電子病歷在教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

趙延紅，周銘，樊林，蔡宏偉，衛(wèi)榮

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 網(wǎng)絡(luò)信息部，陜西 西安 710061

引言

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[1-2]，是提高醫(yī)學(xué)生綜合處理問題能力和培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的重要途徑，是鞏固和加強(qiáng)理論知識并將之運(yùn)用于實(shí)踐和培養(yǎng)工作能力的重要學(xué)習(xí)階段[3-4]。病歷書寫是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間必須實(shí)施和掌握的一項(xiàng)基礎(chǔ)性訓(xùn)練任務(wù)。通過病歷書寫訓(xùn)練，才能掌握收集臨床資料的方法，掌握問病查體與記錄的規(guī)范程序，依據(jù)真實(shí)規(guī)范的病歷才能對疾病做出正確的診斷和治療[5]。隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，如何對各種身份的實(shí)習(xí)醫(yī)師電子病歷書寫進(jìn)行有效管理，確保實(shí)習(xí)醫(yī)師病史采集和電子病歷書寫技能的培訓(xùn)質(zhì)量，是亟待探索的新課題。

1 病歷書寫的重要性

病歷主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員共同實(shí)現(xiàn)。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、治療、護(hù)理的過程，以及對預(yù)后的估計(jì)、各級醫(yī)師查房和會診的意見等。在臨床教學(xué)中之所以要強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，不僅是因?yàn)椴v是診療過程的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，病歷本身還扮演著多重角色，如作為醫(yī)學(xué)科研中的研究資料、作為醫(yī)療爭議的法定依據(jù)、作為醫(yī)院管理的重要指標(biāo)等。尤其重要的是在學(xué)生時(shí)代養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣，將極大地提高學(xué)生的實(shí)踐運(yùn)用能力。同時(shí)也使學(xué)生能夠在日后的職業(yè)生涯中避免由于病歷書寫失誤導(dǎo)致的法律風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。

2 醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)

我們醫(yī)院的電子病歷服務(wù)器采用2 臺IBM P740 小機(jī)作為數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，2 臺IBM 3850 PC 服務(wù)器作為應(yīng)用服務(wù)器。服務(wù)器端操作系統(tǒng)為Microsoft Windows Server 2003 R2，采用IIS 作為Web 發(fā)布平臺，采用Oracle 10G 作為數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)。客戶端PC 配備2G 內(nèi)存，500G 硬盤，每個(gè)科室護(hù)士站配備3～5 臺PC 機(jī)；醫(yī)生辦公室配置6～8 臺PC 機(jī)?？蛻舳瞬捎肅/S 架構(gòu)的程序包。電子病歷系統(tǒng)包括GoodWill 電子病歷平臺軟件（服務(wù)器端軟件）、消息管理平臺（服務(wù)器端軟件）、住院醫(yī)生工作站、門診電子病歷、電子病案管理、病歷借閱工作站、全院質(zhì)量控制系統(tǒng)、臨床科室質(zhì)量控制系統(tǒng)、核心制度管理、院內(nèi)會診系統(tǒng)、隨訪系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化病歷統(tǒng)計(jì)查詢（回顧性研究）、科研管理（前瞻性研究）、護(hù)理電子病歷、醫(yī)技瀏覽站、Web 瀏覽站、醫(yī)療報(bào)表管理系統(tǒng)、病歷維護(hù)工作站、模板維護(hù)工作站、系統(tǒng)維護(hù)工作站、系統(tǒng)幫助文檔等。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)自2013 年使用至今。

3 電子病歷在臨床教學(xué)中的使用

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，承擔(dān)學(xué)院五年制、七年制、八年制醫(yī)學(xué)生和外國留學(xué)生的教學(xué)任務(wù)。作為教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院本科生、研究生、進(jìn)修醫(yī)生、住培醫(yī)生、留學(xué)生數(shù)量較多，培訓(xùn)要求層次各異，學(xué)員流動性大。目前大部分電子病歷系統(tǒng)，無論是網(wǎng)站形式還是應(yīng)用程序形式，在功能上面向的用戶都局限于醫(yī)生與患者[9]。我們醫(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院，為了滿足各類實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)實(shí)踐的實(shí)際需要，建立了測試庫教學(xué)電子病歷、教學(xué)虛擬電子病歷、臨床附屬賬號電子病歷的三種模式，應(yīng)用于實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐的不同階段教學(xué)。2013 年電子病歷上線使用時(shí)，臨床附屬賬號電子病歷就開始應(yīng)用于實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床實(shí)踐教學(xué)中了。在此基礎(chǔ)上，2018 年醫(yī)院陸續(xù)實(shí)施建設(shè)了測試庫教學(xué)電子病歷和教學(xué)虛擬電子病歷。

