腸內(nèi)營養(yǎng)治療在重癥監(jiān)護(hù)室重癥急性胰腺炎治療中的臨床研究

杜 姍,卜 愛

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710038)

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，是臨床常見的消化科危急重癥。有資料[1]報(bào)道，急性胰腺炎總體病死率為5.0%～10.0%，其中SAP病死率高達(dá)15.0%～90.0%,成為臨床治療面臨的巨大挑戰(zhàn)。重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)內(nèi)科規(guī)范治療建議[2]指出，SAP診斷一旦明確，需立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，及時(shí)監(jiān)測(cè)體征變化。積極防治器官衰竭，并予以腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)抑制胰腺外分泌。筆者結(jié)合大量資料及自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為營養(yǎng)支持不會(huì)刺激胰腺分泌，且會(huì)改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，可降低感染率，故此患者一旦腸功能恢復(fù)，就應(yīng)早期予以營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是目前臨床營養(yǎng)支持的兩種方式，不同營養(yǎng)方式所取得的效果也不同。筆者根據(jù)此研究，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室重癥急性胰腺炎患者分別采取腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持，旨為臨床營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我科重癥監(jiān)護(hù)在2016年12月至2018年10月期間收治的60例SAP患者，按分層隨機(jī)化分組法分為兩組，對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡30～68歲，平均年齡(43.28±4.18)歲；平均急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)(12.58±2.18)分；病因：膽源性18例，酒精性8例，暴飲暴食4例；觀察組30例，男18例，女12例；年齡30～66歲，平均年齡(44.20±4.15)歲；平均APACHEⅡ評(píng)分(12.60±2.15)分；病因：膽源性15例，酒精性10例，暴飲暴食5例；兩組患者基線資料比較尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①入組對(duì)象符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013,上?！穂3]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少符合下述兩種標(biāo)準(zhǔn)：上腹疼痛，血清淀粉酶升高3倍以上；CT或MRI見急性胰腺炎變化，伴胰周廣泛滲出、(或)胰腺壞死、(或)胰腺膿腫；器官功能衰竭；②入組患者在入院72 h內(nèi)接受治療；③APACHEⅡ評(píng)分≥8分；④患者對(duì)研究目的、方法、制度知情，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴心、肝、腎等器質(zhì)性疾病；②妊娠期、哺乳期女性；③精神性疾病、認(rèn)知異常者；④中途退出及拒絕參與研究者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療：患者入院后，常規(guī)禁食、抗感染，行胃腸減壓，抑制胰腺分泌，糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂，液體復(fù)蘇、臟器保護(hù)，器官功能衰竭防治等。

2.2 對(duì)照組：待患者腸功能恢復(fù)、體征穩(wěn)定后，行腸外營養(yǎng)，予以外周靜脈置管或中心靜脈置管，每天補(bǔ)充熱卡104.6～125.5 kJ/kg，氮量為0.15～0.20 g/kg。營養(yǎng)液由葡萄糖、氨基酸溶液、水溶性維生素、脂溶性維生素、10%氯化鉀、微量元素、胰島素及10%氯化鈉組成。

2.3 觀察組：待患者腸功能恢復(fù)，體征穩(wěn)定后，行腸內(nèi)營養(yǎng)，在內(nèi)鏡監(jiān)視下取營養(yǎng)管置入空腸，在腹部X線下確定營養(yǎng)管位置，每天補(bǔ)充熱量、氮量與對(duì)照組相同。先取5%葡萄糖鹽水250～500 ml置入，待腸道適應(yīng)后，予以能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，按由少到多、由淡到濃、由慢到快原則輸注，初始速度25 ml/h，12～72 h逐漸增加劑量至80 ml/h，3～5 d增加至1500～2000 ml/d；隨后慢慢過渡到米湯、牛奶、菜湯等。兩組營養(yǎng)支持14 d。

3 觀察指標(biāo) ①記錄患者病死率、感染率、多器官功能衰竭；②準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)兩組ICU居住時(shí)間及住院時(shí)間；③入組患者首次排便時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分；④炎癥反應(yīng)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；營養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)；測(cè)定血清淀粉酶水平；免疫指標(biāo)：IgG、IgM、CD4+/CD8+。

結(jié) 果

1 兩組預(yù)后比較 觀察組病死率、感染率及多器官功能衰竭率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組恢復(fù)時(shí)間、ICU居住時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組首次排便時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、ICU居住時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP顯著降低，且觀察組降低更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1兩組患者預(yù)后具體指標(biāo)對(duì)比[例(%)]

