補(bǔ)腎填精中藥聯(lián)合阿司匹林對(duì)反復(fù)種植失敗患者子宮血液動(dòng)力學(xué)及凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的影響

楊石慧

1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江，溫州 325000 2.溫州市中醫(yī)院 3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

反復(fù)種植失?。╮epeated implantation failure，RIF）是指在數(shù)個(gè)體外受精（in vitro fertilization，IVF）周期中移植胚胎未能著床[1]。國(guó)際上對(duì)于RIF尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，在大多數(shù)生殖中心，經(jīng)過(guò)3個(gè)周期優(yōu)胚移植未孕就需要查找病因。結(jié)合最新的專(zhuān)家意見(jiàn)、國(guó)外文獻(xiàn)及本中心標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為患者年齡小于40歲，至少經(jīng)3個(gè)移植周期（新鮮+冷凍），至少移植4個(gè)及以上優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲得臨床妊娠即為RIF[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在體外受精/胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）中胚胎著床失敗率高達(dá) 70%～80%[4]，RIF患者約占所有輔助生育患者的10%[2]。

盡管RIF的原因復(fù)雜，如配子胚胎因素、母胎界面免疫失衡、血栓前狀態(tài)等均會(huì)導(dǎo)致RIF發(fā)生，但子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）是影響胚胎著床的主要因素[2]，研究認(rèn)為約2/3的著床失敗與ER受損有關(guān)[5]。然而對(duì)于RIF患者的ER特征目前缺乏深入研究，相關(guān)子宮血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)及治療機(jī)制仍鮮有報(bào)道。本研究采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，利用三維彩超對(duì)RIF患者黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、容積，子宮內(nèi)膜及子宮動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，研究RIF患者子宮血流灌注的特點(diǎn)，并進(jìn)一步探索補(bǔ)腎填精藥物聯(lián)合阿司匹林對(duì)子宮血液動(dòng)力學(xué)和后續(xù)凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）周期妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 RIF組 經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，選擇2015年11月至2017年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖科行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）反復(fù)失敗，而前往我院婦科門(mén)診就診的育齡不孕癥患者共80例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于40歲，至少經(jīng)3個(gè)移植周期（新鮮+冷凍），至少移植4個(gè)及以上優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲得臨床妊娠；（2）年齡25～40歲；（3）不孕原因?yàn)檩斅压芤蛩?、多囊卵巢綜合征或男方因素；（4）月經(jīng)周期規(guī)律，26～35d；（5）取卵后月經(jīng)恢復(fù)≥3次，有≥2個(gè)優(yōu)質(zhì)凍融可移植胚胎；（6）所有納入對(duì)象均同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）盆腔腫瘤；（2）子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；（3）宮腔鏡證實(shí)合并子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、先天性子宮畸形；（4）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、未分化結(jié)締組織病、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等自身免疫疾??；（5）合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或精神疾?。唬?）就診前2個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)激素或抗凝藥治療；（7）已知對(duì)研究藥物過(guò)敏或存在雌激素使用禁忌證者。

納入對(duì)象進(jìn)一步按單盲隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中藥聯(lián)合治療組40例和阿司匹林組40例。各組在年齡、不孕年限、移植失敗次數(shù)、抗苗勒管激素（antimullerian hormone，AMH）水平、體重指數(shù)（body mass index，BMI）方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 正常對(duì)照組 選擇同期在我院婦科體檢的正常育齡婦女40例作為正常對(duì)照組，年齡26～36歲，平均（31.83±3.88） 歲，BMI 17.04～22.58kg·m-2，平均（18.35±3.67）kg·m-2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 25～40歲；（2）無(wú)反復(fù)胚胎移植失敗史；（3）無(wú)不良妊娠史；（4）月經(jīng)周期規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：同RIF組。RIF組和正常對(duì)照組年齡、BMI之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 阿司匹林組 每天口服阿司匹林片25mg/次，2次/d，經(jīng)期停藥，連續(xù)3個(gè)月。

