4-13歲兒童ADHD合并睡眠障礙患者的護(hù)理研究

喬巖

【摘要】目的：通過觀察護(hù)理過程中的4-13歲ADHD合并睡眠障礙患兒的睡眠質(zhì)量與癥狀程度探究睡眠障礙護(hù)理對(duì)兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙的影響，分析睡眠障礙護(hù)理對(duì)注意力缺陷多動(dòng)障礙患兒癥狀的改善。方法：實(shí)驗(yàn)采用雙盲隨機(jī)設(shè)計(jì)，以2019年4月至2019年11月諸暨市婦幼保健院收治的57例4-13歲兒童多動(dòng)癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分配結(jié)果觀察組28例，對(duì)照組29例。觀察組采用睡眠障礙處理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，事前與實(shí)驗(yàn)中不告知患兒與其家屬護(hù)理方法與其他患兒護(hù)理方法的區(qū)別，護(hù)理前后分別對(duì)2組患兒以PSQI睡眠質(zhì)量指數(shù)與“兒童獨(dú)自或群體活動(dòng)時(shí)混亂行為觀察表”做得分評(píng)估，評(píng)估人員為本院醫(yī)護(hù)人員，每次評(píng)估至少三人組成評(píng)估小組，每次評(píng)估前不知道自己在評(píng)估的患兒的組別。結(jié)果：護(hù)理前兩組PSQI得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理前兩組“兒童獨(dú)自或群體活動(dòng)時(shí)混亂行為觀察表”得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后觀察組PSQI得分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組注意力缺陷多動(dòng)障礙癥狀較處理前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且觀察組的癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)4-13歲注意力缺陷多動(dòng)障礙患兒而言，睡眠障礙護(hù)理可有效改善其睡眠，并且可以改善注意力缺陷多動(dòng)障礙癥狀，有進(jìn)一步研究的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）;兒科，PSQI;睡眠障礙;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473???? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）10-0081-01

Nursing effect analysis of children with ADHD combined with sleep disorder aged 4 to 13

Qiao Yan

【Abstract】Objective： To explore the influence of Sleep Disorder Nursing on children with ADHD by observing the sleep quality and symptom level of children aged 4-13 with ADHD combined with in the nursing process.Methods：The experiment was according to the principle of random and double-blind configuration， 57 of 4 to 13 years old children whitch were diagnosed with ADHD in the Maternal and Child Health Hospital of Zhuji since January 2019 to November 2019 were randomly divided into two groups， the Obsevation group and the Control group， the difference of methods between 2 groups was not informed before or during the experiment to the children and their families. The Obsevation group received nursing with Sleep Disorders， the Control group received conventional nursing with ADHD. Before or after the nursin， on each group of patients used the PSQI and the Observation table of childrens chaotic when alone or in groups” to evaluate the score. The evaluators are the medical staffs of our hospital， in each evaluation the evaluation team must be formed by at least three staffs.Results：Before the nursing， there was no significant difference in PSQI scores between two groups（P>0.05）， there was no significant difference in the scores of “Observation table of childrens chaotic behavior when they were alone or in groups”（P>0.05）. After the nursing， the PSQI scores of all 2 groups were better than “Before the nursing” （P<0.05）， the PSQI score of the Observation group was better than Control group（P<0.05）. The symptoms of ADHD in all two groups were improved（P<0.05）， and the Observation group was better than the Control group（P<0.05）.Conclusion：For children aged 4 to 13 years with ADHD， the Sleep Disorder Nursing can effectively improve their sleep and improve the symptoms of ADHD， which is worth further research.

