基于加速康復(fù)外科的科研大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)

張亞娜，蘇玉成，李想，黃陸光，任斌，趙青川，郝一鳴，蔣昆

西京醫(yī)院 a. 門診部；b. 數(shù)字化中心；c. 消化外科，陜西 西安 710032

引言

2016 年6 月21 日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，其中第二段全面深化健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用中明確指示：要推進健康醫(yī)療臨床和科研大數(shù)據(jù)應(yīng)用。要依托各類臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，構(gòu)建臨床決策支持系統(tǒng)[1-3]。這一前瞻性決策，指明了我國醫(yī)療信息化未來發(fā)展的方向。

1 方向

在醫(yī)療外科領(lǐng)域，降低平均住院日、最大限度利用有限醫(yī)療資源、減少醫(yī)療費用支出，都是滿足廣大群眾健康需求的重要舉措。而加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指為了加速患者術(shù)后康復(fù)效率，在圍手術(shù)期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施。其具體目標(biāo)是：減輕患者心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防器官功能障礙，并加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后，降低再入院風(fēng)險和死亡風(fēng)險。最終使患者在享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效果的同時降低患者醫(yī)療費用[4-6]。

丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授在1997 年率先提出了這一理念，其被公認(rèn)為ERAS 之父。近20 年來歐美國家推廣此理念并取得了顯著效果。2007 年ERAS 這一理念引入國內(nèi)，逐漸推向眾多學(xué)科。2015 年我國成立了中華醫(yī)學(xué)會加速外科康復(fù)學(xué)協(xié)作組。同年7 月11 日：舉辦了第一屆中國ERAS 學(xué)術(shù)年會。8 月份：《中國實用外科雜志》全文發(fā)表了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015 版）》。因此，目前的問題已經(jīng)不再是“加速康復(fù)外科”治療模式是否優(yōu)于常規(guī)外科治療，而是如何確保進一步規(guī)范和優(yōu)化并執(zhí)行“加速康復(fù)外科”的相關(guān)策略[7-10]。

2 分析

ERAS 在中國尚處于起步階段，近些年已得到了相當(dāng)重視并獲得一定進展，但如何方便快捷的獲得可靠的循證醫(yī)院證據(jù)，不斷深入研究和建立各個?？?、病種和術(shù)式的臨床路徑與指南共識，仍是現(xiàn)在ERAS 發(fā)展的關(guān)鍵點[11]。

經(jīng)多項研究及實驗表明，詳細(xì)、準(zhǔn)確和及時的個體化宣教是ERAS 成功與否的獨立預(yù)后因素。因此ERAS 要求患者必須進行入院前咨詢，并在入院后收集患者信息，同時告知患者圍手術(shù)期、出院、隨訪和再入院的各項相關(guān)事宜。同時針對不同類型患者以及其所患病癥，選擇不同種類麻醉和手術(shù)類型，制定與之相適應(yīng)的麻醉方案、術(shù)后問題處理原則及出院標(biāo)準(zhǔn)[12]。

但以上一系列院前、術(shù)前、術(shù)后和隨訪工作，對于我國大型三甲醫(yī)院醫(yī)生來說非常巨大，因此如何在盡量不增加醫(yī)生們工作量的情況下，幫助患者提升其康復(fù)效率就擺在我們眼前。

3 方案

在ERAS 與大數(shù)據(jù)相結(jié)合方面，目前國外也處于起步階段，已逐步開始嘗試建立ERAS 結(jié)合大數(shù)據(jù)平臺體系；而在國內(nèi)，浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院等均正在開展ERAS 相關(guān)的各類研究，如：加速康復(fù)外科臨床路徑用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)病例登記庫、加速康復(fù)外科臨床路徑在老年髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的多中心、非干預(yù)性隊列研究等，但以上大數(shù)據(jù)平臺的數(shù)據(jù)由醫(yī)護人員進行數(shù)據(jù)錄入，效率低且對醫(yī)生工作影響較大，在患者醫(yī)療數(shù)據(jù)直錄體系建設(shè)方面缺乏應(yīng)對。因此我院積極探索、因地制宜，經(jīng)過ERAS 項目組、信息化部門及臨床部門多次協(xié)商溝通，最終確定了實施方案如下[13-15]。

（1）一方面為了達到提升患者康復(fù)效率的目標(biāo)，決定靈活運用去年新部署的全院性質(zhì)的床旁智能終端和上線不久的醫(yī)院微信平臺，作為患者在院及出院后的信息收集方式。

