基于數(shù)據(jù)挖掘分析名老中醫(yī)陳意治療不寐用藥組方規(guī)律

張穎

1.杭州市濱江區(qū)浦沿街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳意系浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，是全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師。陳意教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作五十余年，精于中醫(yī)典籍，旁及諸子百家學(xué)說，臨床療效顯著，筆者有幸跟隨陳意教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對陳意教授臨床診治不寐的病案收集整理并進行討論分析如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源 來自2014年1月至2016年12月浙江省中醫(yī)院陳意教授中醫(yī)內(nèi)科門診診治不寐的患者的首診治療處方。

1.2 納入標準 ①年齡18～70歲；②符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》中原發(fā)性失眠診斷標準；③首次因不寐的就診患者。

1.3 西醫(yī)診斷標準 采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》原發(fā)性失眠診斷標準：①難以入睡、入睡困難或睡后精力尚未恢復(fù)；②持續(xù)時間至少在一個月以上；③表現(xiàn)出社交、職業(yè)或其他重要功能臨床意義上的損害。

1.4 中醫(yī)辨證分型標準 辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》錯誤[2]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[3]及陳意教授臨床經(jīng)驗，中醫(yī)證型分為5型：陰虛內(nèi)熱證、肝氣郁結(jié)證、痰濕阻滯證、火熱內(nèi)盛證、氣血兩虛證。

陰虛內(nèi)熱證：心煩不寐，或時寐時醒，頭暈耳鳴，手足心熱，心悸，顴紅潮熱，口干少津。舌紅，苔少，脈細數(shù)。肝氣郁結(jié)證：不寐多思，情志抑郁、甚則急躁易怒，胸脅作脹，脘痞，噯氣，善太息。舌苔白，脈弦細。痰濕阻滯證：睡眠不安，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗉t，苔黃膩，脈滑數(shù)。火熱內(nèi)盛證：心煩不寐，煩躁易怒，頭痛面赤，口苦，便秘尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。氣血兩虛證：多夢易醒，心悸，頭暈，神疲乏力，面色不華。舌淡，苔薄，脈細弱。

1.5 研究方法

1.5.1 病例整理 將符合納入標準的病例整理，創(chuàng)建Excel表，記錄患者門診號、姓名、年齡、性別、就診時間、證型、處方用藥。

1.5.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 中藥存在很多別稱，且門診系統(tǒng)中顆粒劑與中草藥名稱不一致，故對中藥名進行統(tǒng)一整理，病例中“酒萸肉”改為“萸肉”、“炒酸棗仁”改為“炒棗仁”、“制遠志”改為“遠志筒”、“姜厚樸”改為“厚樸”、“醋五味子”改為“五味子”、“制吳茱萸”改為“吳茱萸”、“麩炒枳實”改為“枳實”、“砂仁”改為“陽春砂”、“熟大黃”改為“制大黃”、“焦六神曲”改為“六神曲”、“夜交藤”改為“首烏藤”等。

1.5.3 建立數(shù)據(jù)庫 在處方錄入的Excel表格中，建立中藥數(shù)據(jù)庫，根據(jù)處方中該中藥是否出現(xiàn)賦值為“1”和“0”。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘方法 對符合納入標準的方藥進行標準化處理，對于藥物、處方分析應(yīng)用SPSS Clementine12.0軟件及Liquorice中醫(yī)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件進行處理分析，綜合運用頻次分析、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等多種分析方法。

2 結(jié)果

2.1 一般信息 收集820例患者，平均年齡（47.41±12.13）歲，其中男 239例，占 29.2%，女 579例，占70.8%。

2.2 辨證分型 共有5種證型，其中陰虛內(nèi)熱證共290例，占35.4%；痰濕阻滯證共190例，占23.2%；肝氣郁結(jié)證共174例，占21.2；火熱內(nèi)盛證共108例，占13.2%；氣血兩虛證58例，占7.1%。

2.3 用藥頻次 對陳意教授治療不寐的820首方劑中包含的221味藥物進行頻次統(tǒng)計，將藥物按頻次從高到低進行排序。列舉前35位頻次、使用率≥10.00%的中藥，詳見表1。