【Keywords】Attention Deficit Hyperactivity Disorder（ADHD）， Pediatric， PSQI， Sleep Disorder， Nursing

注意力缺陷多動(dòng)障礙（Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder， ADHD）是一種較為常見的精神障礙疾病，據(jù)估計(jì)全世界約有5.3%的兒童和青少年患有此病[1]，在國(guó)外兩項(xiàng)1998年的的研究中[2][3]預(yù)估大約有三分之二的患兒的ADHD癥狀會(huì)持續(xù)到青壯年。在一項(xiàng)2014年澳大利亞的研究中[4]在一周的觀察期內(nèi)，有62%的ADHD兒童出現(xiàn)中度或重度睡眠障礙問題，并且其中有22%的兒童服用睡眠藥物或安眠藥。良好的睡眠是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的保證，我國(guó)2009年就有關(guān)于睡眠障礙跟ADHD的關(guān)聯(lián)性研究[5]，也表示兒童睡眠障礙與行為問題及兒童多動(dòng)癥相關(guān)。如2009年的研究所說，國(guó)外不少學(xué)者觀察到兒童睡眠障礙與其心理行為異?；駻DHD癥狀相關(guān)，近年來國(guó)內(nèi)也有陸續(xù)地調(diào)查與進(jìn)展研究，但其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究甚少。基于國(guó)外所報(bào)道的ADHD與睡眠障礙的相關(guān)關(guān)系，本次研究旨在ADHD護(hù)理過程中針對(duì)患兒進(jìn)行睡眠障礙干預(yù)，以探討睡眠障礙護(hù)理是否會(huì)改善ADHD患兒的癥狀。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：收集自2019年3月至2019年11月，在本院就診ADHD合并睡眠障礙的4-13歲兒童，總計(jì)人。經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意并自愿配合研究調(diào)查并最后，最后完成本次研究57例，男45例，女13例，中位年齡9歲。所有患兒均未發(fā)現(xiàn)有智力障礙者。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：實(shí)驗(yàn)采用雙盲隨機(jī)的原則，首先將57名患兒采取隨機(jī)分配至觀察組與對(duì)照組，其中觀察組28人，對(duì)照組29人?；純号c患兒家屬不知道接受的是否睡眠障礙護(hù)理，參與護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員不參與評(píng)估小組的評(píng)估過程，評(píng)估小組成員由另外科室隨機(jī)抽簽組成，每次評(píng)估至少抽取三名醫(yī)護(hù)人員組成評(píng)估小組，評(píng)估前無法得知所評(píng)估患兒所屬組別。

每名患兒實(shí)驗(yàn)進(jìn)行至少兩周，最長(zhǎng)四周。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用睡眠障礙護(hù)理。

1.2.2觀察組與對(duì)照組護(hù)理方法的區(qū)別：兩組共同的護(hù)理辦法有：1）維護(hù)病房睡眠環(huán)境整潔衛(wèi)生;2）用藥指導(dǎo);3）心里撫慰;4）組織日間獨(dú)自活動(dòng)時(shí)間與群體活動(dòng)時(shí)間，活動(dòng)過程中不需要監(jiān)護(hù)人陪護(hù);5）日間獨(dú)自活動(dòng)與群體活動(dòng)過程中全程錄像，便于統(tǒng)計(jì)ADHD癥狀參數(shù)。在此基礎(chǔ)上，觀察組采取進(jìn)一步的睡眠障礙干預(yù)，包括：1）維護(hù)環(huán)境的溫馨感，溫度適宜，光線柔和，隔音良好。2）補(bǔ)充監(jiān)護(hù)人與患兒睡眠知識(shí)教育，幫助患兒養(yǎng)成良好就寢習(xí)慣，改善就寢行為，禁止就寢前劇烈運(yùn)動(dòng)、看書、玩手機(jī)等活動(dòng)。3）保持有規(guī)律的作息時(shí)間并且固定每日就寢時(shí)間并且只能在床上睡覺4）睡前禁止攝入含有咖啡因的飲料或大量的液體飲料。5）增加觀察組日間戶外活動(dòng)2小時(shí)。

1.3觀察參數(shù)

