福建省尤溪縣醫(yī)保支付方式改革及效果研究

胡 佳 朱曉麗 鄭 英 代 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

全民醫(yī)保制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，其建立、發(fā)展和穩(wěn)健運行能為深化醫(yī)改和推進健康中國建設(shè)奠定堅實基礎(chǔ)。醫(yī)保支付機制是醫(yī)保制度最核心的機制，是維護基金安全的重要制度設(shè)計，具有利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵創(chuàng)新等功能。[1]其內(nèi)涵為醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)提供方(定點醫(yī)療機構(gòu))和需方(參保人)醫(yī)療費用支付的途徑和方法，既包括對供方的支付，體現(xiàn)為按項目支付、按病種支付和總額預(yù)付等的運用或組合；也包括對需方的支付，體現(xiàn)為醫(yī)療費用報銷起付線、封頂線以及患者個人負擔比重等。[2-3]隨著醫(yī)改不斷深化，工作重點逐步從重視擴大醫(yī)療保障制度的覆蓋面到以醫(yī)保支付方式改革為突破口，推進三醫(yī)聯(lián)動綜合改革。[4]各試點地區(qū)積極落實國家相關(guān)政策，探索創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，形成了各具特色的經(jīng)驗做法。本研究選擇首批縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣福建省尤溪縣進行案例研究，從供需雙方角度梳理醫(yī)保支付方式改革的主要措施與效果，分析核心機制和存在問題，提出針對性建議，為尤溪縣進一步深化醫(yī)保支付方式改革、提高醫(yī)保管理的精細化程度、發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動綜合改革中的引領(lǐng)作用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻研究

檢索CNKI、萬方等文獻數(shù)據(jù)庫，梳理醫(yī)保支付方式改革相關(guān)理論和實踐研究；檢索國家衛(wèi)生健康委員會、三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、三明市醫(yī)療保障管理局等網(wǎng)站，收集尤溪縣醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策文件。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研

課題組分別于2015年12月、2016年12月、2018年1月對尤溪縣開展現(xiàn)場調(diào)研，通過問卷調(diào)查和關(guān)鍵人員訪談，收集醫(yī)保支付方式改革相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。針對縣醫(yī)改辦、縣級公立醫(yī)院和患者設(shè)計調(diào)查表，收集2010—2017年醫(yī)?；疬\行、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)，調(diào)查2015—2017年患者滿意度；設(shè)計訪談提綱，對關(guān)鍵知情人員進行深入訪談，主要包括原縣衛(wèi)計局、三明市醫(yī)?；鸸芾砭钟认h管理部、縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等相關(guān)負責人以及醫(yī)務(wù)人員和患者等15人，重點了解尤溪縣醫(yī)保支付方式改革的具體做法、效果、作用機制、存在問題及建議等內(nèi)容。

1.2 研究方法與分析框架

定量數(shù)據(jù)采用Excel 2016進行錄入、統(tǒng)計描述和分析，定性資料由專人對訪談錄音進行轉(zhuǎn)錄，運用主題框架法整理和分析。針對改革措施，本研究主要從醫(yī)保對供方和需方的支付途徑、方式以及監(jiān)督等方面梳理；針對改革效果，在借鑒現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上[3-9]，主要從5個維度選取13個指標分析(表1)。

表1 尤溪縣醫(yī)保支付方式改革效果分析框架

2 結(jié)果

尤溪縣于2012年啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，其中基本醫(yī)保制度是改革的重要內(nèi)容之一，主要包括醫(yī)保管理體制和支付方式改革。三明市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理，組建由市財政局代管的市醫(yī)?；鸸芾碇行?后改為“市醫(yī)?；鸸芾砭帧?，履行基金管理、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、藥品耗材采購結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)定價等職責，并在尤溪縣設(shè)立分支機構(gòu)，實行垂直管理?；谟行У尼t(yī)保管理體制和功能整合，尤溪縣深化醫(yī)保支付方式改革，針對供方實行醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制、住院費用按病種收付費制度等，針對需方實行差異化醫(yī)保支付政策，同時加強醫(yī)保對供需雙方的監(jiān)管，改革取得初步效果。

