經(jīng)顱微電流治療輕中度產(chǎn)后抑郁的臨床療效研究

任偉 吳春薇 桂沛君 史昊楠 謝瑛

產(chǎn)后抑郁是指在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)病，以情感持續(xù)低落為基本特征的一組精神障礙，可伴有思維和行動(dòng)的改變及軀體癥狀[1]。近幾年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率也不斷攀升。國(guó)外報(bào)道的產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率約為10%～15%[2]，我國(guó)發(fā)病率為14.7%[3]。產(chǎn)后抑郁不僅對(duì)產(chǎn)婦身心健康有危害，還對(duì)嬰兒發(fā)育、情感認(rèn)知等產(chǎn)生極大的影響，嚴(yán)重者有自殘和攻擊他人的傾向[4]。對(duì)于產(chǎn)后抑郁癥病人，既往治療產(chǎn)后抑郁癥的主要方法是藥物治療和心理治療,藥物治療有一定的效果，但用藥費(fèi)用昂貴而且導(dǎo)致如藥物依賴的副作用，甚至經(jīng)乳汁中分泌的藥物成分也會(huì)對(duì)嬰兒造成不良影響[5]。大多數(shù)抗抑郁藥都有一些副作用。藥物的副作用及對(duì)嬰兒潛在的影響也降低了患者及家屬的依從性。作為藥物治療的替代療法，物理治療已成為當(dāng)今抑郁癥治療研究的一個(gè)熱點(diǎn)。經(jīng)顱微電流刺激療法(cranial electrotherapy stimulation，CES)是一種使用微量低頻電流的非創(chuàng)傷性療法， CES只需將電極夾在耳垂，利用電流大小在0～500 uA，頻率是0.5 Hz，典型刺激波形為一種帶尖峰的雙向不對(duì)稱方波，使用時(shí)具有舒適感，可用于焦慮、抑郁和失眠等的治療[6]，本研究旨在探討經(jīng)顱微電流對(duì)輕中度產(chǎn)后抑郁的臨床效果及安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月—2017年10月在我院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦于產(chǎn)后6周進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查, 以愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表對(duì)產(chǎn)婦的抑郁程度進(jìn)行評(píng)分, 符合條件的36例納入研究。將所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)顱微電流治療組 18例和對(duì)照組 18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《產(chǎn)后抑郁障礙防治指南的專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)輕度或中度產(chǎn)后抑郁；(3)單胎、足月；(4)已婚；(5)產(chǎn)后6周～12個(gè)月；(5)受試者能夠配合該項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重軀體疾病如臟器功能不全、腦器質(zhì)性精神障礙、應(yīng)用過(guò)精神活性物質(zhì)、精神分裂癥等所致繼發(fā)性抑郁癥狀及既往有抑郁發(fā)作史者；在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及不能耐受的；資料不全、不能堅(jiān)持配合及隨訪者。

二、方法

1.治療

治療組給予經(jīng)顱微電流刺激治療，選用美國(guó)國(guó)際電醫(yī)學(xué)公司(electromedical products international，Inc. EPI)提供安思定(Alpha-Stim)微電流刺激儀。首先清潔患者耳垂皮膚，用導(dǎo)電液濕潤(rùn)耳夾上的小電極，將電極夾在兩側(cè)耳垂根部，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，設(shè)置治療時(shí)間和刺激強(qiáng)度(頻率0.5 Hz、電流10～500 μA)，逐步增加強(qiáng)度直至出現(xiàn)一陣舒服的、微弱的針刺感。對(duì)照組是由訓(xùn)練有素的技術(shù)人員進(jìn)行的，他們不參與研究的任何其他方面，通過(guò)開(kāi)啟電流直到患者耳垂發(fā)麻，然后將其關(guān)閉。囑患者放松，感受治療效果。5天為一個(gè)療程，每天1次，每次20 min，每個(gè)療程間休息2天，每位患者接受3個(gè)療程治療，共15次。治療期間禁止使用合并其他精神類藥物及其他治療；禁用對(duì)試驗(yàn)有影響的系統(tǒng)心理治療等。