1.3.2 中藥聯(lián)合治療組 在阿司匹林組的基礎(chǔ)上，于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用補(bǔ)胞湯，組成：熟地黃20g，何首烏 30g，菟絲子 30g，巴戟天 12g，淫羊藿 15g，鹿角膠 20g，龜板膠 20g，當(dāng)歸 15g，桑寄生 30g，黃精30g，雞血藤30g。所有藥物均由本院中藥房代煎，真空袋裝，早晚各1次，每次1袋，飯后溫服。經(jīng)期停藥，連續(xù)3個(gè)月。

1.3.3 二維彩超檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象均在黃體中期（排卵后6～8d）進(jìn)行二維彩超檢測(cè)，彩超檢測(cè)由同一名高年資專(zhuān)業(yè)人員操作。子宮內(nèi)膜血流檢測(cè)方法：采用德國(guó)西門(mén)子公司G60型彩色多普勒超聲診斷儀探頭，頻率為3.5～7.0MHz，經(jīng)陰道檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。在子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù)（palsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期峰值流速/舒張末期流速（systolic/diastolic ratio value，S/D）。子宮動(dòng)脈血流檢測(cè)方法：參考文獻(xiàn)[6]，檢測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)（PI、RI、S/D），并計(jì)算雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流PI、RI的平均值及雙側(cè)S/D之和，分別記錄為平均搏動(dòng)指數(shù)（mean pulsatility index，mPI）、平均阻力指數(shù)（mean resistant index，mRI）、雙側(cè)收縮期峰值流速/舒張末期流速之和（sum of systolic/diastolic ratio value，sS/D）。所有血流頻譜均至少連續(xù)顯示3～5個(gè)心動(dòng)周期，以3次測(cè)量的平均值作為最后取值。治療2個(gè)月后各治療組復(fù)測(cè)上述指標(biāo)。

1.3.4 三維彩超檢測(cè)方法 采用美國(guó)GE公司三維超聲診斷儀Voulson 730，陰道容積探頭RIC5-9H。應(yīng)用多平面成像模型描記感興趣區(qū)域中子宮內(nèi)膜軌跡，選取VOCAL功能，啟動(dòng)手動(dòng)描記模式畫(huà)出內(nèi)膜界限，按照30°旋轉(zhuǎn)切面，由軟件自動(dòng)生成內(nèi)膜三維圖像，利用Histogram功能自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜血管指數(shù)（vascular index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、內(nèi)膜容積（volume，V）和血管血流指數(shù)（vascular flow index，VFI）等參數(shù)。以上操作均由同一名高年資專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行。

1.3.5 FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方法 所有RIF患者經(jīng)前期治療2個(gè)月后進(jìn)入FET周期，在原治療基礎(chǔ)上均使用激素替代治療（hormone replace treatment，HRT）方法進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后3d行早胚移植，并繼續(xù)使用地屈孕酮片及戊酸雌二醇片直至移植后第14天。妊娠后進(jìn)一步健黃體治療，未妊娠則停藥。若戊酸雌二醇片使用21d內(nèi)膜厚度仍＜7mm則取消周期。

1.3.6 妊娠判斷 移植后第14天定性檢測(cè)血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）表達(dá)，陽(yáng)性者為生化妊娠。移植后5～6周B超檢查見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，治療前后組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用成組設(shè)計(jì)四格表的卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前RIF組與正常對(duì)照組黃體中期三維超聲測(cè)量參數(shù)比較 治療前RIF組黃體中期的子宮內(nèi)膜厚度、V、子宮內(nèi)膜 VI、FI、VFI均顯著小于正常對(duì)照組（P＜0.05）；子宮動(dòng)脈血流 mRI、mPI、sS/D 均顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

