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    胃癌根治性切除術(shù)患者術(shù)前骨骼肌狀態(tài)對其預(yù)后影響

    2019-09-10 07:22:44靳興漢吳建龍侯佳寧呂國慶肖平
    昆明醫(yī)科大學報 2019年2期
    關(guān)鍵詞:胃癌

    靳興漢 吳建龍 侯佳寧 呂國慶 肖平

    摘要:目的 骨骼肌狀態(tài)與胃癌預(yù)后的關(guān)系尚不明確,因此本研究旨在評估骨骼肌狀態(tài)指數(shù)(SMI)對胃癌根治術(shù)后胃癌患者總生存期(OS)的影響。方法 納入2013年1月至2018年6月在北京大學深圳醫(yī)院行胃癌根治術(shù)患者178例,并依據(jù)SMI進行高、中、低分組。年齡、體重指數(shù)(BMI)、SMI分級、美國麻醉師學會評分(ASA)、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)、手術(shù)方法(全胃切除術(shù)與遠端胃切除術(shù))、腫瘤分期、組織學類型和分化等納入Cox回歸模型,并評估以總生存期(OS)為主的預(yù)后參數(shù)。結(jié)果 遠端胃癌切除術(shù)患者3年OS率依據(jù)高SMI、中SMI、低SMI分組,其值分別為94.04%,79.08%和59.09%(P<0.001),而全胃切除術(shù)的患者對應(yīng)3年OS率依次是86.09%,70.11%和49.11%(p?0.001)。多因素分析中,低SMI(風險比HR 1.82,95%置信區(qū)間CI 1.14-2.9)、晚期胃癌(HR 2.89, 95% CI 1.43-5.83)以及全胃切除術(shù)(HR 1.69, 95% CI 0.95-3.01) 對于OS而言為其獨立危險因素(p ? 0.010)。結(jié)論 術(shù)前SMI是胃癌根治術(shù)后長期生存的獨立預(yù)后因素。胃癌根治術(shù)后患者的長期生存率隨著術(shù)前骨骼肌狀態(tài)和手術(shù)方案的不同而存在差異。

    關(guān)鍵詞:胃癌;骨骼肌指數(shù);身體成分;肌肉減少癥;總生存期

    【中圖分類號】687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306(2019)02-044-03

    胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,預(yù)后差。在眾多影響腫瘤患者預(yù)后的因素中,除腫瘤因素外,還需考慮宿主自身因素,但這點常常被忽略。肌肉減少癥是指隨著年齡的增加,因持續(xù)骨骼肌質(zhì)量流失、強度和功能下降而引起的綜合癥,有研究表明其與胃癌患者的預(yù)后存在一定相關(guān)性,故本研究旨在利用CT評估胃癌患者肌肉質(zhì)量,探討術(shù)前肌肉減少癥對于不同年齡、性別、接受不同手術(shù)方式等胃癌患者預(yù)后的影響。

    1 研究對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析2013年1月至2018年6月在北京大學深圳醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的178例患者,入組標準:(1)患者年齡≥18周歲;(2)美國麻醉協(xié)會ASA評分≤III;(3)術(shù)后病理確診提示II期和III期的胃癌患者;(4)術(shù)后相關(guān)文書資料齊全;(5)術(shù)前1個月內(nèi)腹部CT影像結(jié)果。排除標準:(1)因梗阻、出血、穿孔等行急診手術(shù)者、姑息性切除或聯(lián)合臟器切除者;(2)術(shù)后病理分期I期、IV期患者;(3)術(shù)后再次手術(shù)、存在早期嚴重并發(fā)癥的患者,如腸瘺、出血、腹腔感染等。

    1.2研究方法

    1.2.1資料收集

    臨床數(shù)據(jù)包括:年齡、性別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉協(xié)會ASA評分、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后化療數(shù)據(jù)、術(shù)后生存期。胃癌相關(guān)數(shù)據(jù)包括:腫瘤TNM分期、分化程度、總清掃淋巴結(jié)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)。手術(shù)資料為手術(shù)方法、吻合方式。其中胃癌腫瘤TNM分期、手術(shù)切除類型和淋巴結(jié)清掃范圍參考日本胃癌診療指南規(guī)定[1]。

