從肝論治髖關(guān)節(jié)受累的強直性脊柱炎

楊伯凌 邱明山 陳進春

【摘 要】 強直性脊柱炎是常見的慢性自身免疫性疾病，可累及骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)受累是患者致畸、致殘的重要因素。髖關(guān)節(jié)屬中醫(yī)學“髀樞”范疇，根據(jù)中醫(yī)病因病機以及肝的生理探討從肝論治髖關(guān)節(jié)受累的強直性脊柱炎，臨床辨證可從陽證（肝經(jīng)實熱證）、陰證（肝經(jīng)虛寒證）論治。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;髖關(guān)節(jié)受累;從肝論治強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一類自身免疫性炎性疾病，其病程表現(xiàn)多為慢性進展，病變累及部位主要以中軸關(guān)節(jié)為主，如骶髂關(guān)節(jié)[1]。病程中可出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎癥性疼痛、活動不利，嚴重者可導致關(guān)節(jié)融合而致畸、致殘。其中約35%～55%的患者在AS發(fā)展后可累及髖關(guān)節(jié)[2]，而髖關(guān)節(jié)受累是AS致殘的重要因素。結(jié)合其癥狀體征，可將AS歸屬于中醫(yī)學“痹病”“大僂”等范疇[3]。綜合各醫(yī)家研究，AS病因病機可責之于五臟內(nèi)傷、外感六淫、痰濕瘀阻等方面，其中與肝、脾、腎關(guān)系密切[4]，筆者結(jié)合中醫(yī)理論及臨床實踐，肝與AS的病程發(fā)展關(guān)系密切，尤其是在累及髖關(guān)節(jié)AS患者的治療中，從肝論治常有較好療效。

1 肝與AS的關(guān)系

1.1 AS的病因病機 西醫(yī)學認為，AS病因病機復雜，與遺傳、環(huán)境等因素密切相關(guān)[5]。中醫(yī)學大多認為與先天腎臟不足及督脈虧虛相關(guān)，《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！卑驯静《ㄎ辉诙矫}?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！闭J為本病由于陽氣失其衛(wèi)外功能，寒氣侵襲而發(fā)病?！妒備洝吩唬骸皻v節(jié)風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關(guān)節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛，故為歷節(jié)風也。”《諸病源候論·腰背病諸候篇》曰：“若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！闭J為本病因素體氣血不足，風寒外邪乘襲，阻滯氣血，郁滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)。《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！闭J為本病與督脈虧虛密切相關(guān)。現(xiàn)代諸多醫(yī)家亦各有發(fā)揮，劉健[6]認為，AS乃因先天脾腎不足，因虛而致實，產(chǎn)生痰濁、瘀血之邪，虛中夾實，痰瘀痹阻而發(fā)病。紀偉[7]認為，其乃腎督虧空，并有后天肝脾不足，合痰、瘀等邪痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病;房定亞[8]則認為，AS屬于“筋痹”之證，倡導以肝為中心的治療方案，總結(jié)來說，AS與先天腎虛關(guān)系密切，而其與肝、脾的關(guān)系仍不可忽視。髖關(guān)節(jié)在中醫(yī)學被稱為“髀樞”“髀關(guān)”“髀厭”，其位置則如《類經(jīng)圖翼·三卷》所指：“髀厭，捷骨之下為髀厭，即髀樞中也;髀樞，捷骨之下，髀之上曰髀樞，當環(huán)跳穴?！遍愋∑糩9]認為，髖部有足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈、足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈循行所過，足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈亦分布于其周，而從臟腑相關(guān)關(guān)系來看，膀胱與腎相表里，膽與肝相表里，腎水受到病邪侵襲，而出現(xiàn)腰部轉(zhuǎn)搖不能，且因母病及子，腎水不能生肝木，肝筋失養(yǎng)，或病邪直接侵襲肝木，肝氣失疏而致髀樞不利，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛不適、活動受限。

