足趾關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)的應(yīng)用

王學(xué)松

【中圖分類號】R715 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-222-01

手指關(guān)節(jié)十分重要，手指關(guān)節(jié)受到損傷后會對手指功能的正常發(fā)揮造成極大影響，并且治療難度較大。20世紀(jì)80年代，就對近側(cè)趾間關(guān)節(jié)或吻合血管跖趾關(guān)節(jié)移植重建指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行了采用，取得的效果較為顯著。因手部各個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與供體關(guān)節(jié)之間存在較大的不同，當(dāng)中存在的問題較多，比如：相關(guān)系統(tǒng)的創(chuàng)建、供體及血管神經(jīng)蒂的解剖等方面，導(dǎo)致重建的關(guān)節(jié)難以對生理學(xué)和解剖學(xué)的相關(guān)要求進(jìn)行滿足，因此患者手部功能恢復(fù)滿意度不高。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，足趾關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)得以產(chǎn)生，該項(xiàng)術(shù)式對功能、解剖學(xué)的要求都極高，同時(shí)手術(shù)難度并不比足趾移植重建手指低。移植關(guān)節(jié)動(dòng)力系統(tǒng)、穩(wěn)定系統(tǒng)的創(chuàng)建、移植關(guān)節(jié)動(dòng)力系統(tǒng)、解剖學(xué)關(guān)系較密切的供體關(guān)節(jié)切取術(shù)等因素將決定手術(shù)效果的好壞。

供體關(guān)節(jié)切取長度要結(jié)合實(shí)際情況考慮，因動(dòng)脈分支在關(guān)節(jié)部位進(jìn)入恒定性較高，為了對這些分支進(jìn)行保護(hù)，關(guān)節(jié)切取長度關(guān)節(jié)囊兩端近側(cè)、遠(yuǎn)方各不低于五毫米。在對供體關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖時(shí)，要在供體關(guān)節(jié)上將趾間關(guān)節(jié)或伸跖趾關(guān)節(jié)的趾伸肌腱止點(diǎn)腱纖維和跖板完整保存。在對病變關(guān)節(jié)進(jìn)行切除時(shí)，指間關(guān)節(jié)的止點(diǎn)腱或掌指關(guān)節(jié)切斷放置于指伸腱器上，并將在指伸腱器上保留，在長骨頭橫韌帶上保留掌指關(guān)節(jié)的矢狀束，為移植關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力系統(tǒng)的創(chuàng)建打下良好的基礎(chǔ)。

移動(dòng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力系統(tǒng)的創(chuàng)建。移植關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需對完善的穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)建，假若受區(qū)僅對供體關(guān)節(jié)進(jìn)行移植，忽略了受區(qū)關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)與動(dòng)力肌腱相結(jié)合，滿意度則不會得到顯著提高。有相關(guān)臨床資料和研究顯示，移植關(guān)節(jié)發(fā)生畸形為鵝頸狀的，分析其原因，與掌板損傷及近側(cè)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)存在較大的相關(guān)性。在受區(qū)對跖趾關(guān)節(jié)植入并固定后，再縫合指伸腱器上的止點(diǎn)腱和近節(jié)趾骨底的止點(diǎn)腱，使掌關(guān)節(jié)的伸展功能得以創(chuàng)建;而對掌指關(guān)節(jié)的屈曲功能進(jìn)行健全，需縫合指屈肌腱纖維鞘和跖趾關(guān)節(jié)的跖板;伸展功能的創(chuàng)建，縫合指伸腱器中央腱和中節(jié)趾骨底止點(diǎn)腱;穩(wěn)定裝置的創(chuàng)建，縫合置入關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊側(cè)面和指伸腱器上的支持帶;最后屈曲功能的完善，還需縫合指屈肌腱纖維鞘和跖板。以使移植關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)單位完整性更高。

合理選取供體關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)外形美觀度不高，影響最大得以因素即是屈曲幅度遠(yuǎn)小于伸的幅度，盡管可切開背側(cè)局部關(guān)節(jié)囊以使其屈曲幅度增加，但因關(guān)節(jié)自身結(jié)構(gòu)上存在的缺陷無法克服，因此起到的效果，滿意度仍不高。為了對屈曲幅度進(jìn)行增大，可在完全伸位的受區(qū)置入切取的跖趾關(guān)節(jié)，手背側(cè)位跖骨斷端的朝向，新鮮創(chuàng)面修建于跖側(cè)面近跖骨頭處，連接受區(qū)掌骨斷面;連接近節(jié)指骨斷端和近節(jié)趾骨斷面。采取該種方式，可很好的將掌指關(guān)節(jié)的屈曲問題解決，取得的效果較佳，且滿意度高。