2.1 改革措施

2.1.1 試行縣域醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制

尤溪縣以縣醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，整合全縣各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，組建1個具有唯一法人代表的緊密型醫(yī)聯(lián)體(又稱“總醫(yī)院”)。2017年，以醫(yī)聯(lián)體為單位實行總額預(yù)付制，由三明市醫(yī)?；鸸芾砭衷诳鄢认h基本醫(yī)療保險基金(含城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金)預(yù)留部分(城鄉(xiāng)居民預(yù)留35元/人、城鎮(zhèn)職工100元/人，主要用于大病保險和第三次精準補助)后，將剩余部分打包給總醫(yī)院統(tǒng)籌使用(又稱“統(tǒng)籌基金”)；明確結(jié)余的統(tǒng)籌基金可直接納入總醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入，用于計算醫(yī)院工資總額，確定健康促進經(jīng)費從醫(yī)療機構(gòu)成本中列支。

2.1.2 持續(xù)完善住院費用按病種付費制度

尤溪縣在前期試行住院費用按單病種付費(30個病種)的基礎(chǔ)上，自2016年1月1日起實行住院費用全部按病種付費(精神?？埔约笆〖壌_定的8種重大疾病除外)，確定了覆蓋全部病種的649種疾病分組，同步推行臨床路徑管理；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照定額標準支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，實際發(fā)生數(shù)超過定額的部分由醫(yī)院自行承擔，低于定額的結(jié)余部分作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護理和手術(shù)治療各占50%。為進一步完善按病種付費，尤溪縣經(jīng)2個月模擬運行，于2018年1月1日起正式實施住院費用按全國疾病診斷相關(guān)分組(Chinese Diagnosis-Related Groups，C-DRG)收付費制度。按同級別醫(yī)院“同病、同治、同價”原則，對在全市22家縣級及以上公立醫(yī)院治療的基本醫(yī)保參?；颊?離休人員、二級保健對象、自費患者除外)實際住院醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩類以及二、三級醫(yī)院兩檔制定C-DRG分組定額收付費標準，共計788個C-DRG組，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按該標準支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，各分組實際醫(yī)療總費用超過定額部分由機構(gòu)自行承擔，低于定額的結(jié)余部分作為機構(gòu)醫(yī)務(wù)性收入。經(jīng)批準開展日間手術(shù)(含入院前本病種門診檢查)的醫(yī)院，日間手術(shù)病例收付費標準為該C-DRG組收付費標準的75%；住院天數(shù)極端值、住院費用極端值和轉(zhuǎn)院、死亡等病例按規(guī)定程序退出C-DRG收付費。參?；颊咴谑俣c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的列入100種按病種收費管理的病種費用，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個人依據(jù)該病種收費標準按比例分擔。

2.1.3 實行不同級別醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策

尤溪縣針對不同類別和級別的縣內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)置不同的起付線、封頂線和報銷比例。對于普通門診費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為90%、70%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例為60%(中藥飲片100%)，次均封頂線為40元/日·人、年封頂線為150元/人，二級以上醫(yī)療機構(gòu)除3天以上中藥飲片報銷85%、診查費報銷18元外，其余不予報銷；適度提高門診特殊病種政策范圍內(nèi)補償比例和封頂線。對住院費用不設(shè)起付線，基本醫(yī)保年度封頂線為10萬元，其中縣級以上公立醫(yī)院發(fā)生且按照C-DRG分組收費標準結(jié)算的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保二、三級醫(yī)院和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付70%、個人自付30%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保三級醫(yī)院個人和統(tǒng)籌基金各分擔50%；在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金支付80%、個人自付20%；年度住院費用高于10萬元部分，不設(shè)封頂線，由大病保險基金按10萬～20萬元(含20萬元)、20萬～30萬元(含30萬元)、30萬～40萬元(含40萬元)、超過40萬元四個分段，分別報銷80%、85%、90%和95%。從異地就醫(yī)費用來看，參保人員因病確需轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或因外出務(wù)工及急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按照不同情況分別為60%、65%和70%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保為30%、40%和45%；自行轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，且無轉(zhuǎn)診、務(wù)工和急診證明的，統(tǒng)籌基金支付比例為30%。

