“萬能藥”的黃昏

張曙霞

近日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥/生物制品）》（下稱《目錄》），要求各地在加強(qiáng)合理用藥管理、開展公立醫(yī)院績效考核等工作中使用。

《目錄》顯示，神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、小牛血清去蛋白等20個品種入選。據(jù)不完全統(tǒng)計，這20個品種共計有600多個藥品批文，雙鷺?biāo)帢I(yè)、舒泰神、四環(huán)醫(yī)藥、康恩貝、吉林敖東等20多家上市公司及旗下公司均有產(chǎn)品上榜。

“產(chǎn)品被列入《目錄》，我們也很意外。公司正在研判《目錄》對產(chǎn)品銷售的實(shí)際影響及應(yīng)對舉措?！币患胰^產(chǎn)品被列入《目錄》的上市藥企董秘說。

鼎臣醫(yī)藥咨詢創(chuàng)始人史立臣認(rèn)為，進(jìn)入《目錄》的藥品，今年下半年銷量將大幅萎縮，明年的情況還會更嚴(yán)峻，相關(guān)藥企應(yīng)做好產(chǎn)品策略和規(guī)劃，盡快調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

過半為神經(jīng)系統(tǒng)用藥

《目錄》的發(fā)布，源于去年年底國家衛(wèi)健委的一則通知。

2018年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，要求自二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每家須上報不少于20個輔助用藥品種，經(jīng)各省匯總后，于當(dāng)年12月31日前上報國家衛(wèi)健委，統(tǒng)一由國家衛(wèi)健委制訂全國輔助用藥目錄并對外公布。

萎縮 進(jìn)入《目錄》的藥品，今年下半年銷量將大幅萎縮，明年的情況還會更嚴(yán)峻，相關(guān)藥企應(yīng)做好產(chǎn)品策略和規(guī)劃，盡快調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

在業(yè)內(nèi)人士看來，此次發(fā)布的《目錄》，就是上述通知的落地。但目錄名稱并未沿用“輔助用藥”的概念，而是改成了“重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥”。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的不合理補(bǔ)償制度下，不少藥品通過帶金銷售，在醫(yī)院暢通無阻，長期占用醫(yī)保資金，推高患者藥費(fèi)支出。

“換說法說明監(jiān)管部門非常謹(jǐn)慎，也更加科學(xué)?！鄙鲜鏊幤蠖卣f，藥物在臨床應(yīng)用上的實(shí)際角色比較復(fù)雜，同一種藥品對某種疾病可能是治療作用，在另一種疾病治療中可能就是輔助作用，單純用“輔助用藥”一刀切不盡合理。

比如，被列入《目錄》的前列地爾，是四肢間歇性跛行的治療用藥，但在改善微循環(huán)中又是輔助用藥，后者存在大量超適應(yīng)證用藥情況。神經(jīng)節(jié)苷脂，適應(yīng)證主要是腦神經(jīng)損傷、腦萎縮腦梗死等，但在臨床上卻廣泛用于腫瘤治療。

“此次《目錄》中的品種，確實(shí)都是臨床使用廣泛的‘萬能藥，濫用的現(xiàn)象也比較普遍?！笔妨⒊急硎荆谝运庰B(yǎng)醫(yī)的不合理補(bǔ)償制度下，不少藥品通過帶金銷售，在醫(yī)院暢通無阻，長期占用醫(yī)保資金，推高患者藥費(fèi)支出。

米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2018年，這20個品種在我國公立醫(yī)院銷售額合計約653億元，單品種平均銷售額達(dá)32.6億元。其中，神經(jīng)節(jié)苷脂、奧拉西坦、前列地爾、依達(dá)拉奉4個品種銷售額都超過了50億元。

從藥品適應(yīng)證看，超過一半的藥物都是神經(jīng)系統(tǒng)用藥，消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物也各有3個。

按照規(guī)定，接下來，在《目錄》基礎(chǔ)上，各省將形成省級重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄并公布，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要在省級目錄基礎(chǔ)上形成機(jī)構(gòu)目錄。這意味著，《目錄》中20個品種全部會進(jìn)入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控目錄，臨床使用將嚴(yán)格受限。

《目錄》發(fā)布的同時，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，對納入《目錄》中的藥品，制訂用藥指南或技術(shù)規(guī)范，明確規(guī)定臨床應(yīng)用的條件和原則，還要開展處方審核和處方點(diǎn)評。對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。

而且，納入《目錄》的藥品臨床使用情況將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人的考核內(nèi)容，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、評審評價、績效考核相結(jié)合。

有業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，這種情況下，醫(yī)生在用藥上會非常謹(jǐn)慎，相當(dāng)于這些品種在公立醫(yī)院面臨禁售可能。

