！眱杀局麟m表述不同，但其實質(zhì)還是統(tǒng)一的。因熱入血室癥狀多樣，世醫(yī)家對其治療眾說紛紜，筆者將從以下幾個方面進行闡述。

1 血室的認識

縱觀有關(guān)醫(yī)籍，對血室的認識有多種說法【1-2】。（1）沖脈說。如成無己《傷寒明理論》曰：“人身之血室……即沖脈也”；吳又可·《溫疫論》：“血室者一名血海，即沖任脈也，為諸經(jīng)之總?cè)巍?；?）肝臟說。如柯韻伯《傷寒來蘇集》曰：“血室，肝也。肝為藏血之臟，故稱血室”；（3）子宮說。如張景岳《類經(jīng)附冀》曰：“故子宮者，醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時下，故曰血室”；（4）血脈說、功能說認為女子多臟多經(jīng)功能的綜合，并無實質(zhì)器官而言。張景岳對血室有較為詳細的闡述，但縱觀所著文，其所言血室并非現(xiàn)代醫(yī)學解剖學所指的生殖系統(tǒng)中孕育胎兒的那個器官——子宮，而是指的右腎命門，也就是人的生命之門。其作用主要是“男子以藏精，女子以約血”。所以景岳說“男精女血皆存乎此”，他將孕育胎兒的子宮稱為“胞”。歷經(jīng)時間的考證，當代幾乎成為共識的觀點是 “血室，指子宮或胞宮?！贝伺c《類經(jīng)附翼》中“故子宮者，醫(yī)家以沖任之脈盛于此.則月經(jīng)以時下，故名曰血室”一致。

2 熱入血室中西醫(yī)發(fā)病機制

2.1 熱入血室西醫(yī)發(fā)病機制 “熱入血室”現(xiàn)多認為屬于盆腔炎性疾病（包括子宮體炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎）和產(chǎn)褥感染的范疇。多指在特定條件下婦女處于月經(jīng)期間，此階段雌激素水平下降，防御能力降低，細菌迅速侵入子宮肌層，或生殖系統(tǒng)組織，引起炎癥。局部反應不一定很明顯，但全身癥狀嚴重，常有發(fā)熱、惡寒現(xiàn)象，或突發(fā)寒戰(zhàn)。急性期的癥狀表現(xiàn)與《傷寒論》原味論述的熱入血室證相似。

2.2 熱入血室中醫(yī)發(fā)病機制 張景岳認為：“婦女傷寒或勞役，或怒氣發(fā)熱，適遇經(jīng)行，以致熱入血室?！眳怯挚稍凇段烈哒摗分性唬骸靶庐a(chǎn)亡血過多，沖任空虛，與夫素善崩漏，經(jīng)氣久虛，皆能受邪，與經(jīng)水適斷同法?！睙崛胙业陌l(fā)病機制為邪熱乘虛（經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后等）而入，由表入里，與血相搏結(jié)，脈道阻滯；血室瘀熱致肝之經(jīng)脈不利；血室之熱上擾心神血分；邪熱內(nèi)傳，月經(jīng)不當停而停，必有瘀血與邪熱相搏，血室瘀阻，氣血不通，正邪相爭，故使寒熱交替；邪熱迫血下行等。且火熱熾盛，可出現(xiàn)損傷陰液的表現(xiàn)?？傊盁崛胙摇暗牟C應該是中醫(yī)六經(jīng)辨證中太陽或陽明邪熱乘虛內(nèi)陷血室，侵入少陽，與血搏結(jié)，心神被擾，少陽經(jīng)氣不利，樞機不運而致，日久則可出現(xiàn)中醫(yī)溫病中灼傷津液，邪熱入心營的表現(xiàn)【3】。

3 熱入血室的辯治

3.1 熱入血室的診斷 對于熱入血室的診斷一是要抓住月經(jīng)的變化，而不要死板對待；二是要注意相同癥狀的鑒別，如下血譫語要與太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈相鑒別。筆者有如下幾點體會：（1）《溫病條辨》有曰：“其經(jīng)水適來而病溫熱，病雖發(fā)而經(jīng)水照常自行者，不必治其經(jīng)血，但治其病而自愈”。筆者認為是邪隨經(jīng)水而排出，病自愈。（2）雖邪隨經(jīng)泄，但陰陽不和，可刺期門，使上焦通，津液下，汗出則愈。（3）經(jīng)水適斷，邪無法隨血出而內(nèi)結(jié)，且經(jīng)后血氣虛弱，治以小柴胡湯，以和解少陽，通調(diào)三焦，助正達邪，使邪從出，邪去則寒熱除，血結(jié)自散。

