2型糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

楊紅麗 李素梅（通訊作者） 王煒 許琳琳 王東 姜妍芳 劉茜 荊春艷

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科 安徽 合肥 230000）

糖尿病腎病是2型糖尿?。═2DM）最常見并發(fā)癥的之一，為微血管病變引起的腎功能損傷，是導(dǎo)致終末期腎臟疾病的重要病因。因其致殘及病死率高，且腎病終末期患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，成為嚴(yán)重威脅健康的公共衛(wèi)生問題。糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，目前仍未完全闡明。臨床上將尿白蛋白/尿肌酐比值作為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)主要用于評(píng)估糖尿病腎病早期病變及臨床分期[1-2]。本研究旨在通過大樣本數(shù)據(jù)來分析2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值與各代謝指標(biāo)之間的相關(guān)性，探討其在糖尿病腎病中的臨床意義以及糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年01月－2018年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者816例，患者臨床資料齊全、均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。年齡在40歲～83歲，平均年齡60.1±10.2歲；病程從1年～31年，平均病程10.7±7.1年；其中男性456例，女性360例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有原發(fā)腎臟基礎(chǔ)疾病、腎衰竭、肝臟疾病、糖尿病急性并發(fā)癥、甲狀旁腺切除術(shù)、急性感染、自身免疫性、腫瘤、近6月內(nèi)服用維生素D、鈣制劑者、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素及含鋁藥物者。

1.2 分組

按照2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的糖尿病診治指南[4]，將上述患者按尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分為3組：正常蛋白尿組（UACR＜30ug/mg n=494），微量蛋白尿組30ug/mg≤UACR＜300ug/mg n=213）和大量蛋白尿組（UACR≥300ug/mg n=109）。

1.3 資料收集

收集上述研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、病程、身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；免疫比濁法檢測(cè)尿白蛋白，Benedict-Behre肌酐比色法測(cè)尿肌酐濃度，并計(jì)算其比值為尿白蛋白/肌酐比值，自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹8小時(shí)以上的總膽固醇（TG）、甘油三脂（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c），化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25-羥維生素D水平；依據(jù)BMI=體重/身高2計(jì)算BMI值，依據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算eGFR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；相關(guān)性分析采用雙變量Pearson分析；UACR異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析采用多因素二分類Logistic回歸分析。

2.結(jié)果：

2.1 不同UACR水平組臨床資料和化驗(yàn)指標(biāo)的比較

本研究中共納入816例2型糖尿病患者，其中正常蛋白尿組494例占60.5%（494/816），微量蛋白尿組213例占26.1%（213/816）和大量蛋白尿組109例占13.4%（109/816）。三組間比較在年齡、病程、SBP、BMI、TC、BUN、25-OHVD、eGFR等指標(biāo)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；與正常蛋白尿組相比，微量蛋白尿組在年齡、病程、SBP、BMI、25-OHVD、eGFR等指標(biāo)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與正常蛋白尿組相比，大量蛋白尿組在年齡、病程、SBP、BMI、TC、BUN、25-OHVD、eGFR等指標(biāo)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與微量蛋白尿組相比，大量蛋白尿組在SBP、TC、BUN、25-OHVD、eGFR等指標(biāo)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 不同UACR水平組臨床資料和化驗(yàn)指標(biāo)的比較：

2.2 UACR水平與各臨床指標(biāo)間的相關(guān)性分析

本研究中UACR值與年齡、病程、SBP、DBP、BMI、TC、LDL、BUN 、HbA1c等指標(biāo)呈正相關(guān)（P＜0.05）；UACR與25-羥維生素D、eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與TG、HDL等指標(biāo)無相關(guān)（P＞0.05）；見表2。

表2 UACR值與各臨床指標(biāo)間的相關(guān)性比較

2.3 UACR異常的危險(xiǎn)因素分析

以有無蛋白尿?yàn)橐蜃兞?，以年齡、病程、SBP、DBP、BMI、TG、TC、HDL、LDL、BUN、25- 羥維生素 D、HbA1c、eGFR等指標(biāo)為自變量行多因素二元Logistic回歸分析；結(jié)果：病程、SBP、BMI、HbA1c、TC水平升高及DBP、LDL、25-羥維生素D水平下降可能是糖尿病腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表5 UACR異常的危險(xiǎn)因素分析：

