電子病歷無紙化的優(yōu)點(diǎn)以及存在問題的解決方法

劉星

【摘 要】：本次研究通過介紹電子病歷無紙化的優(yōu)點(diǎn)以及存在問題的解決方法，展示了電子病歷無紙化歸檔的應(yīng)用價(jià)值。電子病歷無紙化不僅節(jié)省了空間、時(shí)間、人力、財(cái)力，并且具有方便、規(guī)范的特點(diǎn)。本文還對(duì)電子病歷無紙化的法律效力，保密性，安全性，少量無法電子化的紙質(zhì)文檔的電子歸檔問題進(jìn)行了解讀。因此電子病歷無紙化是醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】：電子病歷 無紙化

【中圖分類號(hào)】R19【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

病歷是臨床對(duì)患者診療過程的一個(gè)重要依據(jù)，且對(duì)教學(xué)、醫(yī)療、司法鑒定等都具有重要的意義?，F(xiàn)階段醫(yī)院紙質(zhì)病歷歸檔的過程是：科室打印紙質(zhì)病案，醫(yī)生簽字，整理，送至病案室歸檔，病案室人員審核，歸檔上架。而且隨著近些年就診量的大量增加，紙質(zhì)病歷的數(shù)量也在大幅增加。更加重了紙質(zhì)病歷的負(fù)擔(dān)。電子病歷無紙化的實(shí)現(xiàn)可以改善傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷工作方式效率低且易出錯(cuò)的問題，應(yīng)用電子無紙化病歷歸檔系統(tǒng)進(jìn)行病案管理，不僅對(duì)病案整個(gè)流程的質(zhì)量、準(zhǔn)確性等多方面進(jìn)行較好的控制，且大大降低人工成本，提高工作效率[1]。

1 電子病歷無紙化的優(yōu)勢(shì)：

1.1 節(jié)省空間。醫(yī)院接診患者的流量大，流動(dòng)性強(qiáng)，每年有幾萬甚至十幾萬份門急診住院病歷需要保管，以紙質(zhì)病歷形式存放將占用醫(yī)院大量空間，電子病歷無紙化則很好的解決了這個(gè)問題。

1.2 節(jié)省人力。紙質(zhì)病歷的歸檔整理過程一直以來耗費(fèi)醫(yī)務(wù)人員大量時(shí)間精力。實(shí)現(xiàn)無紙化以后，省去了電子病歷打印、手工簽字、整理、送交、審核、歸檔上架等一系列工作，電子病歷可直接電子歸檔，流程效率和管理水平得到極大提升，同時(shí)也避免了人工整理產(chǎn)生的錯(cuò)誤。

1.3 節(jié)省時(shí)間。電子病歷歸檔審核人員可及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中將醫(yī)生提交的歸檔病歷電腦上進(jìn)行審核，并將缺項(xiàng)填入對(duì)話框中通知醫(yī)生進(jìn)行完善，病歷完成后即可直接電子歸檔。整個(gè)過程簡(jiǎn)單并且無縫銜接，使病歷歸檔過程更加方便高效。

1.4 節(jié)省財(cái)力。紙質(zhì)病案資料管理相關(guān)的成本居高不下，且隨著收治量的增加還在持續(xù)增長(zhǎng)，主要包括倉儲(chǔ)占地成本、病歷打印相關(guān)紙張和耗材成本、病案運(yùn)送成本以及病案資料保存成本等。采用無紙化電子病案模式，電子病歷無紙化后運(yùn)送、保存和占地成本基本為零。

1.5 方便病案信息查詢。以往病人進(jìn)行病歷的復(fù)印，或者醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行借閱，都需要去庫房尋找紙質(zhì)病歷，整個(gè)過程非常不方便。實(shí)行無紙化以后，病案室工作人員可直接在電子病歷系統(tǒng)按相關(guān)規(guī)定給患者及其家屬進(jìn)行復(fù)印。而醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行借閱只需提出申請(qǐng)，病案管理人員審核后對(duì)其開通權(quán)限即可查閱。

1.6 規(guī)范以及方便醫(yī)生病歷書寫。電子病歷系統(tǒng)過程中會(huì)設(shè)置一些智能化提醒，比如提示完成手術(shù)記錄、知情同意書的填寫等，使醫(yī)生的書寫更加規(guī)范，從而減少醫(yī)患矛盾。另外，無紙化可節(jié)省醫(yī)生病歷書寫整理的時(shí)間，方便醫(yī)生將更多的精力用在救治病人上，提高診療過程的質(zhì)量和效率。

2 電子病歷無紙化的問題及解決方法：

2.1 法律效力

病歷是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、 醫(yī)療事故時(shí)進(jìn)行判定的重要法律依據(jù)， 因此電子病歷無紙化的法律效力問題是醫(yī)院管理者極為重視的問題?；凇吨腥A人民共和國(guó)電子簽名法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)的支持，為電子病歷無紙化提供了政策和法律屏障。[2]