1.2 肝的生理

1.2.1 肝經(jīng)的循行 《靈樞·經(jīng)脈》中提到：“膽足少陽之脈……繞毛際，橫入髀厭中?！^季脅，下合髀厭中，以下循髀陽……?！闭f明膽經(jīng)其經(jīng)脈循行穿髖關(guān)節(jié)而過。而《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……?！备谓?jīng)的走行沿著大腿內(nèi)側(cè)，進入陰毛中，后環(huán)繞陰部繼而進入腹部，其經(jīng)別于“毛際”與足少陽膽經(jīng)相合，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，而肝、膽相表里，其經(jīng)氣相通，故髖關(guān)節(jié)的病變均可從肝經(jīng)著手論治。李耀輝[10]認為，小腹為元氣匯聚之地，肝經(jīng)在小腹與任脈相交，元氣藉由肝經(jīng)的走行由任脈、小腹而出，遍及其他經(jīng)絡(luò)，故元氣濡養(yǎng)周身與肝經(jīng)循行密切相關(guān)。

1.2.2 肝的作用

1.2.2.1 肝主筋 AS的病理基礎(chǔ)是附著點炎癥，以頸、胸、腰椎關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等微動關(guān)節(jié)為主。中醫(yī)學認為，肌腱附著點屬于“筋”的范疇，“肝主筋”乃是中醫(yī)藏象學說的重要部分，《素問·六節(jié)臟象論篇》曰：“肝者，……，其華在爪，其充在筋……。”說明筋是肝的外延，也是肝經(jīng)氣血是否充盛的外在表現(xiàn)。《靈樞·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！闭f明筋的濡養(yǎng)仰賴于肝的作用，肝將飲食而入胃中之水谷精微向外供給于筋，周身之筋得到肝所供給的水谷精微的濡養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理功能。若因為各種因素導致肝的功能衰退，則筋的正常生理功能也將受到影響，如《素問·上古天真論篇》所指：“……七八，肝氣衰，筋不能動……。”所以，肝與筋的關(guān)系密不可分，與AS的關(guān)系也十分密切。

1.2.2.2 肝主疏泄，為樞 肝者，五行屬木，木曰曲直，故肝具有舒暢、調(diào)達全身氣機的作用，《類證治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁。”說明肝“主升、主動”，其升發(fā)的特性不受抑制，故周身的氣機升降、出入皆有賴于肝氣的運動，《證治匯補》提及：“氣不周流之關(guān)鍵在于肝氣不舒?！倍卧谏l(fā)氣機之時，亦可通降六腑濁氣，六腑以降為順，肝通過升清降濁，實現(xiàn)氣機流轉(zhuǎn)，升降自如，為全身氣機活動之樞，而髖關(guān)節(jié)又稱為“髀樞”，為肢體活動之“樞”，其受累可責之為肝經(jīng)樞機不利，經(jīng)氣流轉(zhuǎn)不通。

1.2.3 肝腎同源 肝者五行屬木，主藏血，腎者五行屬水，主藏精，精之與血同屬于陰分，兩者關(guān)系密不可分。腎為先天之本，內(nèi)含元陰，藉由五行相生，腎水可生肝木，即腎精可化生肝血，而五臟之陰本為一體，肝陰亦可反哺腎陰，肝血可予滋養(yǎng)腎精，故曰“精血同源”[11]。腎者有主封藏之效，其與肝主疏泄之效協(xié)同為用，肝氣疏泄可使腎氣之封藏有度，腎氣封藏可使肝氣疏泄有節(jié)，兩者相互制約，互根互用，使藏、泄的作用均不失其度，故曰“藏泄互用”。而肝主筋，腎主骨，《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)?！贝颂帯肮?jié)”指的是“骨節(jié)”，筋通過附著于骨節(jié)之上，緊密聯(lián)合，兩者協(xié)同作用，共同實現(xiàn)正常的生理活動，筋骨除協(xié)同作用外，亦有相互制約之效，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！惫恰⒚}、筋、肉各有其生理分工，筋于其中起到約束骨節(jié)的作用，并借此而通利關(guān)節(jié)。

