手術治療肩胛骨骨折20例的臨床效果分析

李洪濤

【摘要】目的：探討肩胛骨骨折的手術入路和臨床效果。方法：此次研究的對象是選擇2017年2月至2019年2月對20例行肩胛骨骨折手術患者。將其臨床資料進行回顧性療效分析。所有病例均行肩胛骨正側(cè)位和螺旋CT三維重建檢查。針對不同的骨折類型，分別采用肩胛骨外側(cè)緣入路、改良Judet入路、肩前方三角肌-胸大肌入路和肩胛骨外側(cè)緣聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣入路，進行切開復位重建鋼板內(nèi)固定術。結(jié)果：術后隨訪時間約3至18月，根據(jù)X線平均在12周骨折端均獲得臨床愈合，同時根據(jù)Hardegger功能評定標準進行療效評估本組優(yōu)6例，良12例，可2例。結(jié)論：隨著螺旋CT三維重建技術的臨床應用，對明顯移位的肩胛骨骨折采用手術治療，術后恢復良好。采用內(nèi)外側(cè)緣聯(lián)合入路，減少手術創(chuàng)面，同時有助于術中復位，縮短手術時間，降低手術風險，提高手術療效。

【關鍵詞】肩胛骨骨折;手術入路;骨折部位

【中圖分類號】R174+.6 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-076-01

1985年，Desault是報道肩胛骨骨折的第一人。以前肩胛骨骨折較少見，但隨著社會的發(fā)展，肩胛骨骨折的發(fā)生率也隨著增高，一般以復合損傷多見，不完全統(tǒng)計，約占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。對肩胛骨骨折的治療以往因診斷技術及內(nèi)固定材料的限制多以保守治療為主，隨著對肩胛骨骨折深入的研究，CT三維重建技術的出現(xiàn)，以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，絕大部分肩胛骨骨折采用手術治療，以減少保守治療所引起的肩關節(jié)疼痛、僵硬及無力等并發(fā)癥的發(fā)生。作者自2017年2月至2019年2月對肩胛骨折行手術治療20例，均取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者中男10例，女10例。年齡在30-56歲之間，平均年齡35.3歲，其中車禍致傷10例，高處跌落傷10例，均為閉合性骨折，其中合并同側(cè)鎖骨骨折3例，合并肋骨骨折并肺挫傷6例，合并顱腦及腹部臟器損傷1例。均行常規(guī)X線檢查及CT三維重建。根據(jù)Hardegger（1984年）根據(jù)骨折部位提出的分類方法，其中肩胛體部骨折5例、肩峰骨折1例、肩胛岡骨折1例、肩胛頸骨折10例，其中解剖頸骨折1例、外科頸骨折2例。

1.2 手術方法 本組病例均采用全身麻醉。準備同時復位并固定肩胛骨及鎖骨者，采用浮動側(cè)臥位;保持患側(cè)上肢術中可自由活動，以便于骨折復位固定。鎖骨骨折采用前方沿鎖骨長軸的切口，肩胛崗骨折采用改良Judet入路[2]，即起自肩峰，沿肩胛岡下緣，致肩胛崗1/2處弧形彎至肩胛骨下角;不存在內(nèi)側(cè)緣骨折的均采用外側(cè)緣入路，切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行，近端稍弧形，遠端直切口;存在內(nèi)側(cè)緣骨折的采用外側(cè)緣聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣小切口入路，其中內(nèi)側(cè)緣切口，因為內(nèi)側(cè)緣無重要神經(jīng)血管，只需做一小切口，暴露致骨折端，滿足安裝鋼板即可。對所有肩胛骨骨折均采用鈦合金重建鋼板進行固定。

1.3 術后處理 術后均用前臂吊帶或三角巾懸吊患者制動1周，然后行主動地練習功能，術后第3周可抗阻力的肩袖肌肉鍛煉，如爬墻法及云手法，第6-8周后開始完全的功能及力量鍛煉。

