從北京上海經驗探究國家考核未來走勢

文/本刊記者 張曉利

上海13年探索、北京7年運行，研讀兩種模式，窺見三級公立醫(yī)院績效考核未來走勢。

對公立醫(yī)院績效考核，早已不是一塊處女地。

早在2006年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）便著手23家市屬醫(yī)院院長的績效考核體系的打造。

十余年的運行，申康中心構建了一套行之有效的公立醫(yī)院院長績效考核評價指標體系和操作方法。在院長績效考核機制的引導和推動下，醫(yī)院管理者開啟了專業(yè)化、精細化和職業(yè)化管理路程，醫(yī)院的運行和發(fā)展始終將公益性質放在首要位置，緊貼政府辦醫(yī)宗旨。

2012年，北京市醫(yī)院管理局（現北京市醫(yī)管中心）以出資人的身份制定了統(tǒng)一的績效考核體系。

北京市屬醫(yī)院的績效考核體系建立了考核排名和指標結果公示制度，促進醫(yī)療機構持續(xù)提升醫(yī)療質量、改善醫(yī)療服務。七年來，績效考核體系不僅有效保障了公立醫(yī)院的公益性，同時優(yōu)化了醫(yī)院內部管理，進而推進了公立醫(yī)院改革。

上述兩個地方多年的探索和成果，在證實了全國三級醫(yī)院績效考核可行性的同時，也給此次全國三級公立醫(yī)院績效考核帶來鏡鑒。

上海模式

據上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，2005年9月，上海市率先實施“管辦分開、政事分開、政資分開”改革探索。申康中心被賦予兩大責任主體，即國有資產投資運行的責任和政府辦醫(yī)責任。

如何體現兩大主體呢？金春林回顧，當時，國資委對寶鋼、石化等大型國企的管理，是把選人當作關鍵，通過考核董事長來管理國有企業(yè)。申康中心受到啟發(fā)，決定設計一個管理醫(yī)院的抓手?！肮芾砗冕t(yī)院，關鍵是管好院長?！表樦@一邏輯，2006年，上海啟動了對23家市屬公立醫(yī)院院長的績效考核。

“醫(yī)院管理者都是高級知識分子，且有多年管理經驗，不好管。”金春林介紹，申康中心為此也是絞盡腦汁。申康中心在借鑒國內外醫(yī)院績效評價、企業(yè)績效評價、國資委對經營者的業(yè)績評價的基礎上，運用國際上通用的“平衡計分卡”戰(zhàn)略績效管理辦法，系統(tǒng)研究了評價指標體系的定位、框架、指標、權重和計分標準，從300多個績效指標中篩選出23個考核指標，初步提出了院長績效考核的指標體系和計分方法?！跋嚓P課題研究報告達9萬多字。”

與此次全國三級公立醫(yī)院考核的考核一樣，上海的績效考核同樣設計了定性指標和定量指標。其中，定量考核是通過客觀量化的方式對市級醫(yī)院的運營績效進行分析和評價，分別從社會滿意、管理有效、資產運營、發(fā)展持續(xù)、職工滿意等五個目標維度選取23個評價指標，分別設置權重，考核滿分100分。其中，社會滿意權重50%、管理有效權重17%、資產運營權重6%、發(fā)展持續(xù)權重19%、職工滿意權重8%。

而定性考核重點對能夠綜合反映醫(yī)院運行績效和院長管理業(yè)績的一些難以量化的因素進行綜合評議，主要考察平安建設、辦院方向等方面情況，“作為定量考核的補充”。重要的是，定性考核有點類似于一票否決指標，直接決定各醫(yī)院的降級處理。“院長們也十分重視?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院副院長程明坦陳。

在金春林看來，“體現對醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)律的尊重，差異化考核”是上海模式值得借鑒的地方。具體體現在定量考核中，綜合性醫(yī)院的評價，以橫向比較即同類醫(yī)院間比較為主，強調“與兄弟醫(yī)院對比中，了解哪些是醫(yī)院的優(yōu)勢、哪些是醫(yī)院的短板”；?？祁愥t(yī)院的評價，以縱向比較即自身比較為主，即自己跟自己比，明了“醫(yī)院哪些地方有進步，哪些地方在弱化，有助于醫(yī)院內部管理重點的梳理”；中醫(yī)類醫(yī)院，考核中醫(yī)特色指標。

另外，考核結果的處理和應用，上海也進行得比較成熟。在上海，年度績效考核結果綜合了定量考核和定性考核結果的得分，用百分制表示，并根據得分高低分為A(優(yōu)秀)、B (優(yōu)良)、C(合格)、D(不合格)四個等級。