（2）另一方面對現(xiàn)有EMR 模板進行改造實現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化錄入，同時通過醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)總線，收集醫(yī)院HIS、EMR、PACS、LIS、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護、移動護理的數(shù)據(jù)和患者自身填寫的在院及離院后數(shù)據(jù)。通過ERAS 系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)應(yīng)用將以上數(shù)據(jù)進行抽取、清洗和整理，再進行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘，形成定向分析報告，方便醫(yī)生根據(jù)患者實際情況制定恢復(fù)策略。同時醫(yī)生也可以在該系統(tǒng)中針對某一類型患者定制CRF 表單，實現(xiàn)制定隊列下的患者數(shù)據(jù)展現(xiàn)，為未來醫(yī)生科研打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[16]。軟件系統(tǒng)架構(gòu)圖，見圖1。

4 實施及效果

根據(jù)前期規(guī)劃，首先由醫(yī)生設(shè)置好需要患者回答的醫(yī)學(xué)問題，確認(rèn)患者加入某一類研究隊列，然后通過安裝在患者床旁的床旁智能終端與醫(yī)院微信平臺上收集患者的圍手術(shù)期信息和出院后隨訪信息。平板使用效果圖，見圖2?；颊叽才灾悄芙K端首頁，見圖3。

在進行手術(shù)前主要對患者信息資訊進行收集，要求患者病史情況包括：吸煙飲酒情況、ERAS 基礎(chǔ)流程宣教、生活質(zhì)量評價，個人體征等數(shù)據(jù)收集，同時對抗生素、抑酸藥物和飲食習(xí)慣進行調(diào)查（圖4）。其目標(biāo)是為了使患者的重要臟器功能進行改善和優(yōu)化，做好腸道準(zhǔn)備，控制碳水化合物負(fù)荷，降低胰島素抵抗和應(yīng)激反應(yīng)。

圖1 軟件系統(tǒng)架構(gòu)圖

圖2 平板使用效果圖

圖3 患者床旁智能終端首頁

圖4 患者術(shù)前信息收集

在術(shù)后的圍手術(shù)期通過患者床旁智能終端收集疼痛、進食、活動、體重等信息，在出院之后通過醫(yī)院微信服務(wù)平臺繼續(xù)對患者的日常生活、疼痛、進食、活動、心理及體重信息進行收集（圖5～6），為醫(yī)生下一步的用藥調(diào)整和下一階段治療方案打下數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

圖5 患者術(shù)后信息收集

圖6 患者出院后數(shù)據(jù)收集

另一方面，在利用患者床旁終端及微信服務(wù)平臺直接收集患者數(shù)據(jù)之外，還通過數(shù)據(jù)總線（ETL）從HIS、EMR、PACS、LIS、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護和移動護理系統(tǒng)中抽取、清洗、處理相關(guān)的患者醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)。具體包括：患者住院基本信息；術(shù)前的既往史、臨床診斷、實驗室檢查、輔助檢查；術(shù)中的生命體征、術(shù)中處理措施；術(shù)后的疼痛、進食、活動、護理評估信息。將以上數(shù)據(jù)按醫(yī)生需要在平臺進行數(shù)據(jù)集成和統(tǒng)一展示。形成針對某一種疾病的CRF 數(shù)據(jù)集（圖7）。

圖7 患者CRF表單

在完成對以上數(shù)據(jù)的收集之后，我們就得到了一組符合醫(yī)生需求的針對某一種類疾病類型的患者數(shù)據(jù)集合。通過進一步對患者數(shù)據(jù)集合進行不同維度的篩選、歸納與分析，就能逐步找出其中的潛藏的各類規(guī)律，并最終用于印證科研方向上各種理論的正確性及醫(yī)療效果評估等一系列目標(biāo)（圖8）。

圖8 患者數(shù)據(jù)分析案例

5 成果

我院消化外科、泌尿外科、骨科、婦科、肝膽外科等科室已經(jīng)完成了平臺部署。目前平臺已經(jīng)完成病歷實際入組18095 例，根據(jù)2016 年至2018 年消化外科相關(guān)臨床數(shù)據(jù)分析，從術(shù)后住院日、30 天再入院比例和住院費用控制方面，均取得了良好的效果（圖9～11）。