    1.2.2骨骼肌含量測定

    運用CT這一金標準進行機體成分中的骨骼肌含量測定,測量位置選取第3腰椎(L3)層面,測量該處肌肉橫截面面積(Cross-Sectional Area,CSA,單位cm2)。再將CSA值除以患者身高的平方(m2),得出骨骼肌指數(shù)SMI(Skeletal Muscle Index,單位cm2/m2)。同時,測量該處脂肪組織(Fat ,F(xiàn))橫截面面積(單位cm2),再計算脂肪組織和肌肉組織(Muscle, M)的比值(F/M)。滿足男性SMI≤40.8cm2/m2和女性SMI≤34.9cm2/m2可診斷為肌肉減少癥[2]。

    1.2.3隨訪

    本研究所有患者術(shù)后信息通過電話隨訪及術(shù)后住院醫(yī)療記錄獲取。死亡患者數(shù)據(jù)包括死亡時間及死亡原因。總生存期(Overall Survival,OS)指行胃癌根治性手術(shù)日期到任何原因引起患者死亡之間的時間段。

    1.2.4數(shù)據(jù)分析

    所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用以均值(±標準差)和中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1一般資料

    研究期間,從我科病案系統(tǒng)中調(diào)出II期或III期因胃癌行根治性胃切除術(shù)患者共508例,最終178例符合研究納入標準。其中,110例者行遠端胃癌切除術(shù),68例行全胃切除術(shù)。遠端胃癌切除術(shù)組與全胃切除術(shù)組生存率差異有統(tǒng)計學意義;但兩組的年齡、體重指數(shù)BMI、SMI分級、腫瘤分期、ASA評分、CCI、手術(shù)方式(開腹手術(shù)vs腹腔鏡手術(shù))、病理組織學分化等無統(tǒng)計學意義(p>0.05)。吻合方式因手術(shù)方法的不同本身已存在差異,臨床上遠端胃癌切除術(shù)多采用畢 I和畢II方式行消化道重建,而Roux-en-Y吻合方式多用于全胃切除術(shù)的病人。

    2.2 F/M比值分析

    研究中按年齡(>65歲;≤65歲)和性別進行分組,分成成年男性、成年女性、老年男性、老年女性4組, 依據(jù)腹部CT影像計算腰3平面脂肪組織與骨骼肌比率(即F/M比值),成年男性、成年女性、老年男性、老年女性該比值分別為1.52±0.81、1.77±0.73、1.62±0.61、2.34±0.70。從中可以看出,僅就性別而言,男性患者F/M比值明顯低于女性患者,老年男性、老年女性分別高于成年男性及成年女性。其中老年女性較成年女性明顯增高,而老年男性較成年男性增高幅度不明顯。

    2.3生存差異分析

    本研究中中位隨訪時間為31個月(總體隨訪時間9-66個月)。隨訪期間共52名患者死亡,1年、3年、5年生存率分別為98.01%、70.04%、39.10%。其中行全胃切除術(shù)1年、3年、5年生存率分別為98.02% 64.07% 38.10%,接受遠端胃癌切除術(shù)為97.02%、73.05%和41.13%。考慮到中位隨訪時間為31個月,我們選擇3年總生存期(overall survival,OS)進一步分析,發(fā)現(xiàn)依據(jù)高、中、低SMI進行分類的受試者3年OS率存在顯著差異。遠端胃癌切除術(shù)患者3年OS率根據(jù)高SMI、中SMI、低SMI分層,其值相應(yīng)為94.04%,79.08%和59.09%(P<0.001),存在統(tǒng)計學意義。進行全胃切除術(shù)對應(yīng)依次是86.09%,70.11%和49.11%(p?0.001)。

    2.4預(yù)后因素分析

    研究中,低SMI、進展期腫瘤、高查爾森合并癥指數(shù)(CCI)、全胃切除術(shù)(VS遠端胃切除)、Roux-en-Y吻合(VS Billroth I和II重建手術(shù))的患者總體生存率更差,預(yù)后相對不良(P<0.05),而其余方面,例如開放根治術(shù)(VS腹腔鏡根治術(shù))、ASA評分、病理類型、組織分化程度均與總體生存率無明顯相關(guān)性,對于預(yù)后影響不大。其次,進行多變量分析發(fā)現(xiàn),低SMI (HR 1.819, 95% CI 1.141–2.9, p = 0.012)、腫瘤分期(HR 2.89, 95% CI 1.434-5.831, p = 0.003)和全胃切除(HR 1.688, 95% CI 0.946-3.009, p = 0.076)是總生存率的相關(guān)獨立危險因素。