2.2 保密意識(shí)

醫(yī)務(wù)人員若保密意識(shí)不高，易將病歷系統(tǒng)的賬號(hào)密碼告訴其他醫(yī)務(wù)人員，一旦病歷被人惡意泄露或篡改，不僅侵犯了患者的隱私權(quán)，也可能使醫(yī)院在法律上處于不利位置。因此應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行保密意識(shí)的宣教，嚴(yán)禁共享個(gè)人用戶賬號(hào)口令，加強(qiáng)保密意識(shí)。

2.3 信息安全問題。

電子信息的存儲(chǔ)需要計(jì)算機(jī)信息數(shù)據(jù)保存，具體包括對(duì)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIs）、醫(yī)學(xué)影像傳輸管理系統(tǒng)系（PACS）、病案管理系統(tǒng)（Ms）、檢驗(yàn)管理系統(tǒng)（LIS）等服務(wù)器的全部數(shù)據(jù)及相關(guān)服務(wù)器數(shù)據(jù)的保存工作，這就給信息安全工作提出了全新的挑戰(zhàn)。信息管理部門需要對(duì)信息系統(tǒng)（包括硬件、軟件、數(shù)據(jù)、人、物理環(huán)境及其基礎(chǔ)設(shè)施）進(jìn)行保護(hù)，使其不受偶然的或者惡意的原因而遭到破壞、更改、泄露系統(tǒng)連續(xù)可靠正常地運(yùn)行，信息服務(wù)不中斷，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)連線性。

2.4 無法電子化的紙質(zhì)文檔的處理。

對(duì)極少數(shù)無法電子化的紙質(zhì)文檔，主要是知情同意書、高值耗材的條碼等，可采用高拍儀獲取圖片，轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式存儲(chǔ)到病歷歸檔服務(wù)器并與電子病歷系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)可以隨時(shí)查看和調(diào)閱在院患者的相關(guān)信息，出院后可以和其它電子文檔一起歸到歸檔系統(tǒng)，形成一整份完整的、規(guī)范的電子病歷。

3 推廣電子病歷無紙化仍需努力

實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化，不僅需要技術(shù)上的支撐，同時(shí)也與醫(yī)院管理層、職能部門、醫(yī)務(wù)人員以及政府的支持密不可分。2009年美國(guó)科學(xué)家提出就提出應(yīng)用電子病歷需要注意的8Rights原則[3]。包括1）匹配的軟件或硬件;2）標(biāo)準(zhǔn)無誤的內(nèi)容;3）友好的用戶界面;4）專業(yè)的技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)人員;5）順暢的工作流程和信息流傳輸機(jī)制;6）保障電子病歷高效安全使用的工作機(jī)制;7）規(guī)范電子病歷應(yīng)用的規(guī)章制度;8）完善的監(jiān)管機(jī)制。因此電子病歷的無紙化需要投入大量人力、物力、財(cái)力[4]，要推動(dòng)電子病歷無紙化普及是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。中國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異巨大，各級(jí)醫(yī)院設(shè)備資源分配不均，電子病歷無紙化的廣泛推廣是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。

3 結(jié)語

盡管在向無紙化轉(zhuǎn)變的過渡時(shí)期會(huì)遇到各種問題，但病歷無紙化給醫(yī)院帶來的利益是長(zhǎng)遠(yuǎn)的。醫(yī)院無紙化電子病歷工作，不但是醫(yī)院長(zhǎng)期信息化建設(shè)的過程，也是醫(yī)院信息化建設(shè)積累的最終結(jié)果，它需要醫(yī)院對(duì)自身信息化的建設(shè)進(jìn)行認(rèn)真的規(guī)劃和投資建設(shè)。醫(yī)院信息化只是醫(yī)院管理中的一個(gè)現(xiàn)代化的管理工具，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷無紙化的目標(biāo)，需要規(guī)范的制度和完善的管理，需要醫(yī)院全體職工對(duì)此理念的認(rèn)同和配合，因此，醫(yī)院無紙化電子病歷的實(shí)現(xiàn)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。隨著國(guó)家對(duì)無紙化電子病歷政策的支持和醫(yī)院信息化的逐步完善，醫(yī)院無紙化電子病歷的建設(shè)將迅速發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

王曉盈，姜國(guó)成，白曉忠.醫(yī)院開展病案無紙化歸檔系統(tǒng)建設(shè)的思考[J].中國(guó)病案，2016，17（ 10） ： 40- 42.

王霞，舒?zhèn)骼^，王曾，等. HIMSSEMR7 級(jí)醫(yī)院病案無紙化的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)病案，2018，19（ 11） ：23-26.

Dean F Sittig， Hardeep Singh. Eight Rights of Safe Electronic Health Record Use [J] .JAMA 720097B02 （10）： 1111 - 1113。

李包羅，電子病歷“有效使用”的概念及對(duì)推廣應(yīng)用的意義[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，5 （7）：2010;20 .