3.討論

2型糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是糖尿病重要的慢性并發(fā)癥和死亡原因，越來越被人們所重視。其病理初始表現(xiàn)為腎小管、腎小球上皮細(xì)胞肥大，繼而導(dǎo)致腎小管和腎小球基底膜增厚，最后發(fā)展為腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化，其發(fā)生發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，目前仍未完全闡明[5,6]。2型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿不但提示腎臟受損，還會(huì)增加其心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，尿白蛋白/肌酐比值可對(duì)機(jī)體早期腎臟功能及結(jié)構(gòu)變化及損傷程度進(jìn)行評(píng)估[8,9]。因腎臟具有強(qiáng)大的代償功能，在出現(xiàn)臨床癥狀或血肌酐，尿素氮升高后往往提示已進(jìn)入中晚期，出現(xiàn)不可逆性腎功能損害，因此，在糖尿病病程中及腎臟損害早期篩查糖尿病腎病發(fā)病的危險(xiǎn)因素并予以干預(yù)極為重要。

本研究結(jié)果顯示，與單純2型糖尿病患者相比較，伴有UACR異常的糖尿病患者年齡大，病程長(zhǎng)，收縮壓高，體型偏胖、血糖控制不佳、血脂異常、尿素氮升高、腎小球?yàn)V過率下降等，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)針對(duì)糖尿病腎病危險(xiǎn)因素分析結(jié)果相似[10-11]；2型糖尿病病程與尿蛋白異常的發(fā)生率密切相關(guān),Robyn等研究表明糖尿病病程小于4年,蛋白尿的患病率為20%左右,如果DM病程大于或等于20年,蛋白尿的患病率可升高達(dá)50%[12]。收縮壓升高時(shí)機(jī)體內(nèi)表現(xiàn)腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2的高表達(dá)可促進(jìn)腎臟微血管的損傷[13]，另外隨著糖尿病腎病發(fā)展，腎小球基底膜增厚導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活可進(jìn)一步增加血壓控制難度。既往研究表明血脂異常代謝可引起基底膜的葡萄糖胺糖化，引發(fā)脂質(zhì)過氧化及間質(zhì)炎癥改變，損傷腎臟基底膜導(dǎo)致腎臟功能損傷[14-15]，而且在糖尿病腎病發(fā)生后可進(jìn)一步加重血脂代謝異常。尿素氮、腎小球?yàn)V過率也是評(píng)估腎臟功能的指標(biāo)，但尿素氮指標(biāo)更容易受到糖、脂、蛋白質(zhì)及激素水平的影響[16]，而腎小球?yàn)V過率糖尿病腎病中、后期較能準(zhǔn)確反映腎臟功能。因此在糖尿病病程中減重，血糖、血壓、血脂的監(jiān)測(cè)及良好藥物控制是延緩糖尿病腎病發(fā)生的基礎(chǔ)治療方式。

維生素D在人體內(nèi)鈣磷代謝過程中發(fā)揮著重要作用，血清25-羥維生素D是評(píng)估體內(nèi)維生素D代謝水平的主要指標(biāo)。既往研究顯示2型糖尿病伴有腎病患者25-羥維生素D水平低于不伴有腎病者，在矯正年齡、糖化血紅蛋白、炎癥指標(biāo)等因素后，25-羥維生素D濃度≤10.5ng/ml是糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果也提示25-羥維生素D水平下降是UACR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，活性維生素D可通過降低細(xì)胞內(nèi)抑制腎素基因的轉(zhuǎn)錄過程，減少腎素合成及激活維生素D核受體介導(dǎo)的核因子κ-B途徑，抑制RAS系統(tǒng)的激活等機(jī)制保護(hù)腎臟[18-19]，另外活性維生素D可通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β及結(jié)締組織生長(zhǎng)因子基因轉(zhuǎn)錄過程發(fā)揮抗腎臟間質(zhì)細(xì)胞纖維化作用[20]，故而維持25-羥維生素D在一定水平可延緩糖尿病腎病發(fā)展進(jìn)程。

綜上所述，2型糖尿病患者隨著病程延長(zhǎng)，體型偏胖、血糖血壓控制不佳、血脂代謝異常等可增加糖尿病腎病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。血清25-羥維生素D濃度的下降也是UACR異常發(fā)生的高危因素之一，建議糖尿病患者應(yīng)早期篩查。糖尿病患者在穩(wěn)定控制糖脂代謝基礎(chǔ)上應(yīng)篩查25-羥維生素D水平，必要時(shí)予以科學(xué)補(bǔ)充治療，可延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。