3.2 熱入血室的治療原則 因血海本已空虛，故不管是熱被血截還是邪熱瘀阻胞宮，都不能擅自使用破血之法，也不能單純的清熱涼血。因為解熱清血之藥，雖能清熱涼血，但無法將邪外透。對于熱入血室的治療，將邪熱引出才是最重要的【4】。足厥陰肝經(jīng)繞胞宮在血胞外圍，從厥陰肝經(jīng)著手，能夠透達血室的邪熱。再加上肝膽互為表里，故治厥陰比治少陽，從少陽以將厥陰的邪熱清除。

3.3 舉案

（1）患者王某，女，33歲，2017年6月8日就診，自述發(fā)病前2日外出遇冷雨，回家感冒覺身體不適，頭昏，時冷時熱，經(jīng)行突然停止，小腹脹滿，現(xiàn)仍感陣陣寒熱，時冷時熱，口干口苦，嘔惡，頭昏乏力，胸脅腹部脹滿，不思飲食，睡眠不安，時有譫語亂言，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細而數(shù)。診斷為邪在少陽，熱入血室。治療宜和解少陽，清熱透邪，涼血通經(jīng)，鎮(zhèn)靜安神，用柴胡、黃芩、法半夏、甘草、黨參、大棗、生姜、丹皮、生地、桃仁、赤芍，每日一劑，每日三次。二劑后，寒熱譫語消失，頭昏除，食納復，次日經(jīng)行，量少色紫暗，小腹痛，再服一劑，二日后經(jīng)水干凈，半年后隨訪，月經(jīng)如期而至，盡如日常。

（2）李某，女，42歲，2018年8月5日就診，患者因惡寒發(fā)熱3天，不思飲食，乏力，惡心嘔吐，頭昏痛診治。診斷上呼吸道感染，經(jīng)補液抗感染治療，仍感寒熱往來，身痛，口干，頭目昏眩，口苦失眠，下午時有胡言神昏譫語。詢問患者2天前來月經(jīng)，量少，色暗伴腰部脹痛，小腹疼痛，舌紅苔薄白，脈弦細?？紤]先感冒發(fā)熱后來月經(jīng)伴見上述諸癥，診斷為邪在少陽，熱入血室。治療宜和解少陽，涼血通經(jīng)，鎮(zhèn)靜安神，清熱透邪。用柴胡、黃芩、法半夏、甘草、大棗、生姜、黨參、桃仁、丹皮、生地、赤芍，一日一劑，水煎，一日三次口服，停輸液治療，純中藥服二劑，諸癥明顯緩解，譫語除，寒熱解，再服一劑諸癥消失。

（3）患者韓X、女，28歲，2018年10月16日就診。悉患者于3月前產(chǎn)后外感高熱，經(jīng)服中藥治療燒退。爾后經(jīng)常失眠，心煩意亂，自覺有時寒熱；近1周來，夜寐不安，惡夢紛紜，有幻視，見眼前似有兩人，一黑一白，夜見晝消，如同見鬼，不敢關(guān)燈睡覺，自覺頭痛頭昏，心煩意亂，時覺身熱汗出，心悸膽怯，惡心，胸脅小腹脹滿，小便黃短，月經(jīng)未至。舌質(zhì)紅。脈弦。辨為產(chǎn)后外感，余邪未盡，熱入血室，擾于神明。治以和解肝膽，清熱安神。擬柴胡、黨參、黃芩、法夏、甘草、枳殼、梔子、連翹、白芍、大棗、龍齒、牡丹皮、加生姜三片。水煎服，日一劑，五劑后諸證減輕，寒熱已退，幻覺消失，能關(guān)燈入睡。余頭昏惡心，納差，胸脅脹滿，繼予三劑諸證告愈。

根據(jù)上述病例跟師臨證治療，每每奏效。筆者體會到，所謂熱入血室，在臨床實踐中因個體差異，其癥狀的不同，不能像古書記載那樣證癥具備。因此，要結(jié)合實際，根據(jù)證型，辨證論治；抓住“熱入血室”實質(zhì)，理論與實踐相結(jié)合，才能真正做到“有的放矢，藥到病除”。

參考文獻：

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