經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換加微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

牛兆倬　邵一兵　孫立新　戴紅艷　畢曉磊　池一凡

[摘要]目的總結(jié)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換（TAVI）手術(shù)結(jié)合小切口不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（MID`-CAB）的治療體會(huì)。方法1例主動(dòng)脈瓣膜重度狹窄老年女性，合并冠狀動(dòng)脈前降支嚴(yán)重鈣化狹窄，在雜交手術(shù)室全麻下完成經(jīng)左側(cè)第4肋間小切口的MID`-CAB手術(shù)，后經(jīng)左側(cè)頸總動(dòng)脈植入TAVI瓣膜。結(jié)果病人手術(shù)后恢復(fù)順利，因術(shù)后并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝心臟永久起搏器，無其他并發(fā)癥。結(jié)論TAVI+MID`-CAB治療高危的主動(dòng)脈瓣膜疾病合并冠心病病人安全有效。

[關(guān)鍵詞]人工心臟瓣膜;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán);主動(dòng)脈瓣狹窄;冠狀動(dòng)脈疾病;最小侵入性外科手術(shù);病例報(bào)告

[ABSTRACT]ObjectiveTo summarize the experience in transcatheter aortic valve implantation （TAVI） combined with minimally invasive direct coronary artery bypass surgery （MID`-CAB）. MethodsAn elderly woman with severe aortic valve stenosis and severe calcification and stenosis of the anterior descending coronary artery underwent MID`-CAB via a small incision at the left fourth intercostal space， followed by TAVI via the left common carotid artery. ResultsThe patient recovered well after surgery， and a pacemaker was implanted due to grade Ⅲ atrioventricular block. No other complications were observed. ConclusionTAVI combined with MID`-CAB and TAVI is safe and effective in the treatment of high`-risk aortic valve disease with coronary heart disease.

[KEY WORDS]heart valve prosthesis; coronary artery bypass， off`-pump; aortic valve stenosis; coronary artery disease;?minimally invasive surgical procedures; case reports

符合經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換（TAVI）手術(shù)指征的病例中冠心病的比例占40%～70%[1`-3]。美國和歐洲心臟病指南要求對(duì)于主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)中合并嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變病例，需要同期接受再血管化治療，即在TAVI手術(shù)前先進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架介入手術(shù)（PCI）[4`-5]。然而，部分冠狀動(dòng)脈病變不適合進(jìn)行PCI，近10年來多個(gè)中心報(bào)道了小樣本的不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（off`-pump CABG）聯(lián)合TAVI雜交技術(shù)治療此類疾病，結(jié)果理想[6`-9]。其中小切口不停搏冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（MID`-CAB）結(jié)合TAVI手術(shù)的例數(shù)不多，但由于該項(xiàng)手術(shù)結(jié)合了目前最微創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)和TAVI技術(shù)，顯示了良好的應(yīng)用前景。我們完成了MID`-CAB聯(lián)合TAVI雜交技術(shù)治療主動(dòng)脈瓣膜重度狹窄合并嚴(yán)重冠心病1例，取得了較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)結(jié)果并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1病例報(bào)告

病人為80歲女性，因?yàn)榉磸?fù)胸悶不適1月余入院。病人高血壓病史30年，否認(rèn)糖尿病病史和其他疾病病史。入院查體：心率65 min-1，血壓16.0/9.3 kPa，神志清，頸靜脈輕度充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，主動(dòng)脈瓣膜第一聽診區(qū)可以聞及Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，余瓣膜聽診區(qū)未聞及有雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院血常規(guī)和肝腎功能大致正常，肌鈣蛋白I正常，B型鈉尿肽（BNP）1 100 ng/L（正常范圍0～100 ng/L），入院心臟超聲提示主動(dòng)脈瓣膜口面積為0.4 cm2大小，跨主動(dòng)脈瓣膜平均壓差為4.8 kPa，室間隔厚度為13 mm，左心室后壁厚度12 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑為54 mm，心臟射血指數(shù)（EF）為35%。冠狀動(dòng)脈造影提示前降支近中段彌漫性鈣化，近端狹窄80%，右冠狀動(dòng)脈陳舊性閉塞，前降支和后降支側(cè)支循環(huán)形成。見圖1、2。歐洲心血管病手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分（EURO score）為14分，心內(nèi)科評(píng)估前降支近中段嚴(yán)重鈣化，不適行PCI。TAVI團(tuán)隊(duì)評(píng)估病人雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，常規(guī)股動(dòng)脈入路無法通過，擬采用左側(cè)頸總動(dòng)脈作為手術(shù)入路。