2.1.4 強化醫(yī)保監(jiān)督管理職能

尤溪縣加強醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，進一步完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和監(jiān)督，將門(急)診次均費用、醫(yī)療總費用中患者個人自付比例、住院率、住院天數(shù)、檢查化驗收入占醫(yī)療總收入比例、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率、患者滿意度等重點指標作為定點醫(yī)療機構(gòu)考核指標，考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額、醫(yī)保基金支付、院長考核等掛鉤。執(zhí)行縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療補償定期公示制度，對于有騙保行為的參?；颊?、違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)以及工作人員，給予相應(yīng)處罰。建立重點監(jiān)控數(shù)據(jù)月報制度，每半年組織召開基金運行情況分析會。利用信息化技術(shù)，建立醫(yī)保在線監(jiān)管機制，如啟用基本醫(yī)療保險在線監(jiān)控審核系統(tǒng)并將C-DRG收付費管理納入監(jiān)控范圍、實施醫(yī)保醫(yī)師代碼管理等。

2.2 初步改革效果

2.2.1 醫(yī)?；疬\行基本平穩(wěn)，收不抵支現(xiàn)象有所緩解

2017年，尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保當期結(jié)余率分別為-1.9%、16.34%，基本實現(xiàn)收支平衡；其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當期結(jié)余率較改革前(2011年，下同)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保大幅增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保當期結(jié)余率較改革前增加8.38個百分點(表2)。2017年醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余1 979.44萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保663.68萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1 315.76萬元。

表2 2011—2017年尤溪縣城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余率/%

注：*由于尤溪縣2012年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，因此2011年醫(yī)保基金當期結(jié)余率第一行為新農(nóng)合、第二行為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，下同。

2.2.2 醫(yī)療費用過快增長得到有效控制

2011—2017年尤溪縣縣域醫(yī)療費用增長率總體呈現(xiàn)下降趨勢，2017年為7.50%，較改革前顯著降低。縣級公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增長率和住院病人人均醫(yī)藥費用增長率近三年連續(xù)下降，2017年分別為-7.66%和-0.09%，實現(xiàn)了次均醫(yī)藥費用扭增為降。與全國縣屬綜合醫(yī)院相比，2016年總醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費用和住院病人人均醫(yī)藥費用均低于全國水平；中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用低于全國水平，住院病人人均醫(yī)藥費用高于全國水平，訪談中醫(yī)院院長時反映，可能與近年來服務(wù)能力提升較快、收治精神疾病患者住院時間長有關(guān)(表3～表5)。

表3 2011—2017年尤溪縣縣域醫(yī)療費用增長率/%

表4 2011—2017年尤溪縣縣級公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增長率、住院病人人均醫(yī)藥費用增長率/%

表5 2016年尤溪縣級公立醫(yī)院次均醫(yī)藥費用與全國比較/元

2.2.3 縣域內(nèi)就診率顯著提升，基層服務(wù)利用逐步增加

2011—2017年尤溪縣縣域內(nèi)就診率逐年上升，由改革前的75.61%增至2017年的90.86%，且2015—2017年持續(xù)穩(wěn)定在90%以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次數(shù)占比(不含村衛(wèi)生室)總體呈上升趨勢，2017年較改革前增加15.36個百分點；包含村衛(wèi)生室的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次數(shù)占比為62.91%，高于全國平均水平(54.16%)(表6)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診有序開展，2015—2017年縣級公立醫(yī)院收治由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)占醫(yī)院住院人次數(shù)比重(上轉(zhuǎn)率)和下轉(zhuǎn)人次數(shù)占醫(yī)院住院人次數(shù)比重(下轉(zhuǎn)率)均呈現(xiàn)明顯上升趨勢，上轉(zhuǎn)率分別為23.67%、31.72%和33.08%，下轉(zhuǎn)率為5.92%、7.93%和37.79%。

表6 2011—2017年尤溪縣縣域內(nèi)就診率和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次數(shù)(不含村衛(wèi)生室)占比/%

2.2.4 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

2011—2017年尤溪縣縣級公立醫(yī)院藥占比總體呈下降趨勢，2017年較改革前降低22.05個百分點，且近三年持續(xù)穩(wěn)定在30%以下，達到政策要求；醫(yī)療服務(wù)收入占比總體呈上升趨勢，2017年較改革前增加20.58個百分點；百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用總體呈下降趨勢，2017年較改革前減少3.64元(表7)。