3.1 測試庫教學(xué)電子病歷

測試庫教學(xué)電子病歷用于2013 級宗濂班、2014 級教改班的2018 學(xué)年度的《醫(yī)學(xué)信息學(xué)》課程教學(xué)實(shí)踐中，同時(shí)結(jié)合測試庫HIS 系統(tǒng)聯(lián)合使用。課程教學(xué)的目的是為了讓實(shí)習(xí)生熟悉和了解電子病歷的書寫操作，由于對數(shù)據(jù)的實(shí)效性要求不高，所以采用測試庫數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)。教學(xué)中學(xué)生分為醫(yī)生組、護(hù)理組、收費(fèi)記賬組等，模擬使用電子病歷的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)。這樣的教學(xué)方式和以前僅在課堂的理論學(xué)習(xí)相比較，學(xué)生對于電子病歷有了實(shí)踐性的認(rèn)知，從而在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)中能夠很快地熟練使用電子病歷系統(tǒng)。

3.2 教學(xué)虛擬電子病歷

教學(xué)虛擬電子病歷系統(tǒng)是在目前醫(yī)院應(yīng)用的電子病歷的基礎(chǔ)上建設(shè)的，涵蓋醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的全部功能，支持醫(yī)護(hù)人員瀏覽、編輯電子病歷，會診記錄的編輯、收發(fā)，病歷的全程質(zhì)控，基于電子病歷數(shù)據(jù)的科研統(tǒng)計(jì)等，其臨床數(shù)據(jù)全部來源于各臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)。教學(xué)虛擬電子病歷系統(tǒng)通過其采集平臺采集醫(yī)院臨床信息。通過HIS 系統(tǒng)獲取患者基本信息；通過LIS 系統(tǒng)獲取患者相關(guān)檢驗(yàn)信息；通過PACS 系統(tǒng)獲取患者相關(guān)檢查信息等。通過以上數(shù)據(jù)的采集形成一套完全相同的醫(yī)院運(yùn)行臨床數(shù)據(jù)，用于虛擬教學(xué)使用。

實(shí)習(xí)醫(yī)師登錄系統(tǒng)后，模擬書寫電子病歷；病歷書寫完成后，可進(jìn)行病歷自評查看病歷存在問題；帶教老師可對實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行指導(dǎo)、審核、批注操作；病歷書寫操作完成后，進(jìn)行模擬質(zhì)控并歸檔。實(shí)習(xí)醫(yī)師在熟悉使用了虛擬電子病歷以后，就能更快地適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)有的電子病歷的書寫。同時(shí)，教學(xué)虛擬電子病歷用于帶教老師的臨床教學(xué)。

教學(xué)虛擬電子病歷的實(shí)施是將當(dāng)前醫(yī)院應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)整體的進(jìn)行移植；同版本系統(tǒng)軟件復(fù)制移植；將醫(yī)院應(yīng)用軟件中的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)制移植；將目前相關(guān)第三方產(chǎn)品的接口進(jìn)行改造，并與教學(xué)虛擬電子病歷系統(tǒng)平臺進(jìn)行對接。增加門戶的統(tǒng)一用戶管理的相應(yīng)開發(fā)。增加應(yīng)用實(shí)際數(shù)據(jù)與教學(xué)虛擬電子病歷數(shù)據(jù)的定期同步的機(jī)制開發(fā)。圖1 為教學(xué)虛擬電子病歷系統(tǒng)相關(guān)平臺接口方案及部署。

圖1 教學(xué)虛擬電子病歷系統(tǒng)相關(guān)平臺接口方案及部署

2018 年8 月起教學(xué)虛擬電子病歷已經(jīng)在兒科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、骨科、眼科等10 個(gè)住院病區(qū)的臨床教學(xué)實(shí)踐中使用，增設(shè)了實(shí)習(xí)醫(yī)師專用電腦[10]。目前書寫教學(xué)電子病歷249 份。實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)虛擬電子病歷平臺系統(tǒng)很好的解決了實(shí)習(xí)醫(yī)師的電子病歷保存問題，對于帶教老師的審核、教學(xué)人員的管理等能提供很大的方便。通過該系統(tǒng)既能讓實(shí)習(xí)醫(yī)師模擬實(shí)際臨床病歷書寫，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書寫的依從性，提升教學(xué)效率，還能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和能動性。經(jīng)過教學(xué)虛擬電子病歷平臺培訓(xùn)的學(xué)生，在使用正式電子病歷時(shí)明顯的比未培訓(xùn)學(xué)生操作熟練度高，病歷完整性和規(guī)范性好。