2.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[8]：本研究采用17項(xiàng)版本，HAMD 大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：無(wú)、輕度、中度、重度、很重。少數(shù)項(xiàng)目評(píng)分為0～2分的3級(jí)評(píng)分法：無(wú)、輕-中度、重度。總得分范圍0～54分。

臨床療效總評(píng)量表( clinical global impression，CGI)：本研究采用美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究院(NIMH) 修訂的1976年版本。病情嚴(yán)重程度分量表(severity of illness，SI)采用0～7分的8級(jí)記分法[9]。評(píng)定由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)言，評(píng)定過(guò)程中，工作人員對(duì)病人不能理解的語(yǔ)句進(jìn)行必要的指導(dǎo)，但不做暗示。

3.不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

治療前及治療第3周末檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖。

所有病例共觀察3周。由 2 名經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的精神科主治醫(yī)師分別單獨(dú)對(duì)兩組治療個(gè)體進(jìn)行評(píng)估，在入組時(shí)及干預(yù)后分別評(píng)定癥狀嚴(yán)重程度，記錄不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1、兩組患者的一般情況

年齡、文化程度、胎次、出生嬰兒性別及分娩方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后抑郁患者一般資料比較

二、兩組患者治療后HAMD-17及CGI-SI評(píng)分組間比較：

根據(jù)基線干預(yù)后，以治療前評(píng)分結(jié)果為協(xié)變量，去除混雜因素影響，治療后組間協(xié)方差分析表明治療組的抑郁及臨床療效情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間差異顯著，詳見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組HAMD-17與CGI-S的組間比較

*Compared to control group,P<0.05

三、安全性

個(gè)別患者在 2 周內(nèi)出現(xiàn)輕微不適，1例頭暈、1例頭痛、1例輕微困倦，持續(xù)時(shí)間短且自行緩解。兩組均未發(fā)現(xiàn)血項(xiàng)、心電圖、肝腎功能明顯改變。

討 論

產(chǎn)后抑郁癥是指在產(chǎn)褥期發(fā)生的抑郁，由Pitt 在1968 年首次提出[10]，其病因有生物因素和社會(huì)心理因素。產(chǎn)婦分娩后體內(nèi)激素急劇變化是導(dǎo)致發(fā)生產(chǎn)后抑郁的重要因素，主要與性腺機(jī)能減退以及丘腦下部-腦垂體-甲狀腺軸(hypothalamus - pituitary - thyroid axis, HPT軸)的相互作用有關(guān)[11]。較公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為導(dǎo)致抑郁癥發(fā)作的重要神經(jīng)遞質(zhì)是五羥色胺和多巴胺，且產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)是體內(nèi)激素水平的急劇變化。女性分娩后，雌激素水平迅速下降，雌激素有上調(diào)單胺類遞質(zhì)在下丘腦回收的作用，且能夠降低大腦單胺氧化酶的活性，從而影響多巴胺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的釋放和傳遞[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁組患者五羥色胺水平明顯低于正常產(chǎn)婦，提示五羥色胺水平變化與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)[13]。有研究表明，產(chǎn)后存在情緒障礙的產(chǎn)婦其皮質(zhì)醇水平較高，可使五羥色胺能和去甲腎上腺能降低，多巴胺能升高，產(chǎn)生抑郁癥狀。抑郁癥的實(shí)質(zhì)是由于某些對(duì)調(diào)節(jié)人體情緒非常重要的神經(jīng)遞質(zhì)缺失，而導(dǎo)致情緒障礙。這些神經(jīng)遞質(zhì)缺失往往不是因?yàn)樗鼈儫o(wú)法生成，而是因?yàn)樗鼈兩珊蟊簧窠?jīng)元束縛著無(wú)法釋放出來(lái)。研究發(fā)現(xiàn)[14]抑郁癥患者的腦電平均頻率較正常人低，通常表現(xiàn)為α頻段腦電波興奮不足，通常認(rèn)為α波是大腦皮質(zhì)處于清醒安靜狀態(tài)時(shí)腦電活動(dòng)的主要表現(xiàn)。

