兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染的細(xì)菌譜及耐藥性 分析

劉仕哲 付桂兵 唐盛平

兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染相對(duì)成人發(fā)病率較高, 近年來有所增高, 特別是在發(fā)展中國(guó)家, 經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件比較落后的地區(qū)發(fā)病率也較高［1］。引起兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染的致病菌很多, 最常見的為金黃色葡萄球菌, 且MRSA 感染有增多的趨勢(shì)［2］。根據(jù)致病菌類型及藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素是控制骨關(guān)節(jié)化膿性感染的有效手段。目前對(duì)兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染致病菌類型的研究報(bào)道較少, 并且存在地域性差異, 本研究對(duì)深圳市兒童醫(yī)院小兒骨科收治的89 例骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒的致病菌類型及其耐藥情況進(jìn)行總結(jié)分析, 旨在為臨床用藥治療提供參考?，F(xiàn)將具體研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月～2017 年12 月深圳市兒童醫(yī)院小兒骨科收治的89 例骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒的臨床資料。其中, 男50 例, 女39 例；年齡15 d～13 歲；化膿性關(guān)節(jié)炎54 例, 骨髓炎23 例, 骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎12 例。見表1。

表1 2014～2017 年本院骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒分布情況(n)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒必須滿足以下條件：①于本院骨科因骨關(guān)節(jié)化膿性感染住院患兒；②局部癥狀表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛；③血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；④經(jīng)關(guān)節(jié)腫脹部位穿刺、X 線、CT、磁共振成像(MRI)、病理檢查或手術(shù)等方式均已明確診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外傷后、手術(shù)后或醫(yī)源性引起的骨關(guān)節(jié)化膿性感染；②血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)；③由特殊感染(如結(jié)核細(xì)菌)引起者；④呼吸道及腸道感染、燙傷后感染、肛周膿腫等。

1.4 方法 采用無菌操作技術(shù)收集89 例患兒的靜脈血和膿液標(biāo)本, 各89 份。將所收集的靜脈血和膿液標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板上, 進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng), 分別采用本院的梅里埃VITEK 2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)。所有患兒均于入院時(shí)給予檢測(cè)各項(xiàng)炎性指標(biāo), 包括WBC、CRP、ESR、降鈣素。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并分析所收集標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、主要致病菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果；比較以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型的MRSA 感染情況；比較MRSA(+)與 MRSA(-)感染患兒、耐藥菌與非耐藥菌感染患兒炎性指標(biāo)(WBC、CRP、ESR、降鈣素)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 當(dāng)頻數(shù)＜5 時(shí), 采用Fisher精確檢驗(yàn), 反之采用χ2檢驗(yàn), 兩兩比較采用Bonferroni 法, 校正檢驗(yàn)水平α’=0.0167；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn), 若不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(P50)表示, 采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 89 例患兒共培養(yǎng)出11 種細(xì)菌。主要以金黃色葡萄球菌為主, 有63 例(70.79%), 肺炎鏈球菌5 例(5.62%), 沙門菌群5 例(5.62%), 表皮葡萄球菌4 例(4.49%), 人葡萄球菌4 例(4.49%), 化膿鏈球菌2 例(2.25%), 銅綠假單胞菌2 例(2.25%), 近平滑假絲酵母、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、無乳鏈球菌各1 例(1.12%)。

2.2 主要致病菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 63 株金黃色葡萄球菌中有24 株為MRSA, 表皮葡萄球菌4 株均為MRSCN, 人葡萄球菌4 株中2 株為MRSCN。MRSA 及MRSCN 均對(duì)萬古霉素及利奈唑胺敏感, 未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的菌株。不同疾病類型主要致病菌及耐藥菌分布情況, 見表2, 表3。2014～ 2017 年骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒金黃色葡萄球菌占總致病菌比例分別為60.00%、58.33%、89.47%、72.73%；MRSA占金黃色葡萄球菌比例分別為46.67%、42.86%、29.41%、37.50%。見表4。

表2 不同疾病類型主要致病菌分布情況(株)

表3 不同疾病類型耐藥菌分布情況(株)

表4 2014～2017 年骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒金黃色葡萄球菌及MRSA 分布情況(株, %)

2.3 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA感染情況比較 以金黃色葡萄球菌為致病菌的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎中MRSA 感染所占比例分別為55.56%、26.32%、57.14%。Fisher 精確檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示, 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA感染所占比例比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。兩兩比較采用Bonferroni 法調(diào)整α 水平, 結(jié)果顯示, 骨髓炎與化膿性關(guān)節(jié)炎中MRSA 感染所占比例比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.33＞0.0167)；骨髓炎與骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎中MRSA 感染所占比例比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00＞0.0167)；骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎中MRSA 感染所占比例比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18＞0.0167)。見表6。

2.4 MRSA(+)與MRSA(-)感染患兒炎性指標(biāo)比較 24 例MRSA 感染患兒中7 例未測(cè), 65 例MRSA(-)感染患兒中有34 例未測(cè)。MRSA(+)與MRSA(-)感染患兒CRP 水平比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004＜0.05)。MRSA(+)與 MRSA(-) 感染患兒WBC、ESR、降鈣素水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.244、0.506、0.821＞0.05)。見表7。

2.5 耐藥菌與非耐藥菌感染患兒炎性指標(biāo)比較 耐藥菌感染患兒30 例中有11 例未測(cè), 非耐藥菌感染患兒59 例中 30 例未測(cè)。耐藥菌與非耐藥菌感染患兒CRP 水平比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021＜0.05)。耐藥菌與非耐藥菌感染感染患兒WBC、ESR、降鈣素水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.305、0.636、0.908＞0.05)。見表8。