只是第一批

尚未列入《目錄》的“萬能藥”，恐怕也無法繼續(xù)在公立醫(yī)院暢行無阻。

對于《目錄》外的化藥、生物制品，兩部門提出，醫(yī)師要嚴(yán)格落實(shí)《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，按照藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、疾病診療規(guī)范指南和相應(yīng)處方權(quán)限，合理選擇藥品品種、給藥途徑和給藥劑量并開具處方。此外，做好常規(guī)臨床使用監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)使用量異常增長、無指征、超劑量使用等問題，要加強(qiáng)預(yù)警并查找原因，對存在違法違規(guī)行為的人員嚴(yán)肅處理。

本次《目錄》僅針對化藥和生物制品，中藥相關(guān)目錄或在后續(xù)推出。但兩部門在通知中從醫(yī)生用藥角度也對中藥的臨床應(yīng)用做出了限定。對于中醫(yī)類別外的醫(yī)師，需要經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格后，才可以開具中成藥處方。而要開具中藥飲片處方，門檻更高，要取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位，或者參加2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班并取得相應(yīng)證書，或者跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》。

《目錄》首次發(fā)布后，國家衛(wèi)健委后續(xù)還將會同國家中醫(yī)藥局對《目錄》進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

招商證券研報認(rèn)為，本批國家重點(diǎn)監(jiān)控目錄僅20個品種，數(shù)量非常少，一些公認(rèn)的輔助用藥如場外營養(yǎng)液、質(zhì)子泵抑制劑注射劑等都不在目錄里，市場此前擔(dān)心進(jìn)入目錄的人血白蛋白、丁苯酞也都未被列入。

藥品研發(fā)創(chuàng)新、產(chǎn)品線調(diào)整都非一日之功，且風(fēng)險巨大，相關(guān)企業(yè)要想成功脫困，顯然還有很長的路要走。

華泰證券研報預(yù)測，后續(xù)將推出“中藥目錄”，大部分為中藥注射劑，治療范圍主要為心腦血管（丹參多酚酸、丹紅、紅花黃色素、醒腦靜、血栓通、血塞通等）、腫瘤輔助（參麥等）與清熱解毒（喜炎平、血必凈等）。

“醫(yī)保目錄調(diào)整勢必會借鑒此次重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄?！笔妨⒊急硎?，對于重點(diǎn)監(jiān)控藥品，醫(yī)保目錄也會跟進(jìn)，要么降低支付比例，要么調(diào)出目錄，不再報銷。

據(jù)了解，國家醫(yī)保局今年將開展新一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，預(yù)計9月份完成。而根據(jù)此前公布的調(diào)整工作方案，不符合醫(yī)保用藥要求和條件的，經(jīng)相應(yīng)評審程序后可以被調(diào)出。

而此次重點(diǎn)監(jiān)控的20個品種，目前基本都在國家或地方的醫(yī)保目錄之內(nèi)。例如，馬來酸桂哌齊特是國家醫(yī)保目錄藥品，適用范圍限定雷諾氏病;神經(jīng)節(jié)苷脂、胸腺五肽、腦蛋白水解物等都進(jìn)入了十多個省份的2017年醫(yī)保目錄。

藥企業(yè)績承壓

對于產(chǎn)品被列入《目錄》的藥企來說，接下來的日子可能會比較難過了。

20個品種中，如神經(jīng)節(jié)苷脂、骨肽、馬來酸桂哌齊特、核糖核酸等，大部分生產(chǎn)企業(yè)眾多。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，這些品種的市場份額并非均勻分布，大多是一兩家企業(yè)占據(jù)壟斷或絕對優(yōu)勢地位?？梢灶A(yù)見，市場份額較大的廠家受影響也會相對較大。

例如，神經(jīng)節(jié)苷脂，齊魯制藥的市場份額超過一半;骨肽，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)占比近一半，珍寶島藥業(yè)占比約28%;核糖核酸、馬來酸桂哌齊特則分別由吉林敖東藥業(yè)和四環(huán)醫(yī)藥集團(tuán)旗下的北京四環(huán)制藥所壟斷，單個企業(yè)市場份額均超過90%。

此外，奧拉西坦、鼠神經(jīng)生產(chǎn)因子、依達(dá)拉奉、長春西汀等品種的市場集中度也都比較高。

有的品種生產(chǎn)企業(yè)寥寥。例如，丹參川芎嗪有2家企業(yè)生產(chǎn)，分別是康恩貝集團(tuán)全資子公司貴州拜特制藥和吉林四長制藥。前者市場份額較高，達(dá)85%。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)有2家企業(yè)生產(chǎn)，其中揚(yáng)子江上海海尼藥業(yè)擁有80%的市場份額。腦苷肌肽也是2家企業(yè)生產(chǎn)，分別是吉林四環(huán)制藥和吉林振澳制藥。但這兩家企業(yè)均為四環(huán)醫(yī)藥旗下子公司。

而曲克蘆丁腦蛋白水解物、復(fù)合輔酶、小牛血清去蛋白均為獨(dú)家品種，生產(chǎn)企業(yè)分別為吉林四環(huán)制藥、北京雙鷺?biāo)帢I(yè)以及復(fù)星醫(yī)藥集團(tuán)全資子公司奧鴻藥業(yè)。

