動態(tài)監(jiān)測高血壓患者血壓晨峰值變化與發(fā)生心腦血管事件的相關(guān)性

董艷梅　顏雪蕓　宋琴　秦光耀

[摘要]目的：觀察高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象對心腦血管事件發(fā)生的影響，探討高血壓患者心腦血管事件的預(yù)防方法。方法：按照是否出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象（MorningBloodPressureSurge，MBPS），將2015年7月至2018年3月期間入組的109例高血壓患者分別納入MBPS組（清晨血壓>135/85mmHg且清晨收縮壓>夜間收縮壓）、非MBPS組，隨訪心腦血管事件發(fā)生情況，對其動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)、心腦血管事件發(fā)生率進(jìn)行比較，并比較不同清晨高血壓分型患者心腦血管事件發(fā)生率的差異。運用Spearman等級相關(guān)分析，計算血壓晨峰值與患者心腦血管事件的相關(guān)性。結(jié)果：109例患者中，44例達(dá)到MBPS判斷標(biāo)準(zhǔn)，占比為40.37%。MBPS組血壓晨峰值、清晨MAP及24hSBP高于非MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MBPS組各類心腦血管事件發(fā)生率均高于非MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;持續(xù)型患者各類心腦血管事件發(fā)生率高于激增型、非持續(xù)型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MBPS組血壓晨峰值與心腦血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.791，P<0.05），非MBPS組血壓晨峰值與心腦血管事件發(fā)生率無明顯相關(guān)性（r=0.185，P>0.05）。結(jié)論：高血壓患者清晨血壓控制不佳是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險大幅上升的主要原因，應(yīng)注重MBPS尤其是持續(xù)型MBPS的防治。

[關(guān)鍵詞]高血壓;清晨血壓;心腦血管事件;相關(guān)性

中圖分類號：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-074-04

DOI：10.11876/mimt201902019

原發(fā)性高血壓是當(dāng)前患病率最高的慢性非傳染性疾病，也是心腦血管事件的重要危險因素之一，患者冠心病、心力衰竭、腦卒中等疾病發(fā)病率明顯高于非高血壓人群”。大量研究顯示，高血壓靶器官損害不僅與血壓水平有關(guān)，還受血壓晝夜節(jié)律、血壓變異幅度等因素影響，而血壓晨峰現(xiàn)象（MorningBloodPressureSurge，MBPS）被認(rèn)為是一項獨立于血壓晝夜平均水平變化，加劇高血壓靶器官損害的重要因素。此次研究就MBPS對高血壓患者心腦血管事件的影響進(jìn)行了探究，旨在為高血壓患者心腦血管事件的預(yù)測與預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)作報道如下。

1資料與方法.

1.1一般資料

選取我院2015年7月至2018年3月于我院就診的高血壓患者，納入此次前瞻性研究。患者均符合《中國高血壓防治指南（2014年版）》中制定的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)B，入院前2周內(nèi)未服用降壓藥或未堅持長期規(guī)范化降壓治療，自愿參與此次研究且依從性良好;排除繼發(fā)性高血壓者以及合并心肌病、心肌梗死等其他嚴(yán)重心腦血管疾病者。人組患者中109例隨訪資料完整，其中男58例，女51例，年齡38～76歲，平均（59.75+9.42）歲，病程1～14年，平均（7.08土1.33）年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.6～26.9kg/m，平均（23.16+2.08）kg/m2。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2動態(tài)血壓監(jiān)測

患者均于人組次日8：00～9：00佩戴動態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國Spacelabs公司，型號90217），行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。血壓監(jiān)測頻率因為6：00～22：00，每15min檢測1次;22：00～次日6：00，每30min檢測1次。動態(tài)血壓監(jiān)測期間囑患者嚴(yán)禁高強(qiáng)度運動，禁吸煙、飲酒，測量期間6：00～7：00起床，22：00～23：00人睡。觀察并記錄如下動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)[5]：24h平均收縮壓（SBP）、24h平均舒張壓（DBP）、24h平均脈壓（PP）、清醒后2h內(nèi)PP均值、夜間睡眠時最低平均SBP、24h平均動脈壓（MAP），以及清醒后2h內(nèi)MAP均值;其中，PP=24h平均SBP-24h平均DBP，MAP=24h平均舒張壓+1/3PP。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)與分析方法

MBPS判斷標(biāo)準(zhǔn)6為清晨血壓>135/85mmHg且清晨收縮壓>夜間收縮壓。MBPS分型標(biāo)準(zhǔn)刀：

1）激增型：清晨SBP一（夜間最低SBP+前后2個SBP）/3≥35mmHg;

2）持續(xù)型：夜間人睡后血壓持續(xù)≥120/70mmHg;

3）非持續(xù)型：夜間人睡后血壓可<120/70mmHg，但清晨血壓≥135/85mmHg。

心腦血管事件包括[8]：

1）心律失常（Lown分級≥3級以上的各類期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心房撲動、心室撲動、心房顫動、心室顫動、≥II度竇房/房室阻滯）;

2）急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死）;

3）缺血性腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦梗死、腦栓塞）;

