26周前發(fā)病的重度子癇前期患者的母兒結(jié)局及再孕管理

劉冬玲 許琦 王雁 魏俊 劉國(guó)莉

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。根據(jù)國(guó)內(nèi)的妊娠期高血壓疾病診治指南[1]，孕26周前診斷的重度子癇前期患者病情危重者建議終止妊娠，但實(shí)際臨床工作中對(duì)這部分患者診治、影響因素、妊娠結(jié)局、管理等又是怎樣的呢？本研究收集了自2007年至2017年10年間收治的不足26周診斷重度子癇前期(severe preeclampsia, SPE)患者53例，探討其妊娠結(jié)局、影響因素及再孕的管理。

資料與方法

一、資料

所選病例為北京大學(xué)人民醫(yī)院過(guò)去10年間孕26周前診斷重度子癇前期患者53例，所選病例的診斷(包括2015年前的病例)是按照《William s Obstetrics》 第 21 版[2]，以及根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組制定的妊娠期高血壓疾病診治指南標(biāo)準(zhǔn)；按照孕26周前重度子癇前期發(fā)生不良妊娠結(jié)局的患者及這部分患者再孕后進(jìn)行對(duì)比，分析發(fā)生不良結(jié)局的影響因素。

二、治療與管理

1. 孕26周前重度子癇前期患者管理

重度子癇入院治療,包括監(jiān)測(cè)母兒情況，完善相關(guān)檢測(cè)、病情評(píng)估，同時(shí)予休息、鎮(zhèn)靜、解痙等對(duì)癥治療，根據(jù)血壓情況，予降壓治療，降壓藥物有鹽酸拉貝洛爾、硝苯地平、鹽酸尼卡地平、酚妥拉明等，對(duì)于有肝、腎功能等臟器損害的患者內(nèi)科協(xié)助治療，有以下情況情況考慮終止妊娠：(1)HELLP綜合癥；(2)FGR或羊水過(guò)少；(3)胎死宮內(nèi)；(4)高血壓腦??；(5)心功能不全；(6)血壓控制不滿(mǎn)意；(7)腎功能不全；(8)肺水腫；終止妊娠后監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及化驗(yàn)指標(biāo)，病情平穩(wěn)后出院。管理流程圖如下：

2. 再孕前后管理

出院后53例患者有31例患者產(chǎn)科門(mén)診定期隨訪，慢性高血壓患者血壓控制不滿(mǎn)意者于內(nèi)科調(diào)整血壓，營(yíng)養(yǎng)門(mén)診調(diào)整飲食、體重管理等系統(tǒng)治療后，經(jīng)過(guò)孕前評(píng)估，血壓體重控制滿(mǎn)意，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常后再孕，再孕后孕早期補(bǔ)充鈣、維生素、自孕11周開(kāi)始服用阿司匹林等干預(yù)措施，孕期定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血壓等異常及時(shí)干預(yù)。

3. 分析指標(biāo)包括慢性高血壓病患者孕前血壓控制是否滿(mǎn)意，是否規(guī)律產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血壓高或化驗(yàn)指標(biāo)異常是否及時(shí)住院治療?；?yàn)指標(biāo)包括24小時(shí)尿蛋白、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐。

三、統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素回歸分析，以再孕后發(fā)生重度子癇前期及嚴(yán)重并發(fā)癥為應(yīng)變量，以慢性高血壓患者孕前血壓控制是否滿(mǎn)意(是=0，否=1)、孕期是否規(guī)律產(chǎn)檢(是=0，否=1)、發(fā)現(xiàn)血壓及化驗(yàn)指標(biāo)異常是否及時(shí)住院治療(是=0，否=1)為自變量進(jìn)行分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、妊娠結(jié)局及新生兒情況

53例患者中44例因嚴(yán)重并發(fā)癥終止妊娠，8例分娩正常新生兒，1例失訪,并發(fā)癥的總發(fā)生率為83.0%，其中FGR14例(26.4%)，胎盤(pán)早剝10例(18.9%)，HELLP綜合征8例(15.1%)(同時(shí)發(fā)生FGR及HELLP綜合征4例)，胎死宮內(nèi)7例(13.2%)，放棄治療4例(0.7%)，心功能不全3例(0.6%)，高血壓腦病2例(0.4%)。(見(jiàn)表1)

表1 各并發(fā)癥的發(fā)生率[n(%)]Table 1 Incidence of various complications[n(%)]