2 結(jié)果

術后隨訪時間約3-18月，療效根據(jù)X線、CT及臨床檢查結(jié)果進行判定，根據(jù)X線平均在12周骨折端均獲得臨床愈合，同時根據(jù)Hardegger功能評定標準[1]進行療效評估：優(yōu)：肩關節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力V級;良：肩關節(jié)活動輕度受限（外展功能喪失<30°），劇烈活動時肩周偶有疼痛，外展肌力IV級;可：肩關節(jié)活動中度受限（外展功能喪失30°～40°），日常及劇烈活動時肩周疼痛，外展肌力Ⅲ級;差：肩關節(jié)活動嚴重受限（外展功能喪失>40°），肩周嚴重持續(xù)疼痛，出現(xiàn)骨性關節(jié)炎或關節(jié)強直。本組優(yōu)6例，良12例，可2例。

3 討論

3.1 影像學的檢查 既往對于累及肩盂的關節(jié)內(nèi)骨折，單純通過X線檢查，難以準確地判斷骨折情況，常需要輔以CT檢查才能更準確地認識骨折特征，但由于存在CT掃描技術的限制，對于復雜的、粉碎程度大的骨折，仍不能準確地認識，從而導致術中復位及固定難度大，同時剝離范圍廣，進而導致復位不佳，甚至損傷神經(jīng)血管的概率增加，從而影響術后療效。近年來應用螺旋CT三維重建技術的廣泛運用，360°立體展示骨折形態(tài)及細節(jié)，尤其對于那些骨折波及關節(jié)或復雜的骨折診斷的準確率得到了進一步提高，為術前制定手術方案，術中指導整復及合理固定等提供了依據(jù)[3]。

3.2 手術切口的選擇 目前臨床上大多數(shù)肩胛骨骨折采用Judet入路和肩胛骨外側(cè)緣入路，部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路[4]。三種入路各有其優(yōu)缺點。肩前方三角肌-胸大肌入路只適用于肩胛骨前方骨折，此入路損傷神經(jīng)及血管的風險較高。Judet入路切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈“L”型。此入路對于盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣以及肩胛體等處的骨折均能良好顯露并固定，也能同時固定肩胛岡、肩峰等處的骨折，在臨床上得到廣泛的使用。但該切口太偏向內(nèi)側(cè)，手術顯露創(chuàng)傷大，增加術中出血，存在術后崗下肌缺血壞死的可能，且有損傷肩胛上神經(jīng)的風險，然而臨床上多數(shù)有手術適應證的肩胛骨骨折并不需要過于廣泛的暴露，通過肩胛骨外側(cè)緣進行直接和間接復位固定，也可以獲得良好的手術效果。本組僅對那些存在肩胛崗骨折的采用改良Judet切開。肩胛骨外側(cè)緣入路因骨折位置不同，入路也不同，對于肩胛盂的后下方和肩胛體的外側(cè)部分骨折經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙進入顯露，肩胛體和肩胛角的外側(cè)部分骨折經(jīng)岡下肌和大圓肌間隙進入顯露。該入路顯露簡便，顯露術野滿意，可任意向遠端延長，且創(chuàng)傷小，不易損傷血管神經(jīng)，為能滿意復位鋼板內(nèi)固定提供了條件。但是該入路完全居于肩胛骨外側(cè)，不利于充分顯露和復位內(nèi)側(cè)的骨折。對存在內(nèi)側(cè)的骨折，本組采用聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口復位固定，且術中發(fā)現(xiàn)通過內(nèi)側(cè)切口牽拉骨折端有利于肩胛骨外側(cè)骨折端的復位，不僅縮短了手術時間，減少了術中出血，而且使復位更為精確，更有利于骨折端的愈合，從而提高手術療效。

參考文獻：

[1] Hardegger FH，Simpson LA，WeberBG.The operative，tr-eatment ofscapularfracture[J].BoneJoint Sure（Br），1984，66（5）：725-731.

[2] 王健，周躍，等.改良肩后入路手術治療肩胛骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（3）：189-191.

[3] 沈民仁，張朝躍，吳松，等.三維CT重建在肩胛骨骨折中的 應用[J].臨床骨科雜志，2003，6（2）：121-123.

[4] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.143.