合理選取重建手指關(guān)節(jié)術(shù)式。對足趾關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)進(jìn)行選用，解剖學(xué)基礎(chǔ)較好，療效確切，對足部行走和負(fù)重等方面影響較小。但是該項(xiàng)術(shù)式對足部外形和結(jié)構(gòu)等方面有些許影響，加之手術(shù)操作復(fù)雜程度高，因而臨床醫(yī)師應(yīng)對手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格掌握。同側(cè)相鄰足趾關(guān)節(jié)移植：針對鄰近的兩掌指關(guān)節(jié)損傷，可對以下幾種移植重建術(shù)進(jìn)行選用：同側(cè)第二跖趾關(guān)節(jié)聯(lián)合三跖趾關(guān)節(jié)移植;近側(cè)趾間關(guān)節(jié)與第二跖趾關(guān)節(jié)相聯(lián)合;第二趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)聯(lián)合第三趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植。以上3中術(shù)式，使手指關(guān)節(jié)重建的手術(shù)適應(yīng)證得以擴(kuò)大，且?guī)淼膭?chuàng)傷性偏低，在一期即能將手術(shù)完成。半關(guān)節(jié)移植：手指關(guān)節(jié)強(qiáng)直由單一關(guān)節(jié)面損傷引發(fā)，可對半關(guān)節(jié)移植進(jìn)行采用。而如果單一關(guān)節(jié)面受損并使韌帶和關(guān)節(jié)囊遭到累及，應(yīng)對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行攜帶以開展移植手術(shù)。跖骨聯(lián)合第二跖趾關(guān)節(jié)移植：掌指關(guān)節(jié)受損與掌骨塊缺損相伴，可對全關(guān)節(jié)或跖骨行半關(guān)節(jié)加以攜帶開展移植手術(shù)。移植跖趾關(guān)節(jié)復(fù)合組織：掌指關(guān)節(jié)受損與神經(jīng)損傷皮膚瘢痕攣縮或伸屈肌腱缺損相伴，可對對應(yīng)的組織進(jìn)行攜帶，以開展移植手術(shù)。改良版跖趾關(guān)節(jié)重建掌指關(guān)節(jié)手術(shù)：具體操作如下：取完全伸直位在受區(qū)置入切取的跖趾關(guān)節(jié)，手背側(cè)為跖骨斷面朝向，新鮮創(chuàng)面于跖骨跖側(cè)面近跖骨頭修建并連接受區(qū)掌骨斷面，貫穿固定利用克氏針。該項(xiàng)改良版術(shù)式對于重建指關(guān)節(jié)屈曲功能的恢復(fù)作用較大。

有效選取供體血管蒂。關(guān)于供體血管解剖目前相關(guān)文獻(xiàn)已有報(bào)道。當(dāng)前臨床開展趾間關(guān)節(jié)移植或吻合血管的跖趾關(guān)節(jié)，對指間關(guān)節(jié)或者掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行重建利用的搭配吻合法和血管分離法都是對顧玉東提出的第二足趾移植術(shù)式進(jìn)行沿用，該項(xiàng)技術(shù)成熟度較高。結(jié)合前人和解剖學(xué)資料分析，移植趾跖關(guān)節(jié)時(shí)，可對大隱靜脈——跖背靜脈為血管蒂和足背動(dòng)脈——第一跖背動(dòng)脈進(jìn)行選用;移植近側(cè)跖間關(guān)節(jié)，可對趾背靜脈為血管蒂、趾底動(dòng)脈或者跖底動(dòng)脈進(jìn)行選用。如果需要對兩個(gè)鄰近的掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行重建，可對第二跖底動(dòng)脈與第二、三跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行選用。

合理選擇供體神經(jīng)。移植關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，同神經(jīng)營養(yǎng)缺失和關(guān)節(jié)神經(jīng)感覺衰弱存在較大的相關(guān)性，所以神經(jīng)縫合和吻合血管需要同時(shí)進(jìn)行。對趾背動(dòng)脈、跖底動(dòng)脈及跖背動(dòng)脈進(jìn)行分離時(shí)，需在血管束內(nèi)涵蓋趾底神經(jīng)或者趾背神經(jīng)。結(jié)合受區(qū)具體情況，分支縫合受區(qū)橈神經(jīng)淺支。