4）出血性腦血管病（腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血）。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，將患者分別納人MBPS組、非MBPS組，對比兩組患者實驗室指標(biāo)、動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)以及隨訪期間心腦血管事件發(fā)生情況（隨訪期間發(fā)生多次心腦血管事件者按發(fā)病次數(shù)分別計算）。同時，比較不同MBPS分型患者心腦血管事件發(fā)生情況，此外，使用Spearman等級相關(guān)分析，計算高血壓患者血壓晨峰值與心腦血管事件的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，心腦血管事件發(fā)生率以（n/%）表示，并采用x"檢驗;年齡、病程、實驗室指標(biāo)等計量資料以（x士s）表示，并采用檢驗;等級相關(guān)分析采用Spearman法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果

2.1分組結(jié)果

109例患者中，44例達(dá)到MBPS判斷標(biāo)準(zhǔn)，占比為40.37%。

2.2血壓、血糖、血脂結(jié)果比較

MBPS組與非MBPS組各項實驗室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較

MBPS組血壓晨峰值、清晨MAP及24hSBP高于非MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4心腦血管事件發(fā)生情況

2.4.1MBPS組與非MBPS組心腦血管事件發(fā)生情況兩組患者隨訪時間2個月～3年，中位隨訪時間19個月。MBPS組隨訪期間發(fā)生心腦血管事件34例次，非MBPS組發(fā)生心腦血管事件24例次。MBPS組各類心腦血管事件發(fā)生率均高于非MBPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4.2不同MBPS分型患者心腦血管事件發(fā)生情況44例MBPS患者中，激增型6例，持續(xù)型29例，非持續(xù)型9例。持續(xù)型患者各類心腦血管事件發(fā)生率高于激增型、非持續(xù)型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4相關(guān)性分析

采用Spearman等級相關(guān)分析血壓晨峰值與心腦血管事件的相關(guān)性，MBPS組血壓晨峰值與心腦血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.791，P<0.05），非MBPS組血壓晨峰值與心腦血管事件發(fā)生率無明顯相關(guān)性（r=0.185，P>0.05）。

3討論

目前我國成人高血壓患者數(shù)量約為2億，僅有約1/4的患者接受降壓治療，而其中血壓水平控制在正常范圍內(nèi)者不足25%9。一項大樣本研究表明，與正常血壓人群相比，基線血壓處于正常高值者，其10年冠心病、腦卒中事件風(fēng)險即上升31%、49%10;另一項前瞻性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其他危險因素后，基礎(chǔ)SBP每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病風(fēng)險上升49%，而基礎(chǔ)DBP每升高5mmHg，腦卒中發(fā)病風(fēng)險上升46%"。雖然高血壓對心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險的影響已得到廣泛證實，但關(guān)于MBPS對心腦血管事件的影響尚無定論。

隨著動態(tài)血壓監(jiān)測的普及，關(guān)于血壓異常變化的描述愈發(fā)完整，MBPS、血壓晝夜節(jié)律異常、血壓變異等概念受到了廣泛關(guān)注。正常血壓節(jié)律變化曲線存在“兩峰一谷”特征，即夜間血壓下降10%～20%，這一變化對心、腦、腎等器官均具有保護(hù)作用。MBPS是指清晨血壓急劇上升的血壓變異現(xiàn)象，包括生理性與病理性兩種類型，前者是指血壓在適當(dāng)范圍內(nèi)升高，而后者包括持續(xù)型、非持續(xù)型、激增型三種亞型，患者往往伴有血壓晝夜節(jié)律紊亂、夜間血壓下降不明顯等病理改變。目前臨床關(guān)于MBPS的發(fā)生機(jī)制尚無明確解釋，多數(shù)研究認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活、夜間睡眠障礙、夜間低氧血癥、主動脈硬化等因素在MBPS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

此次研究觀察了MBPS對心腦血管事件發(fā)生的影響，發(fā)現(xiàn)較非MBPS患者而言，MBPS患者有著更高的心腦血管事件發(fā)生率，且兩組患者血，脂、血糖水平并未見明顯差異，說明較大的血壓波動性是誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生的獨立因素。同時，Spearman等級相關(guān)分析亦證實了MBPS組血壓晨峰值與心腦血管事件發(fā)生率的正相關(guān)性，其機(jī)制考慮與腎上腺素能活動有關(guān)：機(jī)體清醒并開始活動后，交感神經(jīng)系統(tǒng)即刻激活，引發(fā)血管阻力迅速升高，加之清晨纖維活性較低，均造成血栓形成風(fēng)險上升、心腦血管事件發(fā)生率增加。此外，較激增型、非持續(xù)型MBPS患者而言，持續(xù)型MBPS患者有著更高的心腦血管事件發(fā)生率與發(fā)生例次，該類患者往往伴有血壓晝夜節(jié)律消失、夜間高血壓等病理改變，上述改變可造成血液黏滯度上升、血小板活性增強(qiáng)、纖溶活性下降，使得患者血液長期處于高凝狀態(tài)，心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險亦隨之上升。

綜上所述，入組觀察的高血壓患者中接近半數(shù)患者合并MBPS，而MBPS尤其是持續(xù)性MBPS的發(fā)生發(fā)展使得患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險大幅上升，強(qiáng)調(diào)清晨血壓控制、早期評估患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險并開展積極干預(yù)，是改善患者預(yù)后質(zhì)量、降低心腦血管事件發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)，值得重視。

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