從進(jìn)入《目錄》的品種數(shù)量看，受影響最大的是四環(huán)醫(yī)藥，腦苷肌肽和曲克蘆丁腦蛋白水解物均為其旗下子公司獨(dú)家產(chǎn)品，馬來酸桂哌齊特占到了90%的市場份額。此外，公司的前列地爾、神經(jīng)節(jié)苷脂、丹參川芎嗪也都占有不小的市場份額。

根據(jù)四環(huán)醫(yī)藥2018年年報，曲克蘆丁腦蛋白水解物、腦苷肌肽、丹參川芎嗪、馬來酸桂哌齊特四個產(chǎn)品銷售額約占公司總收入的70%。

哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)也有多個產(chǎn)品“中招”，其中，骨肽市場份額約占一半，腦蛋白水解物和奧拉西坦市場份額也都超過20%。

北京雙鷺?biāo)帢I(yè)的復(fù)合輔酶和胸腺五肽也都是公司銷售過億的重點(diǎn)品種。

舒泰神更慘，旗下品種蘇肽生（即鼠神經(jīng)生長因子）雖然只有32%的市場份額，但卻是公司的業(yè)績支柱。公司2018年年報顯示，蘇肽生銷售額為5.46億元，占公司總營收比例近68%。

而過去兩年，蘇肽生銷售已經(jīng)出現(xiàn)頹勢，直接導(dǎo)致舒泰神業(yè)績不振。2018年，蘇肽生銷售額大幅下降約53%，而公司營收下降42%。今年第一季度，舒泰神營收繼續(xù)下降37%。

如何自救

多數(shù)企業(yè)并未“坐以待斃”。由于不少品種此前已被多地列入省級或醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥目錄，相關(guān)企業(yè)采取了多重“自救”舉措。

一些藥企在二級以上公立醫(yī)院之外，大力拓展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院市場。

例如，四環(huán)醫(yī)藥2018年年報提出，將加快三四線城市中小型醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開拓。

“我國民營醫(yī)院數(shù)量超過公立醫(yī)院，可開發(fā)的空間很大，未來民營醫(yī)院市場開拓是我們的重點(diǎn)之一?！笨刀髫惣瘓F(tuán)董秘楊俊德告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。

康恩貝集團(tuán)2018年年報顯示，其子公司貴州拜特制藥的丹參川芎嗪注射液通過努力開發(fā)擴(kuò)大基層、民營醫(yī)院等市場，銷量同比增長14%，銷售額達(dá)17.6億元，約占集團(tuán)總營收的1/4。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估室副研究員劉躍華曾公開表示，輔助用藥有兩條出路，一是補(bǔ)欠賬，盡快推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)再評價，將產(chǎn)品有效性安全性等相關(guān)研究的欠賬補(bǔ)上;二是抱治療用藥的大腿，只要能解決治療用藥的并發(fā)癥或緩解不良反應(yīng)，輔助用藥就還有機(jī)會。

有企業(yè)借鑒了這一思路，通過開展相關(guān)產(chǎn)品上市后再評價，推進(jìn)產(chǎn)品進(jìn)入專家共識、臨床診療指南等獲取臨床使用通行證。

例如，四環(huán)醫(yī)藥旗下的腦苷肌肽注射液被納入2018年版《臨床路徑釋義》康復(fù)醫(yī)學(xué)分冊，公司也啟動了腦苷肌肽、馬來酸桂哌齊特的上市后再評價工作。

史立臣則認(rèn)為，在國家級目錄這一“重拳”之下，不論是加大推廣還是列入各類指南，都很難讓《目錄》品種實(shí)現(xiàn)銷售額翻盤。他還表示，主管部門接下來應(yīng)進(jìn)一步明確并公開重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄的遴選標(biāo)準(zhǔn)，讓企業(yè)心中有數(shù)，并根據(jù)政策導(dǎo)向合理調(diào)整藥品研發(fā)方向和產(chǎn)品策略。

不少企業(yè)已經(jīng)采取了行動。例如，舒泰神加大了研發(fā)力度，推進(jìn)單克隆抗體藥物、小核酸基因藥物等研發(fā)項目，2018年研發(fā)投入約1.3億元，同比增長41%，占公司營收比例高達(dá)16%。

雙鷺?biāo)帢I(yè)2018年研發(fā)投入約1.5億元，同比增長38%，公司通過研發(fā)創(chuàng)新，不斷豐富腫瘤、血液病、抗感染及肝病、心腦血管、糖尿病等領(lǐng)域產(chǎn)品線。

但研發(fā)創(chuàng)新、產(chǎn)品線調(diào)整都非一日之功，且風(fēng)險巨大，相關(guān)企業(yè)要想成功脫困，顯然還有很長的路要走。