TAVI手術(shù)常規(guī)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括了心內(nèi)科介入醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、心臟麻醉師、心臟食管超聲人員、放射技師和護(hù)理人員等。全麻成功后，左前斜位經(jīng)左側(cè)第4肋間小切口入胸，切口長8 mm，取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為旁路移植材料，在心臟固定器輔助下，行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和前降支中段吻合，7`-0 普理靈（prolene）絲線連續(xù)法吻合，吻合完畢后測(cè)血流為12 mL/min，搏動(dòng)指數(shù)為2.3。

手術(shù)關(guān)胸后，左鎖骨上3 cm垂直切口游離左側(cè)頸總動(dòng)脈，注意避免損傷迷走神經(jīng)，5`-0 prolene線縫荷包以便利操作時(shí)控住出血。靜脈推注肝素維持活化凝血時(shí)間（ACT）在250 s以上。股動(dòng)脈穿刺送入5 F鞘管，在0.035 J頭軟導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入直頭豬尾導(dǎo)管至無冠竇底部，以進(jìn)行主動(dòng)脈根部造影和釋放標(biāo)識(shí)。經(jīng)股靜脈穿刺送入6 F鞘管，送入臨時(shí)起搏導(dǎo)線至右心室。經(jīng)左側(cè)頸總動(dòng)脈荷包內(nèi)穿刺送入8 F鞘管，將Amplaz導(dǎo)管送至主動(dòng)脈瓣膜上3 cm左右，使用260 cm直頭加硬超滑導(dǎo)絲穿過主動(dòng)脈瓣膜送入左心室內(nèi)，交換送入彎頭豬尾導(dǎo)管，測(cè)量主動(dòng)脈根部壓力（17.3/8.7 kPa）和左心室壓力（22.0/1.3 kPa）。 我們選擇的是26# 國產(chǎn)VENUS`-A自膨式瓣膜，COOK的超硬導(dǎo)絲頭部卷曲后送入左心室內(nèi)部，在頸動(dòng)脈穿刺送入20 F的親水涂層鞘管至主動(dòng)脈瓣上方4～5 cm處，心室起搏180 min-1，18 mm球囊預(yù)擴(kuò)主動(dòng)脈瓣膜。期間監(jiān)測(cè)雙側(cè)腦氧飽和度。然后退出擴(kuò)張球囊，送入預(yù)先安裝好的VENUS主動(dòng)脈瓣膜至主動(dòng)脈內(nèi)部，以左冠竇底部的豬尾導(dǎo)管作為定位參照，同時(shí)行主動(dòng)脈根部造影，明確支架瓣膜的最低位置位于主動(dòng)脈瓣環(huán)平面下5 mm，定位在主動(dòng)脈瓣環(huán)以下，主動(dòng)脈根部造影予以明確。同時(shí)將起搏心率調(diào)至180 min-1，緩慢釋放瓣膜支架一半至瓣膜完全展開，主動(dòng)脈根部再次造影觀察支架瓣膜位置無誤后釋放支架。釋放后存在中量瓣周漏情況，以22 mm球囊再次擴(kuò)張1次，瓣周漏顯著減少。手術(shù)后食管超聲提示主動(dòng)脈瓣膜壓力差為0.75 kPa，微量瓣周漏。

病人手術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，術(shù)后14 h拔除氣管插管。術(shù)后當(dāng)天病人出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，在手術(shù)后第1天出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，觀察1周后，仍存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，安裝雙電極永久起搏器。手術(shù)后1周心臟超聲提示跨主動(dòng)脈瓣膜平均壓差為1.1 kPa，左心室舒張末期內(nèi)徑為53 mm， EF為55%。手術(shù)后14 d治愈出院。

2討論

TAVI技術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣膜退行性變的新技術(shù)，國際上已經(jīng)得到廣泛開展[10`-13]，我國的TAVI手術(shù)量每年也以幾何指數(shù)增加。目前部分TAVI手術(shù)病例合并冠心病，多采取PCI技術(shù)在TAVI手術(shù)前進(jìn)行治療[4`-5]。但是仍有較多不適合進(jìn)行PCI治療的冠狀動(dòng)脈病變，需要通過冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)方能解決。困難在于，接受TAVI手術(shù)的病例大多屬于手術(shù)高危群體，常規(guī)的心臟手術(shù)難以耐受，如何將微創(chuàng)的TAVI技術(shù)和心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)結(jié)合起來，是目前研究的熱點(diǎn)[6`-14]。