2.4 高頻藥物功效歸類 以統(tǒng)計表1為基礎(chǔ)，所用藥物按普通高等教育第九版《中藥學(xué)》功效分類，對35味高頻藥物進行功效歸類統(tǒng)計，詳見表2。

2.5 高頻藥物藥味、藥性統(tǒng)計 以統(tǒng)計表1為基礎(chǔ)，所用藥物按普通高等教育第九版《中藥學(xué)》，對35味高頻藥物進行藥味、藥性統(tǒng)計，詳見表3、4。

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果 采用Liquorice復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件，對所有中藥進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，頻度代表節(jié)點一和節(jié)點二兩味藥同時出現(xiàn)的相關(guān)度，數(shù)值越大，說明兩味藥的相關(guān)度越大，處方中同時使用的概率越高。設(shè)置頻度＞450的中藥組，結(jié)果見圖1，設(shè)置頻度＞400的中藥組，結(jié)果見圖2。

2.7 高頻藥物聚類分析結(jié)果 對陳意教授治療不寐高頻藥物進行聚類分析，分析結(jié)果詳見圖3。35味藥物共分為五類。按數(shù)據(jù)標簽排號為依據(jù)依次為：第一類為炒棗仁、琥珀、丹參、淮小麥、龍骨、牡蠣、石菖蒲、五味子、郁金、遠志筒，第二類為柏子仁、百合、地骨皮、煅龍骨、煅牡蠣、黃柏、麥冬、生地、知母，第三類為柴胡、炒白芍、川芎、當(dāng)歸、甘草、香附、枳殼，第四類為陳皮、茯苓、厚樸、姜半夏、龍齒、吳茱萸，第五類為黃連、黃芩、焦山梔。

3 分析與討論

3.1 高頻藥物功效、性味分析 本研究列舉了陳意教授使用頻率在10.00%以上的的中藥一共35味。這些藥物使用頻次一共是13622次，占所有藥物頻次的81%，是陳意教授治療不寐的核心藥物。根據(jù)本研究結(jié)果，陳意教授治療不寐的核心藥物排名前三的是安神藥（3055）、清熱藥（2209）、補虛藥（1188）。其中安神藥中常用的是酸棗仁（795）、遠志筒（730）、龍齒（365）等；清熱藥常用的是黃連（395）、生地（388）、梔子（357）等；補虛藥常用的是甘草（429）、麥冬（248）、白芍（244）等?？梢缘贸鲫愐饨淌谠谥委煵幻逻^程中以安神定志為基本治法，并用清熱燥濕、清熱涼血、補氣養(yǎng)陰之品，臨證以辨證施治為原則，善于補虛瀉實、調(diào)整陰陽，實者清心瀉火、清肝瀉熱，虛者補益心脾、滋陰降火，故而臟腑調(diào)和、氣血充足、陰平陽秘、陽入陰而眠。

陳意教授治療不寐以苦味、甘味藥為主。苦能泄、能燥、能堅，既能清泄火熱，又能燥濕化痰，且有瀉火存陰之效。不寐病多見于心火亢盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛內(nèi)熱之證，[1]使用苦味藥對諸證大有裨益。甘能補、能和、能緩，既有補益，又有和中、調(diào)和藥性等功效。不寐患者中除了熱擾心神、痰濕內(nèi)壅、肝郁化火等實證，大部分患者兼有心脾血虛、脾氣失運、陰液不足之證候，故使用甘味藥對治療失眠有舉足輕重的作用。且安神藥多重鎮(zhèn)，苦寒藥則易敗胃，配伍甘緩之品可調(diào)和諸藥。陳意教授在治療失眠中使用寒性藥物頻率最高?！鹅`樞·口問》云：“陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！币虿幻轮C，無論虛實多夾有火熱之象，或陰虛火旺虛火上擾、或肝郁化火擾心、或痰濕郁熱擾神、或心火獨亢、皆需寒味藥調(diào)和陰陽?？辔度襞c寒氣合，則苦寒之品能燥濕清熱、清熱瀉火，如黃連、黃芩、黃柏、梔子；苦寒之品亦能堅陰，如知母、黃柏；苦寒能瀉降通下，如大黃；苦寒瀉血分熱，如丹皮、郁金。故陳意教授治療失眠，常靈活使用苦寒藥辨證治療不寐諸多證候。