表5 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA 感染情況比較(株)

表6 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA 感染情況比較(株)

表7 MRSA(+)與 MRSA(-)感染患兒炎性指標(biāo)比較(P50)

表8 耐藥菌與非耐藥菌感染患兒炎性指標(biāo)比較(P50)

3 討論

兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染治療措施主要以有效抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及手術(shù)等綜合治療。而根據(jù)致病菌種類和相應(yīng)的藥物敏感試驗(yàn)合理使用抗生素是控制兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染的重要手段。金黃色葡萄球菌通常是兒童肌肉、骨骼感染最常見致病菌［3］。應(yīng)灝等［4］報(bào)道上海地區(qū)1995～2003 年72 例兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染致病菌中金黃色葡萄球菌占57.7%, 大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌也比較常見。張?zhí)炀玫龋?］報(bào)道102 例骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒中金黃色葡萄球菌感染患兒89 例(87.30%), 化膿性鏈球菌感染3 例(2.94%), 肺炎克雷伯菌、溶血性葡萄球菌感染各2 例(1.96%), 肺炎鏈球菌、緩癥鏈球菌、表皮葡萄球菌、海氏腸球菌、陰溝腸桿菌及銅綠假單胞菌感染各1 例(0.98%)。本研究中89 例患兒中金黃色葡萄球菌感染63 例(70.79%), 4 年來本地區(qū)兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染以金黃色葡萄球菌感染為主, 并且所占比例有逐年增加的趨勢(shì)；同時(shí)本地區(qū)兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染中肺炎鏈球菌、沙門菌群、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌感染較為常見, 化膿鏈球菌、銅綠假單胞菌感染比較少見。

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用, 細(xì)菌的耐藥性問題已是一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題。有不少的國(guó)內(nèi)外報(bào)道MRSA 感染率逐年上升, 且MRSA 所致骨關(guān)節(jié)化膿性感染的流行存在明顯的地域性和時(shí)間差異。在沙特阿拉及芬蘭沒有MRSA 相關(guān)報(bào) 道［6,7］。應(yīng)灝等［4］報(bào)道15 例致病菌為金黃色葡萄球菌中僅2 例為MRSA。張?zhí)炀玫龋?］報(bào)道89 例金黃色葡萄球菌感染患兒中MRSA 感染占50.6%。Agrawal 等［8］研究中, 發(fā)現(xiàn) 61 例骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒中致病菌為金黃色葡萄球菌, 其中MRSA 占22%。Rosanova 等［9］研究發(fā)現(xiàn)40 例骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌, 其中MRSA 感染患兒為19 例(63.3%)。Arnold 等［10］回顧2000～2004 年158 兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染致病菌的變化, MRSA 所占比例從4%上升至40%。本研究中63 例金黃色葡萄球菌感染患兒中有24 例MRSA 感 染, 占38.10%。從2014～2017 年, MRSA占金黃色葡萄球菌比例分別為46.67%、42.86%、29.41%、37.50%, 有下降趨勢(shì)。分析其原因, 認(rèn)為這和近些年來嚴(yán)格控制抗菌藥物應(yīng)用指征和避免抗菌藥物濫用有一定關(guān)系。通過統(tǒng)計(jì)分析還發(fā)現(xiàn), 以金黃色葡萄球菌為致病菌的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎中MRSA 感染所占比例分別為55.56%、26.32%、57.14%, 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn), 雖然表皮葡萄球菌、人葡萄球菌感染患兒分別為4 例, 但MRSCN 感染患兒所占比例較大。Lee 等［11］發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的MRSA 菌株。但本研究中MRSA 及MRSCN 均對(duì)萬古霉素及利奈唑胺敏感, 未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的菌株。

本研究通過Mann-Whitney U 檢驗(yàn)判斷MRSA(+) 與 MRSA(-)感染患兒、耐藥菌與非耐藥菌感染患兒入院時(shí)的炎性指標(biāo)(WBC、CRP、ESR、降鈣素)是否有差異, 發(fā)現(xiàn)CRP水平顯著增高有助于提示骨關(guān)節(jié)化膿性感染致病菌為MRSA或耐藥菌。Benvenuti 等［12］在研究?jī)和∪夤趋栏腥緯r(shí), 通過分析普通炎癥、局部感染、彌散感染三種程度感染中年齡、性別、CRP、WBC、體溫、脈搏、心率等指標(biāo), 發(fā)現(xiàn)隨著CRP 水平升高感染程度越嚴(yán)重。

綜上所述, 兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染使用抗生素治療, 在未明確致病菌情況下, 可根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【x用抗生素。因?yàn)橹虏【N類及耐藥性存在明顯地域性差異, 還需進(jìn)行多中心的數(shù)據(jù)研究。同時(shí)本研究在收集MRSA 及耐藥菌感染的骨關(guān)節(jié)化膿性感染患兒入院時(shí)降鈣素水平時(shí), 發(fā)現(xiàn)24 例MRSA 感染患兒中7 例未測(cè), 65 例MRSA(-)感染患兒中有34 例未測(cè), 30 例耐藥菌感染患兒中有11 例未測(cè), 59 例非耐藥菌感染患兒中30 例未測(cè)。因此對(duì)于降鈣素統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有較大干擾。這也是本研究欠缺的地方。