    3 討論

    我們的研究結(jié)果表明,對于胃癌根治性切除術(shù)后患者的長期生存而言,術(shù)前骨骼肌狀態(tài)是一個獨立的預(yù)后因素[2][3],與腫瘤分期同樣重要。

    在本研究中,女性患者脂肪與骨骼肌比率(F/M比值)明顯高于男性,但女性患者的預(yù)后比男性患者差。顯而易見,在惡性腫瘤、缺乏活動和機體衰老等情況下,肌肉質(zhì)量的喪失可能與體內(nèi)脂肪含量代償性的保持甚至增加有關(guān)。因此,盡管病人的體重正?;驘o下降趨勢,但他們的骨骼肌含量卻明顯減少。

    近年來,骨骼肌減少癥一直被認為是癌癥患者預(yù)后不佳的獨立預(yù)后指標[4][5],許多研究建議在臨床實踐中篩查患者是否患有骨骼肌減少癥[6][7]。然而,本研究的結(jié)果進一步發(fā)現(xiàn),無論是成年患者還是老年患者,中骨骼肌指數(shù)和高骨骼肌指數(shù)兩組間總生存期OS存在顯著差異,但不像骨骼肌減少癥那樣明顯。這說明,術(shù)前骨骼肌狀態(tài)的不同,即使不比骨骼肌減少癥嚴重,但患者的長期生存率也會有所不同。因此,有必要在潛在的骨骼肌減少癥進展之前發(fā)現(xiàn)患者的骨骼肌狀態(tài),并為改善患者的長期生存提供適當?shù)墓芾?。為此,提出了一種新的癌癥管理策略,稱為“預(yù)康復(fù)”。 “預(yù)康復(fù)”這一概念的新起提示在疾病診斷時應(yīng)同時確定患者的骨骼肌狀態(tài)和腫瘤分期,這兩者同樣重要,以便進行針對性干預(yù)和靶向治療方案[8]。

    本研究的優(yōu)勢在于,首先,我們發(fā)現(xiàn)胃癌的長期生存取決于治療方案的不同。其次,我們的結(jié)果顯示患者骨骼肌狀況越差,總生存期越短,無論這種骨骼肌狀態(tài)是否比骨骼肌減少癥更加嚴重??傊覀儜?yīng)及早發(fā)現(xiàn)患者的骨骼肌狀況,并在進展到骨骼肌減少癥之前給予適當?shù)闹委熂凹m正措施。

    當然本研究同樣存在不足。第一,國內(nèi)外一些研究表明術(shù)前骨骼肌狀態(tài)不佳與無復(fù)發(fā)生存率(RFS)較短有關(guān),然而,由于缺乏影像學資料來確定患者確切的復(fù)發(fā)時間,本研究沒有分析骨骼肌狀態(tài)與無復(fù)發(fā)生存率的進一步關(guān)系。第二,這是一項單中心回顧性研究,需要進一步及多中心前瞻性研究來確定術(shù)前骨骼肌狀態(tài)評估在胃癌患者中預(yù)測的有效性。

    4 結(jié)論

    綜上所述,本研究表明胃癌根治術(shù)后患者的長期生存率隨著術(shù)前骨骼肌狀態(tài)和治療方案的不同而存在差異。因此,骨骼肌狀態(tài)與預(yù)后之間的關(guān)系應(yīng)該通過評估原有疾病影響和治療方案來確定,而不是僅僅通過一般的骨骼肌狀態(tài)評價。此外,骨骼肌狀態(tài)較差也會導(dǎo)致總生存期縮短,根據(jù)這項研究的結(jié)果,我們希望臨床醫(yī)師將更加關(guān)注骨骼肌在胃癌患者長期生存方面的作用,去檢測和評價患者的骨骼肌狀態(tài)及腫瘤相關(guān)領(lǐng)域的診斷,及時提供適當?shù)母深A(yù)及管理措施,以期改善、提高及延長患者生存質(zhì)量和生存期。

    參考文獻

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