1.3.1參數(shù)選擇：SD參數(shù)使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），評(píng)分區(qū)間0～21分，與睡眠質(zhì)量負(fù)相關(guān)。ADHD癥狀參數(shù)參考2002年馬崔等人發(fā)表的多動(dòng)癥癥狀研究[6]中使用的“兒童獨(dú)自或群體活動(dòng)時(shí)混亂行為觀察表”（以下簡(jiǎn)稱兒童行為觀察得分），簡(jiǎn)化了相似項(xiàng)目，如：1） “手腳不?；蜃⒉话病迸c“難以按要求在座位上坐好相似”其中前者可包含后者，故刪除后者保留前者;2）“容易被外界刺激分心“與”完成作業(yè)或游戲時(shí)難以集中注意力“相似，其中后者包含前者，故保留后者。3）”故意做出某些事騷擾別人“與”主動(dòng)挑人打架“和”推或打其他孩子“相似，保留第一項(xiàng)。總計(jì)獨(dú)自活動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)去除2項(xiàng)，群體活動(dòng)評(píng)估評(píng)標(biāo)準(zhǔn)去除4項(xiàng)。評(píng)分區(qū)間：獨(dú)自活動(dòng)0～30分，群體活動(dòng)0～42分，得分與癥狀程度正相關(guān)。

1.3.2數(shù)據(jù)收集辦法：在收集PSQI得分的過程中，大多數(shù)兒童無法獨(dú)自完成統(tǒng)計(jì)，故在參數(shù)的收集方面分為三步完成數(shù)據(jù)收集：1）值班觀察護(hù)士記錄;2）監(jiān)護(hù)人輔助觀查記錄;3）詢問患兒感受。

在收集“兒童行為觀察得分”的過程中，評(píng)估組可以直接觀察兒童在影像記錄中獨(dú)自活動(dòng)與群體活動(dòng)的過程中的影響觀察對(duì)表中每一條描述對(duì)應(yīng)一種行為評(píng)估并記錄得分。護(hù)理前的數(shù)據(jù)收集在護(hù)理開始前三天每天的得分，取三天觀察的平均得分為護(hù)理前得分，護(hù)理后的數(shù)據(jù)在護(hù)理結(jié)束前三天開始記錄每天得分，取三天觀察的平均得分為護(hù)理后得分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用Excel軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行求和，均數(shù)，樣本標(biāo)準(zhǔn)差與樣本方差計(jì)算。表中參數(shù)使用“樣本均數(shù)（`x）±樣本標(biāo)準(zhǔn)差（S）“標(biāo)記。2組護(hù)理前數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各組護(hù)理前后與2組處理后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后的睡眠障礙評(píng)估比較

對(duì)觀察組與對(duì)照組在護(hù)理前的PSQI得分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組在護(hù)理后PSQI得分均低于護(hù)理前，因PSQI得分與睡眠質(zhì)量成反比，與睡眠障礙程度成正比，故兩組患兒在接受護(hù)理后睡眠質(zhì)量均有改善。觀察組護(hù)理前后得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組護(hù)理后睡眠質(zhì)量得到了明顯提高;對(duì)照組護(hù)理前后得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組在護(hù)理后睡眠質(zhì)量得到了明顯提高。觀察組與對(duì)照組在護(hù)理后得分比較，觀察組在護(hù)理后睡眠質(zhì)量改善程度優(yōu)于護(hù)理后改善程度，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組在護(hù)理后睡眠質(zhì)量改善程度優(yōu)于護(hù)理后改善程度。詳見表1.

觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后的ADHD癥狀評(píng)估比較

觀察組與對(duì)照組在護(hù)理前獨(dú)自活動(dòng)時(shí)間行為得分比較與群體活動(dòng)時(shí)間行為得分比較，P>0.05，兩項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)意義。觀察組護(hù)理前后獨(dú)自活動(dòng)時(shí)間得分比較與群體活動(dòng)時(shí)間得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理后觀察組患兒癥狀評(píng)分明顯降低。對(duì)照組護(hù)理前后獨(dú)自活動(dòng)時(shí)間得分比較與群體活動(dòng)時(shí)間得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組患兒癥狀評(píng)分也明顯降低。兩組護(hù)理后兩項(xiàng)得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組獨(dú)自或群體行為得分差值均比對(duì)照組大，可見觀察組護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組護(hù)理效果。詳見表2。

