1例兒童重癥肺炎體外膜肺氧合的護(hù)理

孟懿

摘要：兒童重癥肺炎主要由創(chuàng)傷、感染等引發(fā)，患者全身的炎癥反應(yīng)通常集中在肺部，晚期一般會(huì)并發(fā)多臟器功能衰竭的癥狀。體外膜肺氧合（即ECMO）技術(shù)，是一種持續(xù)體外生命的支持方式，是搶救病情嚴(yán)重患者生命的新型技術(shù)，在臨床治療中取得了良好的效果。本文對(duì)本院收治的1例重癥肺炎ARDS患兒實(shí)施ECMO治療中的護(hù)理情況作出分析，為臨床治療兒童重癥肺炎的護(hù)理提供了必要的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：兒童重癥肺炎；體外膜肺氧合；重癥護(hù)理

體外膜肺氧合（簡(jiǎn)稱(chēng)ECMO）是一種無(wú)需開(kāi)胸的循環(huán)輔助系統(tǒng)。起源于體外循環(huán)技術(shù)，工作原理是把血液引流到患者體外，經(jīng)過(guò)膜肺氧合后，再將血液注入體內(nèi)，以血液氣體交換的方式治療可逆性的呼吸衰竭，維持患者機(jī)體的氧氣供應(yīng)，清除二氧化碳，維持新陳代謝?？梢詾橹匕Y肺炎的患者爭(zhēng)取康復(fù)時(shí)間。2017年5月，本院兒科監(jiān)護(hù)室收治了1例重癥肺炎ARDS患兒，采用ECMO治療手段，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)介紹具體的護(hù)理過(guò)程。

1病例簡(jiǎn)介

患兒，男，5歲。因“發(fā)熱伴咳嗽1周”入院，入院時(shí)意識(shí)清，精神軟弱，口周無(wú)紫紺，呼吸促；檢查：輕度三凹征，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，咽稍充血，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音（左肺明顯），心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾無(wú)腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性?；純喝朐汉蠹闯霈F(xiàn)明顯的呼吸衰竭和低氧血癥，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室后給予氣管插管及呼吸機(jī)治療，行床邊X線(xiàn)胸片檢查顯示：兩肺炎伴分節(jié)段性肺不張，左側(cè)大量胸腔積液，給予胸腔穿刺1次，抽出淡黃色胸水190ml。呼吸機(jī)治療3d后病情一度好轉(zhuǎn)，體溫下降，胸腔積液減少，感染指標(biāo)下降，但入院后6d患兒體溫逐步復(fù)升，感染指標(biāo)上升，病情惡化，并出現(xiàn)室性早搏，心率40次/min左右，予多巴酚丁胺10μg/（kg·min）、腎上腺素1μg/（kg·min）微泵維持，并調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)后病情暫時(shí)穩(wěn)定。12d后氧合顯示較前好轉(zhuǎn)，胸片復(fù)查肺部感染好轉(zhuǎn)，入院35d患兒好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

選派六名ICU工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，成立監(jiān)護(hù)小組。為患兒進(jìn)行24小時(shí)精心護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)預(yù)先充分了解與ECMO相關(guān)的知識(shí)，并熟悉患兒實(shí)際情況，制訂周密的護(hù)理計(jì)劃，做好護(hù)理準(zhǔn)備。因患兒發(fā)病急、病情嚴(yán)重，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，易導(dǎo)致并發(fā)癥，家人難免產(chǎn)生各種疑慮，如手術(shù)成功率。這時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)為家長(zhǎng)積極地介紹ECOM原理、手術(shù)優(yōu)勢(shì)、方法及可能產(chǎn)生的癥狀等，盡量減弱其憂(yōu)慮感。選擇空氣清潔的單間病房，以免繼發(fā)感染。為患兒打開(kāi)三條靜脈的通路，確保麻醉質(zhì)量，方便迅速補(bǔ)液，讓搶救用藥輸入更加順利；為患兒潔凈身體，在骶尾、肩腳、骨隆突起部位貼上安普貼，身下墊好防壓的瘡墊，以免引發(fā)壓瘡。

2.2術(shù)后病情觀察與護(hù)理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)的觀察和護(hù)理

ECMO 轉(zhuǎn)流過(guò)程中，應(yīng)用保護(hù)性通氣策略，即低氣道壓、低氧流量。Simens 300A呼吸機(jī)幫助通氣，對(duì)呼氣末CO2分壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，讓其保持在30-45mmHg。定時(shí)對(duì)血?dú)膺M(jìn)行檢測(cè)，每天復(fù)查胸片，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果，有效地調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)、ECMO氣體流量，仔細(xì)觀察肺功能狀況，以及兩側(cè)胸起伏的特點(diǎn)，每次吸痰、叩背時(shí)，認(rèn)真聽(tīng)診雙片肺的呼吸聲音。該患兒的呼吸道有大量分泌物，是黃色濃痰，4-6小時(shí)采用多功能的拍痰機(jī)為其叩背吸痰，由于 ECMO過(guò)程中，患兒全身處于抗凝狀態(tài)，所以，要小心吸痰，以免引發(fā)肺出血。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理