表7 2011—2017年尤溪縣縣級公立醫(yī)院藥占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用

2.2.5 患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕

2011—2017年尤溪縣2所縣級公立醫(yī)院患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例總體呈下降趨勢，2017年總醫(yī)院和中醫(yī)院分別為49.13%、43.00%，較改革前分別下降17.76、10.55個百分點。2015—2017年，被調(diào)查患者對報銷比例的滿意度分別為56.4%、86.3%和67.5%，總體滿意度較好，但與患者期望相比仍有一定差距。

表8 2011—2017年尤溪縣公立醫(yī)院患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例/%

3 討論

3.1 復(fù)合型醫(yī)保支付方式對控制醫(yī)療費用和提升服務(wù)質(zhì)量的影響

支付方式改革的目標能否實現(xiàn)，取決于支付方式能否改變醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，而合理的診療行為將會提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免因過度醫(yī)療或服務(wù)提供不足而造成的額外成本。[10]實踐表明，由于各支付方式本身存在限制，單一支付方式難以解決現(xiàn)階段醫(yī)療費用不合理增長、醫(yī)療質(zhì)量下降等問題。[11]尤溪縣以醫(yī)聯(lián)體為單位實行總額預(yù)付制，由于總額相對固定、結(jié)余可納入醫(yī)務(wù)性收入、超支自付，且醫(yī)務(wù)性收入是決定醫(yī)院工資總額和醫(yī)務(wù)人員年薪的關(guān)鍵因素，從而在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間建立了有效的利益共享和風(fēng)險分擔機制，從機制上遏制了其提供過度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟動因[12]，激勵總醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作，促進優(yōu)質(zhì)資源向基層流動，提升基層服務(wù)能力，提高醫(yī)生主動將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)基層的動力，將更多患者留在基層；注重疾病預(yù)防、健康教育和健康促進，降低發(fā)病率、患病率；促使醫(yī)院加強精細化管理，最大限度降低管理運行成本，以實現(xiàn)獲得更多結(jié)余基金的目的，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。同時，為防止總額預(yù)付制可能引起的醫(yī)療服務(wù)不足和質(zhì)量下降等問題，尤溪縣實行住院費用C-DRG收付費制度和臨床路徑管理，同時強化醫(yī)保監(jiān)管，將基金使用、服務(wù)質(zhì)量和費用控制等作為主要考核指標，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生形成約束，確保服務(wù)質(zhì)量。

3.2 差異化的醫(yī)保支付政策對引導(dǎo)患者就醫(yī)行為的影響

有研究指出，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)所提供的有序、連續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)不可能在自由就醫(yī)、不加約束的政策環(huán)境下自動形成，需要對不同服務(wù)利用者的就診行為進行計劃和引導(dǎo)。醫(yī)保補償結(jié)構(gòu)如起付線、共付額和共同保險主要目的就是規(guī)避需方的“道德風(fēng)險”，以激勵病人理性選擇醫(yī)療機構(gòu)和合理利用服務(wù)。[13]尤溪縣針對縣域內(nèi)外不同級別和類別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從門診和住院費用兩個方面，設(shè)置不同的起付線、封頂線和報銷比例，一定程度上引導(dǎo)慢性病和康復(fù)期患者基層就診，吸引部分外流患者縣域內(nèi)就診，提升基層服務(wù)利用率和縣域內(nèi)就診率，減少患者自付醫(yī)療費用、降低就醫(yī)經(jīng)濟負擔，促進形成分級診療就醫(yī)格局；同時，患者數(shù)量的增多也能在一定程度促使縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，從而進一步留住患者，形成良性循環(huán)。