“對公立醫(yī)院院長來說，看重的是自己的管理業(yè)績獲得肯定?！背堂鞅硎尽?/p>

據程明介紹，申康中心每個季度都會下發(fā)一份統(tǒng)計報表，市屬醫(yī)院的統(tǒng)計數據都在里面。每年的考核結果都是公開透明的，申康中心會列明哪些方面進步了，哪些方面需要努力。“拿到數據，醫(yī)院管理層都會細細研讀，跟當年目標比較，跟同級醫(yī)院比較?！?/p>

上海市第一人民醫(yī)院總會計師夏培勇表示，重要的是，績效考核結果直接作為院長年度績效收入、選拔任用、評優(yōu)評先的重要依據，也會影響到整個醫(yī)院領導班子的績效收入，因此，醫(yī)院班子都會對考核結果非常關注并對扣分點進行分析和整改，以期來年加以改進。當然，今后醫(yī)院管理層不僅僅要答好“上海卷”，更要答好“全國卷”。

上海的另一個特點是，在考核過程中不組織檢查，最大程度減輕醫(yī)院的工作負擔，同時也避免考核結果受主觀因素干擾。

金春林認為，另一個值得借鑒的是，“關注大的，小的充分授權?！鄙虾０芽冃ЧべY總量控制和醫(yī)院內部的績效分離，大致思路是，宏觀控制管住，給院長制定籠子和大致的分配方向。具體醫(yī)院內部如何績效分配，交給醫(yī)院管理者根據醫(yī)院具體情況調整。

同時，金春林認為，任何體系都要與時俱進、不斷進化。他分享了近年來上海公立醫(yī)院院長績效考核評價指標體系的進化歷程（圖1）?！爱斎?，每一次進化，均為推進年度工作重點?！?/p>

金春林認為，雖然上?？己四Ｊ揭堰M行12年，也得到了院長們的普遍認可，但上海模式的探索仍在路上，依舊需要優(yōu)化、跟進。

圖1 上海市考核模式不斷優(yōu)化過程概覽

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心構建了一套行之有效的公立醫(yī)院院長績效考核評價指標體系和操作方法。在院長績效考核機制的引導和推動下，醫(yī)院管理者開啟了專業(yè)化、精細化和職業(yè)化管理路程。

北京市屬醫(yī)院的績效考核體系建立了考核排名和指標結果公示制度，促進醫(yī)療機構持續(xù)提升醫(yī)療質量、改善醫(yī)療服務。

金春林

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任

北京模式

將時針撥回至2012年的5月10日，《北京市醫(yī)院管理局市屬醫(yī)院年度績效考核辦法(試行)》 （以下簡稱《辦法》）的印發(fā)，標志著22家北京市屬公立醫(yī)院績效考核工作正式啟動。

“明確一個方向:公立醫(yī)院公益性的發(fā)展方向；樹立一個目標:醫(yī)院年度奮斗目標；指明一條路徑:醫(yī)院科學發(fā)展路徑?！爆F任北京醫(yī)學會會長、曾任北京市醫(yī)院管理局局長的封國生向 《中國醫(yī)院院長》 雜志闡明了北京醫(yī)管局設置績效考核體系的初衷。

《辦法》 共包含25個考核指標，由定量和定性兩個部分指標構成，權重分別占70%和30%。

其中，定量指標包括11項關鍵指標、14項基礎指標，主要考察醫(yī)院的運營績效，從社會滿意、管理力度、運營效率、發(fā)展態(tài)勢4個維度進行。其中，關鍵指標占百分制定量考核的60%，包含患者滿意度、預約就診率、人次均費用控制率、平均住院天數等考核內容；基礎指標占40%，包括藥占比、低風險組病例死亡率、床位使用率、財政投入產出比等。定性考核主要從辦院方向、年度重點任務落實、平安醫(yī)院建設、醫(yī)院文化建設4個方面設定指標。

與上海做法相似的是，北京同樣強調縱向比較、橫向比較以及兼顧個性化?！翱v向比較有提高、橫向比較有目標；同時，兼顧個性化，重點關注優(yōu)勢與短板。”封國生表示。

不同的是，北京市屬醫(yī)院績效考核與評價指標體系增設了黨政一體化考核、各區(qū)衛(wèi)生健康委評價。

封國生解釋道，黨政一體化考核，將業(yè)務工作、黨建及黨風廉政建設同體系考核?？己私Y果跟黨政一把手的任免以及評先評優(yōu)等相關的政策相互銜接。而設置各區(qū)衛(wèi)生健康委評價，則是考慮到醫(yī)院所屬區(qū)衛(wèi)生健康委對該院的評價，以進一步體現屬地化管理。

記者了解到，北京市屬醫(yī)院績效考核與評價指標體系，包括目標考核指標、日常評價指標、個性化績效指標、黨建管理考核指標、各區(qū)衛(wèi)生健康委評價五大項。其中，目標考核模式占45%，日常評價指標占20%，個性化績效考核指標占10%，黨建管理考核指標占20%，各區(qū)衛(wèi)生健康委評價占5%。