2.2 中藥聯(lián)合治療組與阿司匹林組治療前后黃體中期子宮血液動(dòng)力學(xué)比較 治療前兩組黃體中期子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜血流PI、RI、S/D與子宮動(dòng)脈血流 mPI、mRI、sS/D 方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療2個(gè)月后，中藥聯(lián)合治療組與治療前比較，子宮內(nèi)膜厚度顯著增加（P＜0.01）；內(nèi)膜血流 PI、RI、S/D 及子宮動(dòng)脈血流 mPI、mRI、sS/D 均顯著下降（P＜0.01）。阿司匹林組治療前后比較，子宮內(nèi)膜血流RI、S/D及子宮動(dòng)脈 mPI、mRI、sS/D 均顯著下降（P＜0.05，P＜0.01），內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流PI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與阿司匹林組治療后比較，中藥聯(lián)合治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著增加（P＜0.01），內(nèi)膜血流 PI、S/D 及子宮動(dòng)脈血流 mRI、mPI、sS/D 均顯著下降（P＜0.05，P＜0.01），內(nèi)膜血流RI略低于阿司匹林組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表2 治療前黃體中期RIF組與正常對(duì)照組三維超聲測(cè)量參數(shù)比較

表3 中藥聯(lián)合治療組與阿司匹林組治療前后黃體中期子宮血液動(dòng)力學(xué)比較

2.3 中藥聯(lián)合治療組與阿司匹林組FET周期妊娠結(jié)局的比較 中藥聯(lián)合治療組FET周期胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、生化妊娠率、臨床妊娠率方面均優(yōu)于阿司匹林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

著床成功是妊娠過(guò)程的開(kāi)始，據(jù)估約50%～75%的妊娠丟失源于著床失敗[7]。正常月經(jīng)周期中,子宮動(dòng)脈動(dòng)脈血流呈規(guī)律性的變化，黃體中期即胚胎著床期，子宮動(dòng)脈血流及子宮內(nèi)膜血流較卵泡期明顯增加[8]。研究證實(shí)，充分的子宮血供，尤其是內(nèi)膜下的血流灌注是妊娠成功的一個(gè)重要前提[9]。1988年Goswamy等[10]首次提出，子宮動(dòng)脈血流灌注不足可能是導(dǎo)致不明原因不孕癥的主要原因。隨后的研究也表明不明原因的不孕癥可能與異常子宮動(dòng)脈血流及子宮動(dòng)脈間歇性舒張末期血流消失有關(guān)[11]。因此有學(xué)者認(rèn)為RIF的機(jī)制與早期胚胎丟失類(lèi)似，與異常的子宮血流灌注有關(guān)[12]，但也有學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流情況并不能預(yù)測(cè)IVF周期妊娠結(jié)局[13]。本研究利用更精準(zhǔn)的三維彩超對(duì)RIF患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其黃體中期的子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI顯著低于正常對(duì)照組；子宮動(dòng)脈mPI、mRI、sS/D則顯著高于正常對(duì)照組。說(shuō)明RIF患者子宮動(dòng)脈血流處于高阻力狀態(tài)，降低了內(nèi)膜局部血管化程度[14]，進(jìn)而影響子宮血流灌注，導(dǎo)致子宮血供障礙。本研究提示，子宮血流灌注不充分不僅影響ER，還與RIF的發(fā)生有關(guān)。此外RIF組的子宮內(nèi)膜厚度及容積均顯著低于正常對(duì)照組，亦會(huì)影響ER，降低妊娠率和著床率[15]。

