乳腺日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的臨床觀察

王 玲 譚艷芳 彭 洪 肖 安

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 (江西 萍鄉(xiāng) 337055)

日間手術(shù)以其住院時間短、費(fèi)用較低獲得人們的青睞。中國乳腺外科日間手術(shù)選擇患者 的原則是患者只需要通過局部麻醉可以完成的乳腺手術(shù)[1-3]。用稀釋的局麻藥在手術(shù)部位局部浸潤是減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量和減輕術(shù)后疼痛最簡便、安全的方法[4-5]。日間手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛,不但有助于預(yù)防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、改善手術(shù)后轉(zhuǎn)歸,提高患者滿意度,也是保證日間手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的必要條件[6]。本課題觀察不同的局麻藥配方對乳腺日間手術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院擬在局麻下行乳腺良性腫塊日間手術(shù)的患者60人?；颊唠S機(jī)分為A、B、C三組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期擬行乳腺日間手術(shù)患者；年齡在16～60歲之間，20kg/m2≤BMI≤30kg/m2；ASAⅠ-Ⅱ級；知情自愿參與本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無對非甾體抗炎藥過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全者、嚴(yán)重心力衰竭者、局麻藥過敏史、皮質(zhì)激素使用禁忌證的患者，不同意本研究患者。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。常規(guī)消毒鋪巾后，A組使用 0.5%羅哌卡因行浸潤麻醉；B組0.5%羅哌卡因+地塞米松5mg行浸潤麻醉；C組使用 1%利多卡因行浸潤麻醉，使用羅哌卡因的，每次最大量不超過3mg/kg。使用利多卡因的，每次最大量不超過4.5mg/kg。術(shù)后均觀察患者術(shù)后疼痛情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組病人分別記錄術(shù)中局麻藥不良反應(yīng)。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果VAS評分 術(shù)后1小時、4小時、8小時、12小時、24小時的疼痛評分，VAS評分是將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，根據(jù)疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)(0分～10分)，0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后VAS評分比較 A、B、C三組患者術(shù)后VAS評分逐漸升高(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1小時A、B、C三組疼痛評分無差別(P>0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后4、8、12、24小時疼痛評分C組均高于A、B兩組(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后12、24小時疼痛評分A組均高于B組(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；C組術(shù)后24小時疼痛評分高于術(shù)后12小時(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 三組各時間點(diǎn)VAS評分變化

注：a、b、c分別顯A、B、C三組各時間點(diǎn)組內(nèi)比較P<0.05

2.2三組患者均未發(fā)生局麻藥中毒等不良反應(yīng)

3 討論

作為一種全新的醫(yī)療模式日間手術(shù)已在我國得到了廣泛的應(yīng)用，乳腺良性腫物手術(shù)采取日間手術(shù)方法得到了很好的臨床效果。日間手術(shù)對麻醉醫(yī)師的技術(shù)和選擇麻醉方式要求較高，要求在不犧牲患者的舒適度及的情況下得到很好的麻醉效果[7]。有文獻(xiàn)報道過單純使用羅哌卡因行神經(jīng)阻滯下進(jìn)行外科手術(shù)的EC50為0.267%[8]。專家指出，采用傷口局麻藥浸潤的手術(shù)患者,可使用0.5%～0.75% 羅哌卡因[9]。考慮到藥物是用于局麻，需要有一定的容量，且總量有上限，在此我們選擇0.5%羅哌卡因用于乳腺良性包塊的局麻藥物。國外研究發(fā)現(xiàn)地塞米松使用于局部浸潤麻醉對神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能沒有損害，也未發(fā)現(xiàn)長期的影響，安全性較高。地塞米松延長局部麻醉藥神經(jīng)阻滯作用的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以使局部血管產(chǎn)生一定程度的收縮，能夠使局部麻醉藥的吸收變慢，局麻藥作用時間延長[10]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報導(dǎo)地塞米松可以通過局部作用機(jī)制延長0．5%羅哌卡因CLPSNB持續(xù)時間。對感覺和運(yùn)動阻滯的起效時間無明顯影響，亦不影響阻滯的成功率，但可顯著延長感覺和運(yùn)動阻滯的持續(xù)時間；而在神經(jīng)阻滯同時靜脈注射地塞米松則無此作用[11]。有學(xué)者進(jìn)一步進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)5 mg和10mg地塞米松均能延長 0．4%羅哌卡因腰叢一坐骨神經(jīng)阻滯作用時間，作用時間甚至可以達(dá)到22小時[12]。

本研究顯示，術(shù)后4、8、12、24小時疼痛評分C組均高于A、B兩組(P<0.05)；術(shù)后12、24小時疼痛評分A組均高于B組(P<0.05)；B組術(shù)后24小時疼痛評分高于術(shù)后12小時(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。說明術(shù)中使用羅哌卡因或羅哌卡因+地塞米松浸潤麻醉均較利多卡因浸潤麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間較長，在12小時后，羅哌卡因+地塞米松局部浸潤麻醉還能維持鎮(zhèn)痛效應(yīng)，較單純羅哌卡因維持時間明顯更長，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，羅哌卡因+地塞米松局部浸潤麻醉對于乳腺日間手術(shù)后疼痛，止痛效果好，時間長，可在在無皮質(zhì)激素使用禁忌證的患者中廣泛使用。