表1 用藥頻次統(tǒng)計表

表2 高頻藥物功效歸類統(tǒng)計表

表3 高頻藥物藥味統(tǒng)計表

表4 高頻藥物藥性統(tǒng)計表

圖1 頻度＞450時復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果圖

圖2 頻度＞400時復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果圖

圖3 使用平均聯(lián)接的聚類結(jié)果樹狀圖

3.2 不寐核心處方分析 根據(jù)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果并結(jié)合陳意教授臨床經(jīng)驗，治療不寐核心方為頻度＞400時的分析結(jié)果，如下：炒棗仁-五味子-遠志筒-茯苓-淮小麥-丹參-香附-甘草。

酸棗仁，酸甘質(zhì)潤，酸甘化陰，能養(yǎng)心血、補肝陰?！堆C論》云：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！盵4]酸棗仁能滋肝血安肝魂治療不寐。五味子，味酸收斂，能養(yǎng)血寧心安神、滋陰填精、斂陽入陰、交通心腎。遠志筒，味苦入心，味辛性溫行血，善宣泄通達，能通腎氣，上達于心，亦能豁痰利竅，《本草正》云：“遠志，功專心腎，故可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢，以其氣升，極能舉陷攝精，交接水火?！盵5]《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！标愐饨淌谥赋鑫逦吨械男痢⒏?、淡屬陽；酸、苦、咸屬陰。故陳意教授在臨床上喜用酸味、苦味滋陰和陽。酸棗仁與五味子相伍滋養(yǎng)心肝陰血，五味子合遠志筒交通心腎、安神定志，酸棗仁與遠志筒配伍補瀉結(jié)合。遠志筒開竅豁痰，邪祛而神安，亦善利血之運行，補助心陽，血行可養(yǎng)心氣，心氣充而魂安夢寧。三藥配伍心肝腎同治，靜中有動、補中兼行，養(yǎng)心肝之陰、暢心肝之氣、交心腎之功，補中有瀉、標本兼治，共奏寧心安神之功。茯苓甘淡性平而入心脾，補益心脾而安心神。《素問·藏氣法時論》云，“肝苦急，急食甘以緩之”，故茯苓能心肝脾同治。茯苓助五味子、酸棗仁養(yǎng)心，與遠志筒相伍豁痰開竅，使心神無所擾。淮小麥取其甘涼之性，補心養(yǎng)肝、益陰除煩、寧心安神。正如《靈樞·五味》云，“心病者，宜食麥”。丹參性寒入心，色赤，入血分，養(yǎng)血活血，又有清熱除煩之功，《重慶堂隨筆》云：“補心之說，亦非如枸杞、龍眼真能補心之虛者，以心藏神而主血，心火太動則神不安，丹參清血中之火，故能安神定志，神志安則心得其益矣?！盵6]丹參助炒棗仁養(yǎng)心安神，并使諸藥補而不滯。丹參與淮小麥相伍有清心安神除煩之效。香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝經(jīng)，為“氣中之血藥”，能疏肝理氣、解郁安神。甘草歸心經(jīng)，生用氣平，可瀉心火，炙能補益心氣、益氣復(fù)脈，且藥性和緩，與寒熱補瀉各類藥物同用，可調(diào)和百藥。