表4 中藥聯(lián)合治療組與阿司匹林組FET周期妊娠結(jié)局的比較

陳修園[16]在《女科要旨·種子篇》中提出：“一曰擇地，二曰養(yǎng)種，三曰乘時(shí)，四曰投虛。地則母之血也，種則父之精也，時(shí)則精血叫感之會(huì)也，虛則去舊生新之初也……故腴地也不發(fā)瘠種,而大粒亦不長(zhǎng)磽地，調(diào)經(jīng)養(yǎng)精之道所宜講也；誠(chéng)精血盛矣，又必待時(shí)而動(dòng)，乘虛而入?！痹撐男蜗蟮孛枋隽伺咛ブ策^(guò)程中胚胎質(zhì)量、胚胎植入時(shí)間及子宮內(nèi)膜容受性對(duì)妊娠結(jié)局的影響。中醫(yī)認(rèn)為腎為封藏之本，胎元進(jìn)入胞宮之后，腎即行使封藏功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的子宮內(nèi)膜的容受功能不謀而合。正如清代名醫(yī)傅青主[17]在《傅青主女科·女科上卷·種子》中提出的觀(guān)點(diǎn)：“精滿(mǎn)則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！敝挥心I氣旺盛，精血充足，沖任相資，血海滿(mǎn)盈，方能發(fā)揮良好的容受功能而成功受孕。若腎精不足，精不化血，天癸乏源，沖任空虛，胞脈失養(yǎng)，胎元無(wú)以維系，則表現(xiàn)為內(nèi)膜菲薄，ER下降，反復(fù)著床失敗。腎精不足，精不化氣，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，胞脈氣血流通不暢，胞脈瘀阻而失養(yǎng)，則子宮血流灌注不足，ER受損，胚胎難以著床而不孕。因此腎精的充養(yǎng)和腎氣的充沛是子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育并發(fā)揮容受功能的前提基礎(chǔ)。正是在此理論指導(dǎo)下，國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專(zhuān)家馬大正教授[18]創(chuàng)制出“補(bǔ)胞湯”，該方以大劑血肉有情之品配伍超常規(guī)用量的補(bǔ)腎益肝、養(yǎng)精血的藥物為組方特色，其中鹿角膠、龜板膠一入督脈，一入任脈，兩脈統(tǒng)攝一身之陰陽(yáng)，且用量是常規(guī)的一倍，起到大補(bǔ)沖任、填補(bǔ)精血的作用；熟地、何首烏、菟絲子、桑寄生、黃精補(bǔ)肝腎、益精血；巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，水火即濟(jì)。雞血藤、當(dāng)歸活血調(diào)沖，補(bǔ)而不滯。前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已從細(xì)胞及分子水平證實(shí)，補(bǔ)胞湯能明顯改善胚泡著床障礙小鼠子宮內(nèi)膜表面胞飲突的發(fā)育，并顯著提高子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)水平，從而改善ER，最終提高胚泡著床率[19]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胚胎移植前后應(yīng)用補(bǔ)胞湯可以明顯提高新鮮胚胎移植周期著床率和臨床妊娠率，降低IVF-ET患者先兆流產(chǎn)癥候群積分[20-21]。小劑量阿司匹林可以通過(guò)抑制血小板活性，預(yù)防微血栓的形成，同時(shí)抑制血管收縮，緩解子宮血管痙攣，從而增加子宮血流灌注，改善ER[22]。近年來(lái)也有學(xué)者提出，阿司匹林并不能增加子宮內(nèi)膜厚度，也不能改善PI、RI及妊娠率等指標(biāo)[23-24]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，阿司匹林組用藥前后內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流PI并無(wú)明顯差異。與單用阿司匹林比較，中藥聯(lián)合治療組患者的內(nèi)膜厚度顯著增加，內(nèi)膜血流 PI、S/D 及子宮動(dòng)脈血流 mRI、mPI、sS/D則顯著降低。進(jìn)入FET周期后，胚胎移植日的內(nèi)膜厚度、生化妊娠率及臨床妊娠率方面中藥聯(lián)合治療組亦顯著優(yōu)于阿司匹林組，其機(jī)制可能與改善子宮血流灌注，增加內(nèi)膜厚度，提高ER有關(guān)。

成功的著床離不開(kāi)健康的胚胎及容受性良好的子宮內(nèi)膜，黃體中期子宮血流灌注是調(diào)節(jié)ER的重要因素，也是胚胎成功種植與發(fā)育的關(guān)鍵因素之一[25]。據(jù)本研究結(jié)果，筆者建議將子宮血液動(dòng)力學(xué)檢查作為評(píng)估RIF患者ER的常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)子宮血流灌注異常者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)腎填精中藥與改善子宮血液動(dòng)力學(xué)的西藥如阿司匹林等，遵照中醫(yī)“治未病”的思想內(nèi)涵，有的放矢，早期干預(yù)，使?jié)撛诓辉邪Y患者得到早期治療；對(duì)于RIF患者，可通過(guò)以上中西醫(yī)結(jié)合治療提高子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮血流灌注，將有利于提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局。