血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的應(yīng)用

薛莘 朱繼 徐睿 郭宗鐸 郭騰云 張曉冬 孫曉川

摘要：顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤行夾閉和介入栓塞手術(shù)治療均有較高難度，兩種術(shù)式均有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)難度大、并發(fā)癥率、死亡率高等特點(diǎn)。血流導(dǎo)向裝置（flow diversion FD）通過(guò)重建載瘤動(dòng)脈血流方向，使瘤腔逐漸形成血栓并內(nèi)膜化，達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤目的，已被證實(shí)有較好的臨床效果，為復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療提供新的選擇。

關(guān)鍵詞：血流導(dǎo)向裝置 復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-089-02

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤常具有瘤頸不明顯，部位特殊、瘤壁薄弱、形態(tài)不規(guī)則等特點(diǎn)，顯微夾閉和血管內(nèi)治療對(duì)其治療都存在多種技術(shù)難點(diǎn)，且術(shù)后效果并不理想，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤有效而安全的治療方式成為新的挑戰(zhàn)。血流導(dǎo)向裝置（flow diversion FD）是近年興起的一種血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新材料，通過(guò)高密度支架裝置覆蓋瘤頸減少進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血液，從而使動(dòng)脈瘤內(nèi)逐漸形成血栓，最終瘤頸內(nèi)膜化達(dá)到治愈目的。FD新的治療思路為治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供了新的選擇。本綜述將重點(diǎn)介紹FD治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的臨床研究進(jìn)展。

1.血流導(dǎo)向裝置簡(jiǎn)介

2008年，F(xiàn)iorella 等首次報(bào)道FD成功治療椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。最初用于大型、巨大型或其他技術(shù)不能治療的未破裂頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，隨著介入材料的不斷發(fā)展，F(xiàn)D被廣泛應(yīng)用于臨床，其有效性及安全性也被證明，適應(yīng)癥也越來(lái)越廣泛，目前也廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療。血管內(nèi)介入栓塞治療使用彈簧圈對(duì)瘤腔進(jìn)行填塞，從而達(dá)到治療目的，對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療具有一定局限性。而FD通過(guò)密網(wǎng)支架改建血流，將動(dòng)脈瘤隔絕在循環(huán)系統(tǒng)外，成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新思路。目前認(rèn)為，血流動(dòng)力學(xué)是動(dòng)脈瘤發(fā)生、生長(zhǎng)及破裂的重要因素，有研究表明，支架覆蓋率在50%-70%間，瘤內(nèi)血流速度低、流量少，動(dòng)脈瘤達(dá)到完全栓塞的時(shí)間更短，有利于促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成[1]。另有研究顯示，瘤內(nèi)彈簧圈的輔助栓塞可以促進(jìn)內(nèi)膜化作用，彈簧圈植入后還可被誘導(dǎo)富含膠原蛋白的組織覆蓋，進(jìn)一步促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成。

目前，國(guó)內(nèi)外用于血管重建的FD有Pipeline、Silk、Fred和Tubridge等，更有用于瘤腔內(nèi)重建的FD，如Web和Luna等裝置。

2.臨床應(yīng)用

Waleed等通過(guò)對(duì)1451名患者薈萃分析后認(rèn)為，F(xiàn)D能安全有效治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，6個(gè)月后隨訪，動(dòng)脈瘤完全栓塞率可達(dá)76%，其中小動(dòng)脈瘤完全栓塞率（80%）高于大動(dòng)脈瘤（74%）、巨大動(dòng)脈瘤（76%）；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為5%和4%，術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂率、穿支閉塞發(fā)生率、腦實(shí)質(zhì)出血率均為3%；后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是穿支動(dòng)脈閉塞發(fā)生率。Tomasz等認(rèn)為FD是治療破裂血泡樣動(dòng)脈瘤（blood blister-like aneurysms， BBAs）的新方式，血泡樣動(dòng)脈瘤主要位于頸內(nèi)動(dòng)脈非分叉部位，一般較小，瘤壁薄弱，瘤頸較寬，無(wú)論夾閉或者栓塞均較困難，F(xiàn)D可不進(jìn)入瘤腔通過(guò)血流導(dǎo)向作用達(dá)到動(dòng)脈瘤治愈。閆亞洲等認(rèn)為，F(xiàn)D治療BBAs安全有效，完全栓塞率為69%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為29%、11% ，目前治療方案有單FD或重疊FD兩種，但哪種方式更有優(yōu)勢(shì)并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[2]。So¨nmez等提出FD治療顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤同樣可行、安全、有效[3]，Russell通過(guò)回顧分析7名患者中存在的8個(gè)在椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，完全閉塞率為75%，中位隨訪14個(gè)月后有2名患者出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)功能缺損，所有患者達(dá)到預(yù)后良好指標(biāo)，無(wú)動(dòng)脈瘤再次破裂。近期，有學(xué)者提出FD治療遠(yuǎn)端前循環(huán)未破裂動(dòng)脈瘤具有較好的效果，手術(shù)成功率為97.5%，長(zhǎng)期隨訪后完全栓塞率達(dá)82.7%，缺血和出血發(fā)生率為9.9%、2.6%，死亡率為2.2%，良好的神經(jīng)功能恢復(fù)率為97%，值得注意的是，大腦中動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率較大腦前和前交通高[4]。 雖然大部分研究認(rèn)為，F(xiàn)D是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全有效的新技術(shù)，但也有研究表明FD治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并不一定安全有效。綜上可見(jiàn)，F(xiàn)D已應(yīng)用于多種顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，其較好的臨床效果也被證實(shí)，但FD用于臨床時(shí)間較短，無(wú)大量長(zhǎng)期多中心隨訪，其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步證實(shí)。