CES是將電極夾在兩側(cè)耳垂既固定在大腦皮膚表面，刺激強(qiáng)度(頻率0.5 Hz、電流10～500 μA)，逐步增加強(qiáng)度直至出現(xiàn)一陣舒服的、微弱的針刺感。CES不同于經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)利用恒定、低強(qiáng)度直流電(通常1—2 mA)作用于靶區(qū)域，因電流的空間分布和電流方向決定刺激的有效性，所以tDCS對(duì)電極尺寸和放置的位置有嚴(yán)格要求，依據(jù)刺激的極性不同引起神經(jīng)元靜息膜電位的閾下調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)神經(jīng)重塑和修復(fù)，改善腦部供血的作用。CES是人的大腦在低強(qiáng)度微量電流的刺激下，對(duì)主管心理及情緒活動(dòng)的下丘腦邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)產(chǎn)生直接調(diào)節(jié)作用[15]，能有效增強(qiáng)α腦電波的產(chǎn)生[16]，調(diào)節(jié)大腦對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和應(yīng)激激素的分泌[17]，刺激機(jī)體增加五羥色胺、內(nèi)啡肽、褪黑素的釋放，增強(qiáng)γ- 氨基丁酸的濃度，使副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而達(dá)到一種身體松弛，心情愉快且思維清晰的狀態(tài)，被應(yīng)用于抑郁、焦慮、失眠等精神疾病的治療中[18, 19]。治療通過(guò)引入微量低頻電流來(lái)刺激人體以產(chǎn)生有益的治療效果。

Schroeder等[20]對(duì)12名正常人進(jìn)行CES療法，應(yīng)用腦電單導(dǎo)記錄，在對(duì)腦電能量變化進(jìn)行定量分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，刺激組比對(duì)照組的腦電能量平均功率譜明顯增強(qiáng)。通過(guò)CES療法與六種更常用的抗抑郁藥物對(duì)比治療抑郁的有效性與安全性，經(jīng)顱微電流比藥物治療更為有效安全[21]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院通過(guò)薈萃分析[21]，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱微電流刺激療法治療單純性抑郁有效率 86.8%，抑郁伴焦慮 94.8%，抑郁伴其他癥狀 89.1%。Murphey[22]等對(duì)33名中度抑郁初產(chǎn)婦做了CES治療的臨床研究，發(fā)現(xiàn)她們對(duì)使用CES治療或預(yù)防抑郁，焦慮和失眠有興趣，應(yīng)用CES治療效果明顯且安全。

既往 CES 在抑郁癥方面的研究，提示有較好的治療作用，但在產(chǎn)后抑郁方面應(yīng)用較少。本研究針對(duì)輕中度產(chǎn)后抑郁，基線干預(yù)后治療組較對(duì)照組HAMD及CGI評(píng)分組間差異明顯，去除混雜因素，證明CES對(duì)產(chǎn)后抑郁有良好的療效，并且安慰劑效應(yīng)不明顯。另外，CES 沒(méi)有中度或嚴(yán)重的不良反應(yīng)[23]。可見(jiàn)CES 治療產(chǎn)后抑郁癥具有較好的安全性，且起效快，療效確切，尤其在短期內(nèi)迅速改善抑郁障礙，且能避免藥物治療的副作用及不良反應(yīng)。

本研究為小規(guī)模的前瞻性研究，樣本量有限，隨訪時(shí)間短，且暫未把產(chǎn)后重度抑郁納入其中，后續(xù)深入研究中會(huì)進(jìn)一步觀察。