早期營養(yǎng)干預對先天性心臟病患兒術后的影響

周 方 張永紅 李小芹

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院 消化科 (河南 鄭州 450053)

先天性心臟病(簡稱先心病，congenital heart disease，CHD)的手術治療逐漸朝著復雜化、危重化以及低齡化的趨勢發(fā)展[1]。而多數(shù)先心病嬰幼兒術前均有不同程度的營養(yǎng)不良，手術創(chuàng)傷、術后感染等因素會大大增加機體代謝程度，術后康復對營養(yǎng)物質需求增加等因素存在，都表明先心病患兒術后給予營養(yǎng)支持至關重要[2]。因此，早期營養(yǎng)干預在先心病術后患兒的康復中占有重要地位。本文對2016年12月-2018年1月在我院住院行手術治療的先心病嬰幼兒術后給予積極早期營養(yǎng)干預，取得了不錯的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文選取2016年12月-2018年1月在鄭州兒童醫(yī)院住院的116例先心病嬰幼兒作為研究對象，其中有56例女性，60例男性，年齡在3～36個月，平均年齡(17.8±8.6)月。其中肺動脈瓣狹窄10例，法洛氏四聯(lián)癥16例，完全性肺靜脈異位引流6例，動脈導管未閉18 例，室間隔缺損32例，房間隔缺22例，其他復雜心臟畸形12例。針對所有的患兒進行心臟彩超、胸片以及心電圖檢查明確診斷。排除標準：合并嚴重肺、肝、腎疾?。话橛袃确置诖x性疾??；入院前1個月接受過輸血、白蛋白或特殊營養(yǎng)支持治療。將患兒隨機分為實驗組和對照組，各58人，兩組性別、年齡、體質量、疾病類型及手術方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究獲得鄭州兒童醫(yī)院兒童倫理委員會批準，且受試者均知情同意。

1.2方法

1.2.1 早期營養(yǎng)干預方法 采取氣靜麻醉和體外循環(huán)下前胸正中切口的手術方式針對患兒進行心內畸形矯治術治療，兩組術后均給予有創(chuàng)機械通氣，嚴密監(jiān)測各項生命體征。實驗組患兒在術后12小時內請專業(yè)營養(yǎng)師評估并制訂合理的營養(yǎng)計劃，術后12小時開始給予腸內營養(yǎng)支持治療，鼻飼管喂養(yǎng)不能耐受可放置鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)。對照組患兒于氣管插管拔除6小時，胃腸功能恢復后開始進食或鼻飼。兩組患兒中的嚴重病例均在術后第3天開始給予腸外營養(yǎng)支持治療，或腸內營養(yǎng)無法達到目標量(少于總能量需求的60%)超過3天時，給予補充性腸外營養(yǎng)支持，直到恢復正常經口進食[3]。

1.2.2 腸內營養(yǎng)護理 先心病嬰幼兒術后宜選擇高能量密度的腸內營養(yǎng)制劑，本組嬰幼兒選擇雀巢小百肽或藹兒舒，12月齡以內選用藹兒舒，13～36月齡選用小百肽，沖調等卡熱值為1 kcal/mL。開始采用連續(xù)輸注方法管飼，逐漸過渡為間歇輸注和間歇推注。管飼起始喂養(yǎng)速率：1～2 ml/(kg·h)，根據(jù)患兒耐受情況逐步增加喂養(yǎng)速率。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的兩倍時，應當減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。輸注腸內營養(yǎng)液遵循容量由少到多、速度由慢到快的原則[4]。

1.2.3 腸外營養(yǎng)護理 建立靜脈通路，若預計腸外營養(yǎng)時間大于2周以上，營養(yǎng)液滲透壓> 900mOsm/L時可選擇中心靜脈置管途徑[5]。輸入由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑加入適量的微量元素、維生素及電解質配成的“全合一”腸外營養(yǎng)液，營養(yǎng)液要求在層流超凈臺內嚴格按無菌操作技術配制。營養(yǎng)液在16～20小時內均勻緩慢滴入，輸注過程中密切觀察患兒的生命體征，同時定時監(jiān)測血糖、尿糖及電解質等變化。加強靜脈導管的護理。

1.3觀察指標

1.3.1 臨床指標 包括病人ICU住院時間、呼吸機輔助時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、術后住院時間、感染率及營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥如上消化道出血、腹瀉、腹脹及胃潴留的發(fā)生情況。

1.3.2 實驗室檢測 檢測術前及術后7、14天：(1)營養(yǎng)狀態(tài)指標：血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)；(2)炎性反應指標：C反應蛋白(CRP)。