3.并發(fā)癥

Zhou對(duì)60項(xiàng)研究包含3125名患者進(jìn)行分析得出：FD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%，術(shù)中操作導(dǎo)致并發(fā)癥為9.4%，未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（14.6%）明顯小于破裂動(dòng)脈瘤（30.6%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （p<0.05），后循環(huán)并發(fā)癥（44.7%）明顯高于前循環(huán)（23.7%），神經(jīng)癥狀缺失發(fā)病率為4.5%。缺血、再出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為7.5%，1.8%，2.9%，死亡率分別為3.7%。由此可見(jiàn)未破裂、前循環(huán)動(dòng)脈瘤選擇FD并發(fā)癥更少，但應(yīng)結(jié)合患者具體病情靈活選擇。

術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率雖低，但一旦發(fā)生會(huì)有嚴(yán)重的后果。其破裂原因可能與多種因素協(xié)同作用有關(guān)，術(shù)后抗血小板治療，血栓內(nèi)蛋白水解酶產(chǎn)生，放置支架后血管形態(tài)改變和載瘤動(dòng)脈內(nèi)壓力升高都有可能引起動(dòng)脈瘤再破裂或破裂。FD聯(lián)合彈簧圈能可減少動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)曾被提出，但并無(wú)確切研究證實(shí)其可靠性，還需進(jìn)一步研究防止動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂出血的有效措施。遲發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)出血是另一種可怕的并發(fā)癥，多發(fā)生于支架置入側(cè)，發(fā)生率約0-10%，有學(xué)者證實(shí)顱內(nèi)出血后立即停用氯吡格雷，繼續(xù)服用阿司匹林維持治療，可獲得較好預(yù)后。

術(shù)后顱內(nèi)缺血較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于支架內(nèi)血栓形成，使載瘤動(dòng)脈閉塞或栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。圍術(shù)期充分的抗血小板、抗凝治療，監(jiān)測(cè)用藥效果及時(shí)調(diào)整藥量可減少術(shù)后缺血事件的發(fā)生。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓形成，可使用阿昔單抗進(jìn)行溶栓，效果及預(yù)后較理想。

分支動(dòng)脈閉塞是FD治療中必須重視的并發(fā)癥，多由于FD較高覆蓋率覆蓋分支動(dòng)脈開(kāi)口引起，合理制定手術(shù)方案及術(shù)中注意分支血管保護(hù)可有效避免分支動(dòng)脈閉塞發(fā)生。

4.小結(jié)

FD為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供了新思路，具有夾閉和介入栓塞兩種術(shù)式不可替代的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤具有安全有效的特點(diǎn)，隨著研究得不斷深入和材料的不斷發(fā)展，F(xiàn)D將會(huì)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方式。FD應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，其適應(yīng)癥統(tǒng)一指南，長(zhǎng)期有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于FD術(shù)后并發(fā)癥的原理還需進(jìn)一步明確原因，減少并發(fā)癥發(fā)發(fā)生。術(shù)前及術(shù)后抗凝、抗血小板藥物的用量、服用時(shí)長(zhǎng)并無(wú)共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。，

參考文獻(xiàn)

[1]陳俊凡， 楊新健， 劉健. 血流導(dǎo)向裝置在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)卒中雜志， 2018， 13（10）：1051-1056.

[2]閆亞洲，諸德源，趙普遠(yuǎn)，黃清海.血流導(dǎo)向裝置在血泡樣動(dòng)脈瘤治療中安全性和有效性的Meta分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（10）：670-672+697.

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