3.3 支付方式、評價考核、監(jiān)管等綜合機制對醫(yī)保管理運行的影響

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，是有效發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用的關(guān)鍵。有研究指出，制定科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式，是實現(xiàn)基金收支平衡和醫(yī)保機構(gòu)高效管理的重要基礎(chǔ)和前提。[11]醫(yī)?；鹗詹坏种怯认h改革的最初動因，而支付方式不合理、醫(yī)保監(jiān)管不到位是重要影響因素之一。為改變這一困境，尤溪縣整合基本醫(yī)保管理體制和功能，成立新的醫(yī)保管理部門，開展醫(yī)保支付方式改革，一方面通過強化醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，實行醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制、超支不補，并拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付比例差距，有效遏制供需雙方對醫(yī)保基金的浪費，收不抵支現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)；另一方面通過建立與基金支付相掛鉤的醫(yī)療機構(gòu)評價考核制度、加大對騙保等違法違規(guī)行為的懲罰、加強醫(yī)保信息化建設(shè)等，強化醫(yī)保對供需雙方的監(jiān)管，促使支付方從被動付費向主動支付和管理轉(zhuǎn)變，大大提高了基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理能力和話語權(quán)，有利于保障基金安全運行和醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

3.4 尤溪縣醫(yī)保支付方式改革面臨的問題與挑戰(zhàn)

3.4.1 醫(yī)保支付標準的科學(xué)性和合理性

有研究指出，支付標準的制定是醫(yī)保支付制度設(shè)計中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。標準過低，醫(yī)療機構(gòu)會缺乏改革的積極性，過高不僅會對醫(yī)?；甬a(chǎn)生壓力，也很難產(chǎn)生控費效果。[14]尤溪縣的總額預(yù)付制和C-DRG收付費制度在制定支付標準時，主要參照醫(yī)療機構(gòu)歷史費用水平，而歷史費用包含不合理檢查和用藥等相關(guān)費用，且參照的醫(yī)療服務(wù)價格體系本身存在定價不合理、與成本脫節(jié)等問題[14]，缺乏完善的成本核算體系，從而導(dǎo)致制定的支付標準也缺乏科學(xué)性和合理性，如由于醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分與預(yù)留部分比例設(shè)置不科學(xué)，導(dǎo)致2017年打包撥付給總醫(yī)院的統(tǒng)籌基金實現(xiàn)結(jié)余而基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余為負；此外，僅將歷史費用作為參考依據(jù)，可能導(dǎo)致支付標準隨著醫(yī)聯(lián)體實際費用的降低而下降，會在一定程度削弱醫(yī)療機構(gòu)控費動力。另一方面，仍存在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對縣級醫(yī)院門診費用支付范圍偏小、確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者支付比例不高等問題，患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔仍然較重，保障水平有待進一步提升。

3.4.2 信息化對醫(yī)保支付方式改革的支撐作用不足

科學(xué)合理的醫(yī)保支付標準需要建立完善的醫(yī)院成本核算體系，而成本核算的內(nèi)容主要來自各疾病直接和間接的費用，需要以完善的信息系統(tǒng)為支撐。[15]目前，尤溪縣醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)仍然相對滯后，存在歷史數(shù)據(jù)存儲不全、設(shè)備老化、網(wǎng)絡(luò)不暢、各類信息系統(tǒng)尚未完全實現(xiàn)互聯(lián)互通等問題，影響了數(shù)據(jù)收集。另一方面，醫(yī)?？己酥笜说闹贫?、數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控和信息反饋等也需要信息化的支撐，要求不斷升級現(xiàn)有基礎(chǔ)信息系統(tǒng)、擴充系統(tǒng)功能、提高兼容性和數(shù)據(jù)審核能力[16]，這對尤溪縣信息化建設(shè)提出了新的要求和挑戰(zhàn)。

3.4.3 病案首頁質(zhì)量問題

病案首頁信息作為DRGs的唯一數(shù)據(jù)來源，其數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRGs能否順利實施的關(guān)鍵，直接影響疾病分組的質(zhì)量和使用分組后的效果，進而影響到付費。[17]目前，由于書寫不規(guī)范、病案信息管理人員專業(yè)技能有待提升、信息錄入存在差錯、院內(nèi)病案首頁質(zhì)控體系不健全等原因，尤溪縣病案首頁質(zhì)量難以在短時間內(nèi)滿足C-DRG收付費制度需求，影響改革的推進。