3 討論

盡管睡眠障礙是早期版本的DSM中“兒童運(yùn)動(dòng)過度反應(yīng)”或“注意力缺陷障礙”的特征[7]，現(xiàn)在已經(jīng)在診斷標(biāo)準(zhǔn)中去除，但現(xiàn)在越來越多的研究顯示，睡眠障礙與ADHD有著復(fù)雜且可能相互影響的關(guān)系。國(guó)內(nèi)之前也有過研究，顯示ADHD癥狀嚴(yán)重程度與失眠程度正相關(guān)[8]，而失眠正是睡眠障礙的主要癥狀，但導(dǎo)致失眠的因素可能會(huì)不同。Cortese在2009年的一項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)意義的調(diào)查[9]結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，ADHD兒童的睡眠效率更低，呼吸暫?；虻屯庵笖?shù)更高，每小時(shí)的睡眠階段變化比對(duì)照組更多。并且，Cortese等在2013年的研究中[10]也已表明，特定的睡眠障礙與ADHD或類似ADHD的癥狀有關(guān)，并且建議在ADHD患者的初步評(píng)估和持續(xù)治療期間，系統(tǒng)地篩查睡眠問題和睡眠障礙。

本研究結(jié)果顯示，ADHD患兒的睡眠護(hù)理對(duì)其癥狀有改善的作用，睡眠護(hù)理組較對(duì)照組的改善更加明顯，總體睡眠質(zhì)量改善與癥狀改善都明顯優(yōu)于對(duì)照組。然而觀察組與對(duì)照組的癥狀改善均較為明顯，不排除在護(hù)理過程中的其他護(hù)理因素的影響導(dǎo)致其明顯改善，如：藥物治療，心理輔導(dǎo)等。

然而并不是所有的ADHD患兒都會(huì)有睡眠障礙的困擾，一則國(guó)外的關(guān)于睡眠障礙和ADHD的治療研究進(jìn)展報(bào)告[11]ADHD患者的睡眠障礙患病率在25～55%之間。所以ADHD患者的睡眠護(hù)理有一定的局限性，關(guān)于沒有合并睡眠障礙的ADHD患兒的睡眠護(hù)理有待研究。并且Corkum等[12]和Mayes等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，由父母主觀評(píng)估的睡眠障礙在合并型ADHD中要比在以注意力不集中為主的ADHD患兒中更加常見。這一點(diǎn)也在這一次研究中有所體現(xiàn)，不管患兒處于觀察組與對(duì)照組中的患兒所表現(xiàn)的睡眠障礙的表現(xiàn)也有所不同，這也表明睡眠障礙問題可能也是ADHD的子類型的特征，有進(jìn)一步的客觀測(cè)量研究?jī)r(jià)值。

本次研究關(guān)于睡眠障礙的水平測(cè)量使用了主觀測(cè)量，但在日后的研究中建議加入睡眠指標(biāo)的客觀監(jiān)測(cè)方法。因?yàn)橹饔^觀測(cè)與客觀監(jiān)測(cè)有或多或少的誤差，在Hvolby等在2008年針對(duì)兒童的研究中[14]，父母對(duì)孩子的睡眠潛伏期時(shí)長(zhǎng)估計(jì)超過了客觀的行為監(jiān)測(cè)，約占研究中總例數(shù)的75%，說明主觀報(bào)告中評(píng)估者可能會(huì)更關(guān)注出現(xiàn)問題的夜晚從而影響到患者的總體睡眠質(zhì)量數(shù)據(jù)的表述。

本次研究中還發(fā)現(xiàn)在護(hù)理研究開始的幾天里，部分患兒對(duì)睡眠環(huán)境不熟悉，有極大的抵觸情緒，集中發(fā)生在年齡稍大的患兒身上9歲以上，這也有可能是因?yàn)椤俺跻剐?yīng)”，即更換睡眠環(huán)境的不適感造成的，或者因入睡過程中監(jiān)護(hù)人或醫(yī)護(hù)人員輔導(dǎo)不當(dāng)導(dǎo)致患兒心情不愉快造成，或者其因睡眠障礙加劇了并發(fā)癥的精神癥狀，如躁郁癥等，需要進(jìn)一步研究。

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