2 從肝論治髖關(guān)節(jié)受累的AS

對髖關(guān)節(jié)受累的AS患者，在臨床中我們常從肝經(jīng)陰陽兩個方面論治：陽證（肝經(jīng)實熱證）、陰證（肝經(jīng)虛寒證），具體方法分述如下。

2.1 陽證（肝經(jīng)實熱證） 其病程相對較緩，起病較急，進展較快，主要表現(xiàn)為腰背靜息痛，雙髖關(guān)節(jié)疼痛，僵滯，甚則活動受限，行走困難，可伴見胸脅、足踝腫痛，胸脅苦滿，不思飲食，口苦、咽干等表現(xiàn)，形體瘦弱者，治宜清肝熱、健脾氣、舒經(jīng)絡(luò)，方予小柴胡湯化裁，藥物組成：北柴胡12 g、姜半夏10 g、黃芩10 g、黨參10 g、炙甘草6 g、葛根30 g、大棗10 g、生姜10 g。形體壯實者，或伴大便堅實難解或上腹部拘急不適等，治宜清肝瀉熱，方予大柴胡湯化裁，藥物組成：柴胡15～20 g、黃芩10 g、白芍15 g、姜半夏10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g、大黃3～10 g。其內(nèi)外俱熱者，可合升降散（僵蠶6 g、蟬蛻3 g、姜黃9 g、大黃5 g）升降氣機，清熱通絡(luò);因本病常夾痰瘀，常合用桂枝茯苓丸（桂枝12 g、桃仁12 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、茯苓20 g）化瘀活血。

2.2 陰證（肝經(jīng)虛寒證） 病程相對較長，起病緩慢，除明顯髖關(guān)節(jié)及腰背疼痛僵滯，患者多素體虛弱，勞倦無力，可見胸腹動悸不安，心下痞滿，飲食不佳，大便稀溏等癥狀，治宜溫肝經(jīng)、健脾腎、祛寒濕，方予柴胡桂枝干姜湯化裁，藥物組成：北柴胡12 g、桂枝10 g、干姜10 g、葛根20 g、黃芩10 g、牡蠣（先煎）20 g、炙甘草6 g、狗脊30 g、雞內(nèi)金6 g?；颊咭蚓貌∪虢j(luò)，多兼有痰瘀痹阻表現(xiàn)，常合桂枝茯苓丸化裁以活血化瘀;若患者合并明顯腰膝酸軟等腎氣不足表現(xiàn)，可加李可老中醫(yī)補腎四味（枸杞子10 g、菟絲子10 g、淫羊藿10 g、補骨脂10 g）以補腎壯督，溫陽而不燥，滋陰而不膩，以達虛實并治之效。