1.3.3 術后感染標準 具備以下4項中任意一項，并排除術后應激、輸血、輸液反應及藥物熱等反應后診斷為術后感染[6](1)術后發(fā)熱持續(xù)2天以上(體溫超過38．5℃)；(2)切口紅腫熱痛，切口有分泌物，咽拭子、痰、尿、糞、血、骨髓及血培養(yǎng)陽性；(3)血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)及C反應蛋白持續(xù)高于正常；(4)X線胸片檢查等提示感染。

2 結果

2.1一般情況 實驗組患兒術后14天呼吸機輔助通氣時間、術后住院時間及并發(fā)呼吸機相關性肺炎發(fā)生低于對照組(P<0.05)，ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2營養(yǎng)狀態(tài)指標 兩組患兒術前和術后第14天比較，血清TP無顯著性差異，實驗組ALB、PA高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥 術后14天比較，實驗組營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，對照組為22.41%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.4炎性反應指標 兩組患兒術后第14天比較，實驗組CPR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒臨床指標比較

表2 兩組患兒營養(yǎng)狀態(tài)指標及炎性反應指標比較

3 討論

我國每年約10～15萬患有先心病的嬰兒出生，先天性心臟病的外科治療越來越趨于低齡低體重化。然而先心病嬰幼兒術前由于血流動力學異常、攝食不足、消化道吸收障礙以及反復感染等多方面的原因，大多已存在營養(yǎng)不良；而手術中的體外循環(huán)往往會誘發(fā)應激性反應以及遲發(fā)型免疫應答，手術后用于渡過低心排期的各種強心藥物、液體的限制以及大量血制品的輸入同樣限制了營養(yǎng)的攝入，所以各種術前術后因素導致先心病患兒營養(yǎng)不良的高發(fā)生率[7,8]。有學者對2007年上海市3個兒童醫(yī)療中心先天性心臟病住院患兒營養(yǎng)狀況進行調查，結果顯示營養(yǎng)不良患病率高達34.7%[9]。

早在2005年，美國腸內腸外營養(yǎng)雜志就提出了關于重癥兒童營養(yǎng)支持的指南，其中包括應該盡可能的提倡使用腸內營養(yǎng)而不是腸外營養(yǎng)[10]。腸外途徑能提供機體所需的熱量和基本營養(yǎng)，但有許多不可避免的缺點，如胃腸黏膜發(fā)生萎縮、通透性增高、腸道免疫功能障礙及腸道細菌易位等。早期腸內營養(yǎng)可盡快改善腸黏膜的形態(tài)學變化，促進消化道激素分泌和幫助腸道黏膜的生理功能恢復，促進患兒吸收消化營養(yǎng)成分，盡快恢復胃腸道功能，維持黏膜的機械與生物屏障，幫助提高患兒對疾病治療的耐受性[11-12]。所以先心病術后早期營養(yǎng)支持胃腸內營養(yǎng)作為首選。

本研究比較了兩種不同營養(yǎng)干預對先心病術后的影響，結果表明，實驗組病人術后呼吸機輔助時間和術后住院時間優(yōu)于對照組(P<0.05)，而呼吸機相關肺炎、術后感染及腹瀉、腹脹、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示對先心病患兒術后早期給予腸內營養(yǎng)，能促進胃腸蠕動及腸道正常菌群的建立，預防細菌從腸道易位及應激性潰瘍發(fā)生，對病人有顯著的支持恢復作用。其不僅能改善病人的營養(yǎng)狀況，而且還能縮短住院時間。本研究還顯示，治療14天后實驗組患者血清白蛋白及前清蛋白等營養(yǎng)儲備指標高于對照組(P<0.05)。表明先心病患兒術后早期胃腸內營養(yǎng)治療可減少體內組織蛋白的丟失，有助于減輕營養(yǎng)補充不足所導致的細胞代謝紊亂及組織損傷，促進組織修復與抗病能力。減少并發(fā)癥和降低病死率。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組先心病患兒術后均處于應激反應、高分解代謝狀態(tài)，急性相蛋白CRP明顯增高。但實驗組病人在數(shù)天后應激反應明顯低于對照組，機體合成代謝明顯增加，表現(xiàn)為CRP水平下降迅速、血清PA水平明顯升高，提示術后給予早期腸內營養(yǎng)可促進腸道功能恢復，阻遏炎性遞質的進一步釋放，減輕炎性反應，改善病人的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，早期腸內營養(yǎng)治療在改善先心病嬰幼兒術后全身情況方面優(yōu)勢明顯，其優(yōu)勢主要源于腸內營養(yǎng)能改善腸道黏膜屏障及減少炎性細胞因子分泌，降低機體應激反應，加快分解代謝向合成代謝轉變，迅速糾正或部分糾正營養(yǎng)不良，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高疾病治療效果。早期腸內營養(yǎng)具有安全有效、費用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得在臨床上進一步推廣應用。