表2兩組患者恢復(fù)時(shí)間、ICU居住時(shí)間及住院時(shí)間比較(d)

表3兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前兩組ALB、PA及Hb比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組ALB、PA增加，Hb降低，但觀察組ALB、PA、Hb高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

5 兩組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前兩組患者血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分降低明顯，觀察組下降更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

6 兩組免疫指標(biāo)比較 治療前兩組免疫指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)，治療后免疫指標(biāo)增加，且觀察組增加更為明顯(P<0.05)，見表6。

表4兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較(g/L)

表5兩組患者血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分比較

表6兩組治療前后免疫指標(biāo)比較

討 論

急性胰腺炎患者在合并胰周膿腫、胰腺膿腫、胰腺壞死或多器官功能障礙后，則被發(fā)展為SAP，一般根據(jù)CT、MRI顯示胰腺、胰周病變程度，決定了SAP嚴(yán)重程度。SAP起病急，累及多個(gè)臟器，并發(fā)癥發(fā)生高，病死率高。因SAP伴嚴(yán)重代謝障礙，處于高代謝狀態(tài)，需較多的蛋白質(zhì)及熱量[4]。SAP分為兩個(gè)時(shí)間階段，第一階段持續(xù)時(shí)間約為7～10d，易出現(xiàn)多器官功能障礙、膿毒癥；第二階段在發(fā)病2周，出現(xiàn)胰腺壞死，炎癥免疫反應(yīng)等，患者生命安全仍面臨著威脅[5]。營養(yǎng)支持是目前治療SAP重要方法，攝入充足營養(yǎng)，以免使體內(nèi)環(huán)境惡化，盡量滿足患者機(jī)體需求。

腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)為兩種常用營養(yǎng)方式，已有研究證實(shí)腸外營養(yǎng)支持，可減少胰腺外分泌，使胰腺分泌過程處于靜止?fàn)顟B(tài)，促使患者病情恢復(fù)；但腸外營養(yǎng)支持，則會(huì)致機(jī)體代謝紊亂，伴腸道細(xì)菌移位、膽汁淤積等，影響患者病情恢復(fù)[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)可為患者提供足夠的營養(yǎng)支持，與人體正常生理功能相似，能維持人體正常的腸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能的完整性，避免腸道細(xì)菌移位，減少感染發(fā)生[7]；而且腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不會(huì)額外刺激胰腺功能，且能緩解人體急性期反應(yīng)，糾正內(nèi)臟蛋白質(zhì)代謝功能，減輕脾細(xì)胞毒性反應(yīng)。

本組研究中，觀察組病死率3.33%、感染率33.33%及多器官功能衰竭率13.33%低于對(duì)照組的23.33%、63.33%、40.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，經(jīng)腸外營養(yǎng)治療時(shí)，SAP患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可降低患者治療期間病死率、感染率等并發(fā)癥，利于患者預(yù)后改善。且觀察組患者恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，炎癥水平低于對(duì)照組，免疫功能改善程度高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，利于患者病情更好恢復(fù)，其原因腸內(nèi)營養(yǎng)可直接為腸道黏膜提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸道黏膜上皮增生，改善黏膜血流循環(huán)，降低腸道黏膜通透性，促使免疫球蛋白生成，改善機(jī)體免疫功能；且能抑制腸源性內(nèi)毒素移位及細(xì)菌移位，減輕炎癥水平[8]；另外腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促使腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，降低腹腔壓力，使胃腸道及腹腔臟器恢復(fù)正常血供，增加臟器灌注，促進(jìn)組織器官恢復(fù)，進(jìn)而能減少感染及多臟器功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生[9]。

目前對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，認(rèn)為早期患者感染癥狀嚴(yán)重，伴大量腹腔膿液及滲液，若過早腸內(nèi)營養(yǎng)支持會(huì)加重炎癥反應(yīng)，加重胰腺壞死程度[10]；但時(shí)間越久，患者病情危重，營養(yǎng)缺乏，病死率高。因此當(dāng)患者體征穩(wěn)定，胃腸穩(wěn)定，在發(fā)病72 h內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善病情，且能增加腸道血流量，提高機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者免疫功能，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，應(yīng)用價(jià)值高，值得臨床應(yīng)用。