3.3 臨床附屬賬號電子病歷

實(shí)習(xí)醫(yī)師定科前都沒有正式的賬號，不具有使用電子病歷的權(quán)限。為了方便實(shí)習(xí)醫(yī)師可以書寫電子病歷，并將責(zé)任落實(shí)到各個(gè)病歷書寫者，帶教老師給實(shí)習(xí)醫(yī)師分配附屬賬號，附屬賬號依附于帶教老師賬號，帶教醫(yī)師給附屬賬號設(shè)置相關(guān)使用權(quán)限[11]。實(shí)習(xí)醫(yī)師出科后，附屬賬號權(quán)限收回，防止被別人濫用。圖2 為臨床附屬賬號電子病歷設(shè)置。登錄電子病歷系統(tǒng)后，點(diǎn)擊“個(gè)性化設(shè)置”模塊；點(diǎn)擊“修改登錄密碼”按鈕，錄入“公用密碼”，“公用密碼”不能與“私有密碼”相同；“私有密碼”為賬戶本人登錄使用；“公用密碼”為附屬賬號登錄使用。實(shí)習(xí)生通過電子病歷附屬賬號，可以進(jìn)行病歷書寫、查看輔助檢查結(jié)果等，但是不能直接生成可執(zhí)行或可打印的病歷，需要得到帶教老師審閱后才能執(zhí)行，而審閱權(quán)限只能通過教師電子病歷賬號完成，從而從系統(tǒng)設(shè)置上保證了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，也督促帶教老師及時(shí)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床工作，有利于提高實(shí)習(xí)效率與實(shí)習(xí)質(zhì)量。醫(yī)院電子病歷的附屬賬號從2013 年電子病歷上線起就在肝膽外科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科等全院的70 個(gè)病區(qū)使用，年使用量1728 人次。比較分析顯示，使用過附屬賬號的進(jìn)修醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量上有明顯改善。

圖2 臨床附屬賬號電子病歷設(shè)置

4 電子病歷的實(shí)習(xí)質(zhì)量控制

我院教學(xué)電子病歷系統(tǒng)提供三級質(zhì)控功能[12]，實(shí)現(xiàn)對實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷的重點(diǎn)監(jiān)控監(jiān)管。帶教老師每日查閱一次實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷書寫情況，對其病歷進(jìn)行修改，系統(tǒng)自動保留修改痕跡，當(dāng)光標(biāo)放到修改痕跡處，自動提示此處是由哪位帶教老師在什么時(shí)間，在哪臺計(jì)算機(jī)上進(jìn)行的修改；同時(shí)為了區(qū)分不同級別醫(yī)生的修改痕跡，系統(tǒng)采用不同的痕跡表示。圖3 為老師有痕操作的保存及審簽。質(zhì)管部門實(shí)施抽查實(shí)習(xí)病歷，教學(xué)部每周抽查一次所有科室實(shí)習(xí)生的病歷書寫情況，抽查結(jié)果納入實(shí)習(xí)成績，通過電子病歷質(zhì)控功能加強(qiáng)對帶教老師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的考核管理。

圖3 老師有痕操作的保存及審簽

5 結(jié)語

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，電子病歷質(zhì)量已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。如何利用電子病歷平臺做好臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)和改進(jìn)，是臨床教學(xué)的重要任務(wù)。目前電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用和研究主要集中在滿足臨床使用需求上，較少考慮臨床教學(xué)的應(yīng)用需求。我們醫(yī)院使用了測試庫電子病歷、教學(xué)虛擬電子病歷、附屬賬號電子病歷的臨床教學(xué)模式，對于提高實(shí)習(xí)生病歷書寫能力和教學(xué)管理起到了很好的作用。隨著我國住院醫(yī)師、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等制度的建立和電子病歷在醫(yī)院臨床的普及應(yīng)用，電子病歷在支持臨床教學(xué)方面還有較大的拓展空間。其擴(kuò)展功能主要包括知識庫和專家系統(tǒng)、病歷交換、遠(yuǎn)程會診、臨床教學(xué)[13-15]、手術(shù)模擬、接入因特網(wǎng)等。為此，有必要在電子病歷升級改造中，以電子病歷為核心，通過SOA 數(shù)據(jù)集成平臺實(shí)現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、臨床路徑、手麻與ICU、合理用藥等多個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)間業(yè)務(wù)流程、數(shù)據(jù)的采集和交互，形成功能完備的電子病歷系統(tǒng)，為醫(yī)院臨床教學(xué)提供有力的支持[16]。