3.3 聚類結(jié)果分析 采用聚類分析法對中藥進行聚類，結(jié)果如下：第一類：炒棗仁、琥珀、丹參、淮小麥、龍骨、牡蠣、石菖蒲、五味子、郁金、遠志筒。炒棗仁養(yǎng)心安神，五味子補腎寧心，遠志筒交通心腎、豁痰開竅，這三味藥是陳意教授治療不寐的常用藥，不論虛證實證，均可配伍使用。石菖蒲芳香而散，能祛痰開竅寧神、化濕和胃，配伍郁金清心解郁，取菖蒲郁金湯中化痰清心開竅之義。龍骨味甘、澀性平，鎮(zhèn)驚安神，牡蠣咸寒鎮(zhèn)靜安神，兩者相須為用，生用重鎮(zhèn)之力強，但不宜用痰濕內(nèi)蘊患者。陳意教授認為收斂之品礙濕濁之化，故臨證需辨證施治。丹參安神寧心除煩，淮小麥微寒養(yǎng)心除煩，丹參與淮小麥共奏清心安神之功。琥珀長于鎮(zhèn)驚安神、活血散淤，既可與龍骨牡蠣之類重鎮(zhèn)潛陽以制心神之浮越，又可配伍丹參活血祛瘀醒神。

第二類：柏子仁、百合、地骨皮、煅龍骨、煅牡蠣、黃柏、麥冬、生地、知母。麥冬甘苦微寒，《本草備要》云：“微寒能瀉肺火，火退則金清，金旺則水生，陰得水養(yǎng)，則火降心寧而精益?！盵7]故麥冬可養(yǎng)陰生津、清心除煩。生地味甘生則寒，能清熱涼血、滋陰生血。百合味甘性微寒，有清心安神之功。心病不寐者，心藏神，陰虧虛火妄動則神不安，煩而不寐。麥冬、百合、生地之輩均為甘寒之品，甘能生津，寒能勝熱，甘寒補陰生津清熱，對陰虛火旺、火熱內(nèi)盛、肝郁化火之不寐均有奇效。知母多用鹽水炒以下行入腎，滋陰降火，偏用于腎經(jīng)虛熱，黃柏偏瀉下焦相火，兩藥合用可增強清泄相火、退熱除蒸之效。不寐兼有潮熱、五心煩熱可用知母、黃柏清泄相火。此類不寐多見于天癸將竭者，肝腎陰虧，腎水不足，不能上濟于心，心陽虛浮，而相火亢盛。地骨皮甘寒入腎經(jīng)，瀉肝腎虛火，為涼血退熱除蒸之佳品，助知母黃柏瀉腎火，療骨蒸。虛火旺者易盜汗，故以煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀止汗。陳意教授常以生地、麥冬、百合甘寒之品滋陰養(yǎng)血清心火，配伍知母、黃柏、地骨皮之輩滋腎水降相火，故能交通心腎、陰陽相合而能寐。

第三類：柴胡、炒白芍、川芎、當(dāng)歸、甘草、香附、枳殼?！镀諠臼路健吩疲骸捌饺烁尾皇苄?故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也?！盵8]《景岳全書》云：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！盵9]陳意教授自創(chuàng)“治肝擬童之說”，認為春主肝木而喜疏達，童應(yīng)春氣而好疏導(dǎo),治肝當(dāng)根據(jù)不同階段以疏肝、平肝、柔肝分而治之。陳意教授以柴胡疏肝散為主方，方中柴胡苦辛微寒，入肝經(jīng)，苦能清少陽、厥陰之邪熱，辛能散結(jié)、能宣暢氣血，肝喜條達而惡抑郁，柴胡擅于調(diào)達肝氣疏郁結(jié)。香附疏肝行氣，川芎行氣開郁活血，共助柴胡疏肝解郁。芍藥養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸甘溫和血，辛則行氣而氣調(diào)血自和。肝體陰而用陽，肝血充而肝自柔，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，肝氣調(diào)達無郁而化火之弊，配伍柴胡升散無耗傷陰血之弊。枳殼理氣寬中，與柴胡相伍，一升一降，調(diào)暢氣機。甘草調(diào)和諸藥，與白芍相伍，酸甘化陰，助陰血平肝陽。陳意教授喜用柴胡疏肝散加減治療肝氣郁結(jié)證之不寐，若有肝陽亢者，加用石決明平肝潛陽；加天麻、鉤藤平息肝風(fēng)；加蔓荊子、夏枯草清肝瀉火。