3.5 改革措施與效果的關(guān)系

有學(xué)者通過系統(tǒng)總結(jié)我國8個省40個縣所開展的醫(yī)保支付方式改革相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革能有效抑制縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的過快增長、提升服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)、減輕居民醫(yī)療經(jīng)濟負擔、提高基金使用效率[4]，這與本文的研究結(jié)果一致。但是，醫(yī)保支付方式改革與上述改革效果之間并非直接的一一對應(yīng)的因果關(guān)系。尤溪縣醫(yī)保支付方式改革是在縣級公立醫(yī)院綜合改革的大背景下開展的，改革取得的成效是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等綜合措施協(xié)同聯(lián)動的結(jié)果，不能將改革效果簡單歸因為某一單項措施的實施。此外，尤溪縣醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制和C-DRG收付費制度改革時間較短，改革效果仍有待進一步顯現(xiàn)和觀察。

4 結(jié)論與建議

尤溪縣針對供需雙方積極開展醫(yī)保支付方式改革，一定程度發(fā)揮了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的杠桿調(diào)節(jié)作用，并在維持基金平穩(wěn)運行、控制醫(yī)療費用過快增長、促進形成合理就醫(yī)秩序、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔等方面取得階段性成效，但仍存在支付標準科學(xué)性和合理性有待提升、信息化支撐作用尚未發(fā)揮到位、病案首頁質(zhì)量難以滿足需求等問題，因此提出如下政策建議。

4.1 科學(xué)制定醫(yī)保支付標準，確保醫(yī)保支付方式改革的可持續(xù)發(fā)展

短期可采取隨機抽樣調(diào)查等方法，剔除歷史費用中不合理部分，同時根據(jù)參保居民在支付方式改革下的實際費用，結(jié)合臨床路徑管理，重新測算和調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付部分和預(yù)留部分比例，并不斷縮小支付標準和實際發(fā)生費用間的差距，在保證醫(yī)聯(lián)體獲得合理統(tǒng)籌基金結(jié)余前提下，維持基金總體收支平衡和合理有效利用。長期應(yīng)逐步建立成本定價機制，完善醫(yī)療機構(gòu)成本核算體系，基于單個機構(gòu)明確清晰的成本核算，確定區(qū)域平均成本，并將醫(yī)療機構(gòu)級別、病種結(jié)構(gòu)和嚴重程度等綜合因素作為制定不同支付方式收付費標準的依據(jù)[14]；同時建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)間的談判協(xié)商和風(fēng)險分擔機制，使支付標準真正體現(xiàn)疾病治療的實際成本。另一方面，不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和異地就醫(yī)費用支付標準，適度擴大門診費用支付范圍、提高確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者的報銷比例，提升保障水平，降低就醫(yī)負擔。

4.2 加強衛(wèi)生信息化建設(shè)，充分發(fā)揮信息技術(shù)對醫(yī)保管理的支撐作用

加大衛(wèi)生信息化建設(shè)的財政投入力度，加強醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。結(jié)合總額預(yù)付制和C-DRG收付費制度需求，優(yōu)化醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，加快推進醫(yī)聯(lián)體各大信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟運行、病種和患者來源等信息的互聯(lián)互通和實時監(jiān)控、分析和反饋，為科學(xué)合理制定醫(yī)保支付標準奠定基礎(chǔ)。不斷優(yōu)化升級醫(yī)保信息系統(tǒng)、擴充系統(tǒng)功能、提高兼容性和數(shù)據(jù)審核能力，加強與醫(yī)療機構(gòu)管理信息系統(tǒng)的有效對接。

4.3 加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，確保C-DRG收付費制度的順利實施

提高各類工作人員對病案首頁數(shù)據(jù)填寫和信息錄入重要性的認識，定期對臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員進行相關(guān)培訓(xùn)，提升專業(yè)技能。同時，嚴格執(zhí)行“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范”，建立健全院內(nèi)病案首頁質(zhì)控體系，確保疾病分類編碼準確率和病案的數(shù)據(jù)質(zhì)量，以滿足C-DRG收付費制度的需求。

4.4 同步推進其他相關(guān)領(lǐng)域改革，發(fā)揮政策合力

深入推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、技術(shù)難度和風(fēng)險程度，以提升醫(yī)保支付標準的科學(xué)性；逐步理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格的比價關(guān)系，與差異化支付政策共同引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。完善薪酬分配制度，可依據(jù)績效考核結(jié)果合理分配醫(yī)保結(jié)余資金，對不規(guī)范診療行為給予懲罰，進一步激發(fā)醫(yī)務(wù)人員控費動力、規(guī)范診療行為。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。