TAVI手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于通過介入的方法將折疊的人工主動(dòng)脈瓣膜送入體內(nèi)，在主動(dòng)脈瓣膜原位釋放，利用原鈣化瓣膜作為支撐固定在主動(dòng)脈瓣環(huán)上，達(dá)到瓣膜置換的目的。由于手術(shù)不需要體外循環(huán)和心臟停搏，所以大大降低了手術(shù)的損傷;對(duì)于升主動(dòng)脈有嚴(yán)重病變病例，在無法行主動(dòng)脈切開或者阻斷的情況下，也可以避免主動(dòng)脈上操作，降低栓塞和大出血的風(fēng)險(xiǎn)[15`-17]。目前的研究結(jié)果表明，對(duì)于高危的心臟手術(shù)病例，TAVI手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)的心臟瓣膜手術(shù)[18`-20]。同時(shí)，off`-pump CABG也可以避免體外循環(huán)和心臟停搏，所以對(duì)于器官的保護(hù)作用優(yōu)于體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)[21`-22]。近年來開展的MID`-CAB技術(shù)，多選擇左側(cè)第4肋間8～10 cm長切口進(jìn)行，與常規(guī)經(jīng)胸骨正中切口比較，手術(shù)創(chuàng)傷更小，輸血量顯著降低，病人的恢復(fù)更快[23`-24]。

多個(gè)心臟中心對(duì)于此類病例進(jìn)行了小樣本經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，這些病例均采用off`-pump CABG，目的是避免病人體外循環(huán)帶來的全身炎性反應(yīng)和器官低灌注狀態(tài)，降低手術(shù)創(chuàng)傷。2010年，CHEUNG等[25]報(bào)道了首例off`-pump CABG結(jié)合經(jīng)心尖部TAVI技術(shù)治療此類疾病成功病人，他們采用了常規(guī)的off`-pump CABG，并利用正中手術(shù)切口選擇經(jīng)心尖部路徑進(jìn)行TAVI手術(shù)，手術(shù)獲得成功，病人順利康復(fù)。KOBAYASHIBA等[6]回顧性分析了12例美國胸外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（STS score）平均為6.1%的病人，他們接受了off`-pump CABG加TAVI雜交手術(shù)，手術(shù)為胸骨正中切口完成off`-pump CABG，然后在介入手術(shù)室經(jīng)升主動(dòng)脈路徑完成TAVI手術(shù)，無住院死亡情況。AHAD等[7，26]觀察了70例TAVI+off`-pump CABG雜交手術(shù)病例，其中部分病例采用的是MID`-CAB技術(shù)，手術(shù)的成功率為94.3%，但是30 d的死亡率為14.3%，這可能和手術(shù)前的邏輯歐洲心血管外科手術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分高達(dá)35.9%以及STS score為12.2%有關(guān)。各項(xiàng)報(bào)道中均提出了off`-pump CABG結(jié)合TAVI手術(shù)形成新的雜交技術(shù)可以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，提高手術(shù)安全性。

我們選擇的TAVI+MID`-CAB技術(shù)，是將兩種手術(shù)的微創(chuàng)方式結(jié)合起來，對(duì)此相關(guān)的報(bào)道尚不多。手術(shù)病例為80歲高齡，主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，術(shù)前EF為35%，術(shù)前有反復(fù)心衰癥狀，合并冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，術(shù)前評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如果采用常規(guī)的體外循環(huán)下TAVI加冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。由于冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化，并不適合PCI技術(shù)。單純進(jìn)行TAVI手術(shù)存在嚴(yán)重心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過反復(fù)討論后決定采用MID`-CAB聯(lián)合TAVI技術(shù)，由于病人雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，因此我們選頸動(dòng)脈入路，術(shù)中監(jiān)測(cè)雙側(cè)腦氧飽和度。病人首先經(jīng)左胸第4肋間行小切口off`-pump CABG，再經(jīng)左側(cè)頸動(dòng)脈入路行TAVI手術(shù)。手術(shù)后病人恢復(fù)順利，植入瓣膜后瓣膜功能良好，冠狀動(dòng)脈病變?cè)诮邮躆ID`-CAB后無心肌缺血表現(xiàn)，在圍術(shù)期無相關(guān)心、腦、腎或者感染等常見并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯屬于TAVI手術(shù)常見并發(fā)癥，給予安裝心臟永久起搏器。

隨著TAVI技術(shù)不斷成熟和手術(shù)指征的進(jìn)一步放寬，越來越多的主動(dòng)脈瓣膜病變合并冠心病的病例會(huì)面對(duì)如何同時(shí)解決二者罹患的問題，單純PCI技術(shù)并不能完全解決所有問題，外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)包括使用乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植，在手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期通暢率方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[8]。MID`-CAB屬于微創(chuàng)心臟手術(shù)，切口小，恢復(fù)快，對(duì)于主要是前降支病變或者合并對(duì)角支病變的冠心病病人有良好的遠(yuǎn)期效果[27`-31]。所以，MID`-CAB結(jié)合TAVI可以擴(kuò)展目前的手術(shù)范圍，對(duì)于各種復(fù)雜心血管疾病，通過術(shù)前的全面評(píng)估，選擇最有利于病人的雜交手術(shù)方案，可以有效提高手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期效果。

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