3 病案舉例

3.1 陽證（肝經(jīng)實熱證） 患者，女，50歲，2019年1月26日就診?；颊叻磸脱巢?、髖部疼痛5年余，夜間疼痛為甚，活動后可緩解，既往某三甲醫(yī)院確診為AS，平素口服塞來昔布、來氟米特控制病情，疼痛時有反復，此次因髖部疼痛加重、活動受限就診。既往外院髖關(guān)節(jié)MRI提示雙髖關(guān)節(jié)骨髓水腫。診時見下腰部刺痛，活動后可緩解，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)酸痛，活動受限，雙下肢拘緊不利，口干，口苦，納差，寐差，二便如常。舌黯紅，苔白，脈弦澀。腹肌濡軟，臍下輕壓痛。停經(jīng)2年余。查體：脊柱生理曲度正常，全脊柱無側(cè)彎畸形，脊旁肌肉無壓痛，枕墻距2 cm，胸廓活動度5 cm，彎腰指地距30 cm，雙側(cè)直腿抬高試驗（-），雙側(cè)“4”字試驗（-），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋內(nèi)旋及外收外旋時疼痛。建議患者住院予生物制劑治療，患者拒絕，要求中藥口服治療，考慮肝經(jīng)實熱證，且久病夾瘀，治宜清肝熱、健脾氣、舒經(jīng)絡(luò)，兼化瘀活血，方擬小柴胡湯合桂枝茯苓丸化裁，藥物組成：北柴胡12 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、黨參10 g、桂枝16 g、茯苓20 g、桃仁10 g、赤芍藥15 g、牡丹皮6 g、炙甘草10 g、葛根20 g、威靈仙15 g、延胡索15 g、徐長卿15 g、大棗10 g、生姜15 g。7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。聯(lián)合塞來昔布每次0.2 g，每日1次，來氟米特每次10 mg，每日2次，口服治療?；颊叻幒篌y關(guān)節(jié)疼痛減輕，隨后中藥方劑以此方為基礎(chǔ)加減，髖關(guān)節(jié)活動已無明顯不適，目前病情穩(wěn)定。

3.2 陰證（肝經(jīng)虛寒證） 患者，女，26歲，2019年2月20日就診?；颊叻磸脱巢刻弁?年余，再發(fā)伴左髖疼痛3個月，活動后可緩解，經(jīng)外院針灸、理療等治療無明顯好轉(zhuǎn)。查紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等炎性指標提示升高，骶髂關(guān)節(jié)MRI提示右側(cè)骶髂、左髖關(guān)節(jié)骨髓水腫，結(jié)合患者病史，考慮診斷為AS。因患者有生育需求，拒絕口服西藥治療。診時可見下腰背痛伴僵硬，活動后可減輕，左側(cè)髖關(guān)節(jié)酸痛，伴胸、腹部輕微脹悶不適，大便每日1次，質(zhì)稀軟、黏滯，排出不暢，小便如常。舌晦紅，苔薄白，脈沉細。腹肌柔軟，少腹壓痛。平素月經(jīng)周期規(guī)律，量少，色暗紅，伴行經(jīng)時小腹刺痛。查體：脊柱生理曲度正常，全脊柱無側(cè)彎畸形，脊旁肌肉無壓痛，枕墻距3 cm，胸廓活動度

4 cm，彎腰指地距10 cm，雙側(cè)直腿抬高試驗（-），右側(cè)“4”字試驗（+），左側(cè)“4”字試驗（-），左側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋內(nèi)旋及外收外旋時疼痛，無明顯活動受限，右側(cè)髖關(guān)節(jié)查體未見異常體征?？紤]肝經(jīng)虛寒證，并有痰瘀痹阻表現(xiàn)，治宜溫肝經(jīng)、兼脾腎、祛寒濕，兼化瘀活血，方擬柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸化裁，藥物組成：北柴胡12 g、黃芩10 g、黨參10 g、炮姜10 g、牡蠣（先煎）20 g、狗脊30 g、桂枝12 g、茯苓20 g、桃仁10 g、赤芍藥15 g、牡丹皮6 g、炙甘草5 g、懷牛膝15 g、酒大黃3 g、姜黃10 g、木瓜30 g。7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服?；颊叻幒笱巢考绑y關(guān)節(jié)疼痛減輕，隨后以此方為基礎(chǔ)加減治療，未服西藥，病情穩(wěn)定。

4 結(jié) 語

肝與髀樞（髖關(guān)節(jié)）關(guān)系密切，在治療AS髖關(guān)節(jié)受累患者中應(yīng)重視從肝調(diào)護，同時結(jié)合病情，可肝、脾、腎同治，氣血津液合參，或中西醫(yī)合治，并結(jié)合適當鍛煉（如八段錦等），健體怡情，以達到最佳的療效。

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收稿日期：2019-04-26;修回日期：2019-05-31