因?yàn)閼?yīng)用了ECMO，導(dǎo)致少量血液在患兒膜肺與回路里循環(huán)，使其血容量減少，臟器缺血現(xiàn)象較為嚴(yán)重，所以，要密切關(guān)注患兒循環(huán)系統(tǒng)，及時(shí)監(jiān)測(cè)。采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心律、心率，每小時(shí)對(duì)體溫、無(wú)創(chuàng)血壓、口唇及甲床顏色、皮膚末梢的循環(huán)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；并記錄尿量，8小時(shí)對(duì)液體出入量進(jìn)行一次總結(jié)，保證液體平衡?；純涸谥肊CMO過(guò)程中，需要定時(shí)對(duì)血生化、血常規(guī)進(jìn)行復(fù)查。該患兒在初期護(hù)理中失血太多，血紅蛋白低至87g/L，及時(shí)為其輸血。

2.3皮膚護(hù)理

通過(guò)多功能床，幫助患兒翻身，每2小時(shí)變換一次體位，減緩對(duì)部分皮膚帶來(lái)的壓力。每天以溫水擦拭一次全身，注意動(dòng)作要輕柔；在枕頭后、內(nèi)外踩骨突部位，貼上3M靜脈透明的敷貼；對(duì)監(jiān)測(cè)SpO2的夾子，每小時(shí)要換位；每天對(duì)患兒的皮膚狀況進(jìn)行檢查，以免發(fā)生壓瘡。該患兒在ECMO治療25天時(shí)，沒(méi)有壓瘡。

2.4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.4.1出血

在接受ECMO治療期間，病人經(jīng)常產(chǎn)生出血現(xiàn)象。所以，治療的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真觀察患兒是否存在出血的征兆，檢查穿刺處有無(wú)引流液、滲血、大小便時(shí)有無(wú)血性液體，皮膚與鉆膜部位是否存在淤點(diǎn)、淤斑，以及兩個(gè)瞳孔的大小等；為了控制出血問(wèn)題，盡量避免穿刺檢測(cè)，使得注射處的按壓時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈的穿刺管口處，留取血的標(biāo)本；每天正常對(duì)活化凝血的時(shí)間（ACT）、PT及APTT進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每4-6天進(jìn)行一次測(cè)定，標(biāo)準(zhǔn)的ACT應(yīng)當(dāng)保持在180-220s，結(jié)合測(cè)定的數(shù)值，合理調(diào)整肝素的用量；在ECMO治療過(guò)程中，通常會(huì)消耗大量的血小板，一般情況下，血小板要超過(guò)5*109/L。

2.4.2栓塞

長(zhǎng)期進(jìn)行ECMO的支持，使得很多血液成分遭到抗凝、破壞，皆可以引發(fā)血栓病癥，而且，在病人四肢，或大腦處血流較為緩慢，在狹小的血管腔部位極易導(dǎo)致血栓[5]。因此，在治療過(guò)程中，護(hù)理人員需要嚴(yán)加巡視，密切關(guān)注患兒的意識(shí)形態(tài)、瞳孔大小及肢體反應(yīng)；并對(duì)穿刺置管處的下肢，觀察血液的流動(dòng)狀態(tài)，查看下部肢體是否存在蒼白、僵硬、腫脹，以及足溫、足背的動(dòng)脈搏動(dòng)、顏色等；定期進(jìn)行B超檢測(cè)，隨時(shí)了解情況，妥善處理栓塞與機(jī)械性的阻塞問(wèn)題；查看ECMO的轉(zhuǎn)速、流速，ECMO流速1L/min、轉(zhuǎn)速1000轉(zhuǎn)/min，要提示病人可能導(dǎo)致血栓。本例患兒在ECMO治療期間，未發(fā)生血栓形成。

3.小結(jié)

體外膜肺氧合是一種臨床中新型的呼吸循環(huán)的支持技術(shù)。能減少對(duì)肺部氧供的依賴(lài)，可以快速改良低氧血癥，長(zhǎng)時(shí)間代替部分、甚至全部的心肺功能，緩解心肺疲勞。此技術(shù)在臨床治療兒童急性呼吸衰竭的應(yīng)用，對(duì)我國(guó)兒科護(hù)理人員提出了更高的要求。護(hù)理的重點(diǎn)要放在ECMO管道的護(hù)理上，強(qiáng)化呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察與護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

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