Notes:*4 of them occurred simultaneously with FGR and HELLP

分娩活嬰8例：1例保胎至孕27+4周，因FGR終止妊娠，患者要求積極搶救新生兒，新生兒存活3個(gè)月后夭折。1例于28周后出現(xiàn)FGR及HELLP綜合癥，監(jiān)測(cè)母兒情況，促胎肺成熟后于30周分娩，于新生兒科住院近2個(gè)月后出院，現(xiàn)體健，無(wú)腦癱等后遺癥。1例為低蛋白血癥，予輸白蛋白、血漿等對(duì)癥治療，保胎至30周分娩一活嬰，新生兒科住院1+個(gè)月后出院，現(xiàn)體健，無(wú)腦癱等后遺癥。1例為2017年分娩病例，于新生兒科住院近2個(gè)月后出院，現(xiàn)未見(jiàn)明顯異常，需進(jìn)一步隨訪，2例新生兒死亡，1例胎盤(pán)早剝，新生兒重度窒息，家屬放棄治療。1例失訪(見(jiàn)表2)

二、再孕情況

53例患者有31例接受定期隨訪，其中18例為慢性高血壓，于內(nèi)科門(mén)診藥物治療，血壓控制平穩(wěn)再孕。31例再孕患者中妊娠期高血壓疾病2例，再次發(fā)生SPE 7例，其中3例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危重，分別于孕25周、孕25+周及孕15周治療性引產(chǎn)。余4例住院治療至孕30+周終止妊娠，分娩健康活嬰。1例孕35周因臍帶扭轉(zhuǎn)胎死宮內(nèi)。共活產(chǎn)27例，經(jīng)追訪27例活產(chǎn)兒現(xiàn)均體健，無(wú)嚴(yán)重后遺癥。

三、再孕前后對(duì)比

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)管理后再孕的31例患者與再孕前相對(duì)比，血清肌酐、24小時(shí)尿蛋白、乳酸脫氫酶化驗(yàn)指標(biāo)前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；慢性高血壓患者孕前血壓控制是否滿(mǎn)意、孕期是否規(guī)律產(chǎn)檢、發(fā)現(xiàn)血壓及化驗(yàn)指標(biāo)異常是否及時(shí)住院治療等因素是重度子癇前期及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 活產(chǎn)兒情況Table 2 Live births

表3 再孕前后分析檢驗(yàn)指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of test indexes before and after repregnancy

討 論

重度子癇前期的發(fā)生率各國(guó)報(bào)道有所不同，在西方國(guó)家，小于34周的重度子癇前期患者的發(fā)生率約3%[3]，近十年妊娠中期診斷的重度子癇前期病例不斷增加[4]。目前較普遍的共識(shí)認(rèn)為，對(duì)無(wú)明顯器官損害的早發(fā)型重度子癇前期患者可期待治療，有研究認(rèn)為孕中期重度子癇前期患者的圍產(chǎn)結(jié)局取決于期待治療開(kāi)始的孕周及終止妊娠的孕周[5]，對(duì)于小于24周的重度子癇前期患者或合并嚴(yán)重FGR的小于26周患者不建議期待治療[6]，在有條件的醫(yī)療中心對(duì)母兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能很好地改善孕24周后重度子癇前期患者圍產(chǎn)結(jié)局[7]。

本研究所選病例為小于26周重度子癇前期的患者，回顧性分析對(duì)這部分患者的管理、預(yù)后及再孕的結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小于26周患者發(fā)生重度子癇前期病情危重，合并較嚴(yán)重的并發(fā)癥，最終選擇終止妊娠者，之所以發(fā)病孕周早，病情危重，與以下因素有關(guān)：(1)所研究的病歷中有50%以上病歷為慢性高血壓并發(fā)子癇前期，這部分患者孕前未很好地控制血壓及孕前評(píng)估即妊娠，以至于發(fā)病早，病情危重。(2)孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，未能及時(shí)干預(yù)。(3)發(fā)現(xiàn)病情變化患者未遵醫(yī)囑住院治療，至病情進(jìn)一步加重，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，選擇終止妊娠。

上述患者經(jīng)過(guò)住院治療病情平穩(wěn)后出院，出院后對(duì)其定期隨訪，經(jīng)過(guò)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)科室輔助治療，血壓控制滿(mǎn)意，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常，于產(chǎn)科門(mén)診評(píng)估后再次妊娠，對(duì)于有發(fā)病高危因素者于孕早中期服用小劑量阿司匹林、補(bǔ)鈣劑等預(yù)防措施、于產(chǎn)科門(mén)診定期規(guī)律產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)指標(biāo)異常及時(shí)住院治療，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)管理，96%再孕患者得到健康活嬰。 隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，高齡患者的增多、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，高危患者逐漸增多，對(duì)醫(yī)院的診治水平及醫(yī)師技術(shù)是一種新的挑戰(zhàn)，因此對(duì)于有子癇前期高危因素的患者孕前的評(píng)估、預(yù)防、孕期的管理更重要。