第四類：陳皮、茯苓、厚樸、姜半夏、龍齒、吳茱萸。王圣欽云：“陰陽水火，位居上下，而土居其中，上下交合，必由中土?！盵11]不寐之因可歸結(jié)為陰陽失合，心腎不交。心陽位于上，腎陰位于下，中焦脾胃乃升降之樞紐，中焦因濕、痰、食、虛而升降失常，故心陽、腎陰失交而不寐。且脾胃失和、痰濕內(nèi)郁，痰擾神昏不寐。故陳意教授治療不寐多顧護脾胃，喜用二陳、平胃、不換金之輩。半夏辛溫性燥，燥濕化痰、降逆和胃，乃“治濕痰之主藥”。陳皮苦溫，理氣行滯化痰。茯苓甘淡入心脾，滲濕健脾、寧心安神。厚樸苦溫燥濕，味辛而善于行氣除滿，氣化濕亦化。諸藥相伍，能燥濕化痰行氣，脾不為濕困，故健運不息。若胃失其和降，胃氣上逆，出現(xiàn)嘔吐、呃逆、反酸、噯氣之證時，陳意教授喜用左金丸。方中吳茱萸辛開苦降、降逆止嘔。陳意教授臨證遇脾胃不和者必問大解，若腑氣不通、燥屎內(nèi)結(jié)者，可與小承氣、六磨湯之輩加減。龍齒澀、涼，可鎮(zhèn)心安魂而無龍骨牡蠣收斂之功，陳意教授認為痰濕阻滯之證以龍齒重鎮(zhèn)安神無礙濕之弊。

第五類：黃連、黃芩、焦山梔。《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！秉S連、黃芩、焦山梔取于黃連解毒湯，該方苦寒直折，可瀉三焦之火熱。黃連清心火；黃芩清上焦、中焦之實火，又可除脾家濕熱；梔子苦性寒清降，能瀉三焦火邪，瀉心火而除煩，可清利三焦?jié)駸?。諸藥相伍，共奏瀉火清心除煩之效，亦有苦寒燥濕清熱之功，故不寐者若有心火亢、脾家濕熱者均可配伍用之。

4 總結(jié)與展望

陳意教授治療不寐臨證擬方必辨證施治，善用炒酸棗仁、筒遠志、五味子三味藥治療不寐。臨證遇陰虛內(nèi)熱者，陳意教授喜用麥冬、生地、百合等甘寒之品養(yǎng)陰血，用知母、黃柏、地骨皮之輩清虛熱，用丹參、淮小麥清心除煩，并加用龍骨、牡蠣、琥珀、龍齒等重鎮(zhèn)安神藥。遇肝氣郁結(jié)者，以柴胡疏肝散為主方加減疏肝柔肝，并可佐石決明、天麻、鉤藤、蔓荊子平肝。遇痰濕阻滯者，陳意教授常用二陳湯、平胃散、不換金加減化痰祛濕。若濕郁化熱，可用黃連溫膽湯清化濕熱。遇濕熱難化者，可加用苦寒之品以助清化。陳意教授臨證十分重視通利大便，用小承氣、六磨湯加減配合潤腸滋陰藥瀉下通便以調(diào)暢氣機。遇火熱內(nèi)盛者，常用黃連解毒湯加減，配伍滋陰清心通竅之品，寧心安神。遇氣血虧虛者，常以八珍湯、歸脾湯加減補心氣、益心血、養(yǎng)心安神。陳意教授臨床用藥靈活，擅于使用苦、甘味藥補虛瀉實，平衡陰陽，陰平陽秘，精神乃治。陳意教授臨床經(jīng)驗豐富，用藥精準，藥必執(zhí)法，筆者才學(xué)疏淺，略述陳意教授用藥經(jīng)驗，為研究名老中醫(yī)常見病診治提供研究思路、研究方法，為傳承名老中醫(yī)常見病診治提供研究結(jié)果、臨床經(jīng)驗。