與上海主張不進行現場考核不同，北京選擇了數據分析評價和現場追蹤評價相結合的方式?！艾F場追蹤評價，主要委托第三方現場追蹤評價，對重要管理環(huán)節(jié)的過程評價、數據分析的補充和核查?！狈鈬a充道。

“單項獎懲”也是北京市屬醫(yī)院績效考核與評價指標體系中值得借鑒之處。具體而言，其一，設置了指令性任務評價，對突發(fā)事件傷病員緊急醫(yī)療救治、國際醫(yī)療援助、國內對口援助、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、非首都功能疏解等指令性任務，視工作難易情況，進行不同程度加分；其二，設置了公益性任務評價，對各醫(yī)院在醫(yī)院改革創(chuàng)新管理舉措、費用控制、政務信息等改革創(chuàng)新舉措進行加分。

同時，設置負面事件處罰項。對醫(yī)院發(fā)生生產安全事故；會計基礎工作等級評審中發(fā)現問題；發(fā)生違法違紀案件；出現重大醫(yī)療糾紛，醫(yī)院處理不及時，造成負面社會影響，在會計基礎工作等級評審中發(fā)現較大問題的；國家安全和保密工作管理不力，造成文件丟失、泄密，形成重大社會影響等情況，視情節(jié)嚴重程度，給予扣分、降級、一票否決等處罰。

同樣，每年的考核結果也會在北京市屬的衛(wèi)生系統(tǒng)內公開，并進行排名?！芭琶话泔@示的是醫(yī)院編號代碼，未直接展示醫(yī)院名稱，但考核醫(yī)院相互間可查到兄弟醫(yī)院的代碼?！狈鈬唧w講道，“這樣既有利于兄弟醫(yī)院間的對標學習，又可弱化排名次序，因為排名本不是初衷，最重要的是讓醫(yī)院明了自己的定位與不足?！?/p>

另外，考核結果與醫(yī)院的票子、面子以及醫(yī)院管理者的帽子有關。其中，在國務院新聞辦公室于1月30日舉行國務院政策例行吹風會上，北京市醫(yī)管局副局長呂一平介紹，北京市財政專門為績效考核設置的專項獎勵資金，通過北京市醫(yī)管局績效考核以后，根據績效考核結果和排名發(fā)放給各個醫(yī)院。她透露，2018年，該專項獎勵資金已經達到10億元。

據封國生介紹，當下，北京的考核指標已經實現與國家指標的接軌。

封國生

北京醫(yī)學會會長

未來走勢

參考上海申康中心、北京醫(yī)管局的做法，大致可看到哪些趨勢呢？根據金春林、封國生的分析，大致有如下四點。

其一，同一地區(qū)間的醫(yī)院橫向對比、自己跟自己的縱向比較，同時兼顧個性化的引導，將是未來一大趨勢。“考核對象分類，比較的前提是要有可比性?！?/p>

其二，結果的公布以衛(wèi)生系統(tǒng)內部公布的可能性最大。對此，封國生的分析很有道理。他分析，從績效考核的目的分析，考核重點是保障公立醫(yī)院的公益性，同時，提高醫(yī)院內部的管理水平。衛(wèi)生健康系統(tǒng)內部公開這兩個目的均可實現。若對社會公布，可能會引發(fā)一些誤解和不良的影響。畢竟此次考核數據更真實、可靠，形成的排行榜可信度更高，擔心患者盲目就醫(yī)。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹認為，此次考核不會變成一個排名，至少在短時間內不會變成一個簡單的排名，“十年以內，難度都非常大”。他分享了法國的做法，法國自2004年之后啟動這項工作，已有15年探索經驗。據法國的探索，首先在醫(yī)院院長內部公布考核結果，隨后在醫(yī)務人員內部公布，一步步擴大，最后向社會公布。

黃二丹建議，大家不要只盯著指標?？冃Э己耸莻€體系，至少包含四個部分，第一，由誰來考核？“此次國辦來考核，而非某一個行政部門?！钡诙己说膶ο?。其一，考核的對象不僅僅是機構，也包括體系，通過指標反映醫(yī)院在體系上的貢獻?！逼涠?，他認為考核不僅僅只是公立醫(yī)院，應該將所有的醫(yī)院都納入進來，一視同仁。

第三，在國家頂層設計的基礎上，各地衛(wèi)生行政部門在完成規(guī)定動作的同時，根據當地情況設置自選動作，如各指標權重的設計等。

第四，北京、上海的實踐，佐證了國家三級公立醫(yī)院績效考核體系是科學可行的。未來，以績效考核為助手，推動醫(yī)院的發(fā)展、公立醫(yī)院的改革，將成為很長一段時間的常態(tài)。

“大原則不變，考核指標會反復地調整、優(yōu)化?！秉S二丹表示。