圖9 近年來消化外科術(shù)后住院天數(shù)統(tǒng)計

另外，圍繞ERAS 平臺數(shù)據(jù)，我院已開展了加速康復(fù)外科臨床路徑在臨床應(yīng)用的隊列研究工作，正在發(fā)表Protocol for a cohort study of the enhanced recovery after surgery (ERAS): A real-world study；ERAS compliance is related to optimal recovery in Chinese patients undergoing radical gastrectomy - an ERAS real world study 等一系列SCI論文。

圖10 ERAS依從性對患者安全性的影響

圖11 近年來患者住院費用統(tǒng)計

6 先進性與不足

基于大數(shù)據(jù)分析的ERAS 系統(tǒng)探索實踐了大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療場景下的具體應(yīng)用案例，實現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的創(chuàng)新醫(yī)療模式，具體體現(xiàn)在以下方面：

一是改善患者康復(fù)效果，提升醫(yī)療質(zhì)量效率。ERAS臨床數(shù)據(jù)中心能整合患者在床旁智能終端中反饋的營養(yǎng)、活動、疼痛和管道數(shù)據(jù)，依據(jù)2017 年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會發(fā)表的《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險的藥物使用實踐指南》和中國實用外科雜志發(fā)表的《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018）》等國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)對圍手術(shù)期管理、麻醉管理、患者康復(fù)速度因素、患者結(jié)局、醫(yī)療質(zhì)量評價等一系列康復(fù)數(shù)據(jù)分析，并通過“關(guān)鍵指標(biāo)日報”等功能提醒醫(yī)生對存在較大偏離值的患者進行及時干預(yù)。在改善患者康復(fù)水平方面實現(xiàn)了有力支撐，為提升醫(yī)療運行效率，保障醫(yī)療質(zhì)量作出了顯著貢獻。

二是提高臨床科研效率，提升臨床科研競爭力。ERAS臨床數(shù)據(jù)中心通過采集各醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)某一類特定患者的全病案數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲，并通過患者在床旁智能終端和微信端填寫定制的CRF 表單，實現(xiàn)了指定隊列研究下的“患者數(shù)據(jù)”+“醫(yī)療數(shù)據(jù)”集中展現(xiàn)，以及病歷分析、數(shù)據(jù)透視、關(guān)鍵指標(biāo)、依從性、不良反應(yīng)、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸結(jié)局、相關(guān)性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等一系列指標(biāo)的分析，另外還可根據(jù)具體業(yè)務(wù)需求定制研究課題。該系統(tǒng)可滿足臨床研究人員開展高度專業(yè)化定制分析的需求，不僅提供了醫(yī)院科研技術(shù)支撐，同時大幅提高了醫(yī)院的科研分析效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，在探索醫(yī)療大數(shù)據(jù)實踐應(yīng)用方面進行了有益嘗試。

由于我院初次部署該平臺作為我院試點的大數(shù)據(jù)分析平臺，目前仍有以下不足，望可在未來版本中進行更新：① 床旁智能終端和微信服務(wù)平臺中的問題目前是定制開發(fā)的，尚未與ERAS 平臺實現(xiàn)模板化智能發(fā)布；② 醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取，特別是EMR 數(shù)據(jù)獲取嚴(yán)重依賴EMR 中的模板中的文字標(biāo)識，無法分析智能讀取EMR 病案數(shù)據(jù)中的有效數(shù)據(jù)，之后將對電子病歷系統(tǒng)進行版本升級，從根本上解決文字的可識別問題；③ERAS 大數(shù)據(jù)分析目前也是定制的，無法根據(jù)實際研究需要進行快速智能生成。

7 結(jié)論

ERAS 引進中國已有十余年的歷史，也取得了令人關(guān)注的成果。ERAS 的效果是明顯的，但ERAS 的推廣不僅要加強學(xué)術(shù)交流與宣傳，改變醫(yī)護人員、患者及家屬的傳統(tǒng)理念，更需要外科、麻醉、護理團隊與醫(yī)療信息化團隊開展多學(xué)科跨領(lǐng)域合作，將現(xiàn)代的外科技術(shù)及理論與先進的信息化技術(shù)進行集成融合創(chuàng)新，才能實現(xiàn)多學(xué)科的跨界發(fā)展。相信通過ERAS 與醫(yī)療大數(shù)據(jù)相結(jié)合，將為患者、醫(yī)生和科研人員提供堅實可靠的服務(wù)，業(yè)務(wù)ERAS 在中國的發(fā)展迎來更大機遇與挑戰(zhàn)[17-18]。