腹腔鏡腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中出血原因及控制措施

繆紅躍

【摘要】目的：探討腹腔鏡腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中的出血原因和控制措施。方法：對我院在2018年2月至2019年2月期間收治的50名腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧分析，記錄全部患者手術(shù)中出血比較多的解剖部位，對全部出血部位數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從而計(jì)算出出血部位所占比例。結(jié)果：本次研究中全部患者都完成手術(shù)，其中46名患者手術(shù)中出血較多，記錄的出血部位為99個(gè)，其中睪丸血管31個(gè)，斜疝被蓋21個(gè)，16個(gè)來自恥骨膀胱間隙，15個(gè)來自腹壁下血管，8個(gè)為輸精管血管，5個(gè)是外側(cè)髂窩間隙、2處來自恥骨梳韌帶，1處為疝囊殘端;超過85%的患者存在兩處以上出血。結(jié)論：腹腔鏡腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)內(nèi)必須要熟練的對腹膜外空間血管進(jìn)行解剖，針對睪丸血管、恥骨后旁間隙以及斜疝被蓋等出血可能性較大的部位，手術(shù)過程中要格外小心。

【關(guān)鍵詞】腹股溝;疝;腹腔鏡;出血

【中圖分類號】R715 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-042-01

經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）手術(shù)過程中，主要影響因素為腹膜縫合、疝囊游離精索腹壁化和術(shù)中出血。前二點(diǎn)會明顯延長手術(shù)時(shí)間，因此被很多人所關(guān)注;術(shù)中大出血狀況很少會發(fā)生，出血量相對比較小，多數(shù)都是可以自行停止的，因此人們對術(shù)中出血的研究很少[1]。但是針對剛開始實(shí)行TAPP手術(shù)操作的醫(yī)師，術(shù)中出血仍難以避免。對此本文對腹腔鏡腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修復(fù)術(shù)中的出血原因和控制措施實(shí)行探討。

1 資料和方法

1.1一 般資料 此次參與研究的50名患者中都接受TAPP手術(shù)，男47人，女3人，年齡36～62（44.1±6.6）歲;其中單側(cè)疝24人，雙側(cè)疝4人;斜疝27人，直疝18人，股疝1人。

1.2 方法 所有患者均接受TAPP手術(shù)，依據(jù)醫(yī)學(xué)界規(guī)定的相關(guān)手術(shù)操作規(guī)范來進(jìn)行。

逐一觀看50名患者手術(shù)視頻，對手術(shù)中存在明顯出血（明顯出血定義：活動(dòng)性出血，無法自行停止，出血后波及范圍直徑在3cm以上，出血后血液聚集量在2mL以上）的解剖位置進(jìn)行記錄，統(tǒng)計(jì)各解剖位置出血患者人數(shù)在全部出血部位中的占比和占所有患者人數(shù)的比例。

2 結(jié)果

全部患者均成功完成手術(shù)，時(shí)間（81.2±23.6）分鐘，無中專成傳統(tǒng)患者。50名患者共記錄出血部位99個(gè)，其中只有4名患者不存在明顯出血，其他的46名患者出血都較為明顯。記錄的出血部位為99個(gè)，其中睪丸血管31個(gè)，斜疝被蓋21個(gè)，16個(gè)來自恥骨膀胱間隙，15個(gè)來自腹壁下血管及分支，8個(gè)為輸精管血管，5個(gè)是外側(cè)髂窩間隙、2各來自恥骨梳韌帶，1處為疝囊殘端;超過85%的患者存在兩處以上出血。

3 討論

睪丸同輸精管血的出血和控制，腹橫筋膜在進(jìn)入腹股溝管后對精索內(nèi)的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生包繞而出現(xiàn)了精索內(nèi)筋膜。此外在腹股溝管的內(nèi)平面中，輸精管和睪丸血管也被腹橫筋膜所包繞，緊貼在腹膜上，TAPP術(shù)中分離方向?yàn)橥鈧?cè)，越過疝囊成為錐形?？梢哉f在出現(xiàn)腹股溝斜疝時(shí)，腹橫筋膜會將輸精管、疝囊和睪丸血管囊括于中。特別是疝囊頸部，疝內(nèi)容物受到多次的刺激，造成該部位的腹膜增厚和粘連，從而難以和腹橫筋膜分離。因此在分離疝囊和精索腹壁中，必須要破壞包繞腹膜的腹橫筋膜結(jié)構(gòu)才能對腹膜進(jìn)行分離。這一過程知識利用撕扯鈍性分離手段，極有可能會損傷睪丸血管、輸精管等導(dǎo)致出血。

在操作中分離疝囊需要從外側(cè)開始，將外側(cè)睪丸血管從疝囊表面進(jìn)行分離，切開內(nèi)側(cè)腹橫筋膜，使得輸精管從疝囊表面分開[2]。腹壁化輸精管中，盡量避免損傷伴行性血管，分離過程中也不宜強(qiáng)行的撕扯，要縱行的切開包裹表面腹橫筋膜，邊切開邊分離，如若遇到出血，可在不對輸精管造成損傷的基礎(chǔ)上，提起組織電凝來止血。

在將斜疝疝囊拖出缺損位置時(shí)，或是分離疝囊時(shí)，疝被蓋或是疝囊出血偶有發(fā)生。斜疝被蓋血管網(wǎng)豐富，血管壁薄且細(xì)，術(shù)中牽引和分離操作容易產(chǎn)生出血。特別是一部分患者的疝囊頸部有炎癥刺激，導(dǎo)致血管出血了增生，出血的可能性更大。雖然多數(shù)出血能夠自行停止，但是會造成局部解剖難度加大，而且提升了疝囊分離的難度。因此對于粗大血管可以先開展電凝，另外加上疝囊外的腹橫筋膜會影響分離操作，因此可以先進(jìn)行帶電切開后分離，操作輕柔，找準(zhǔn)間隙，避免重復(fù)操作。

分離Bogros間隙時(shí)應(yīng)找準(zhǔn)間隙，在無血管區(qū)分離，在恥骨后間隙，該間隙是無血管間隙，可以看到其主要是由疏松顯微網(wǎng)狀組織構(gòu)成。向兩邊擴(kuò)展空間，暴露恥骨聯(lián)合和兩邊恥骨梳韌帶，向下分離至膀胱恥骨間隙。此處的脂肪和結(jié)締組織都很豐富，被稱為恥骨后墊，并且其中有著豐富的膀胱和前腺周圍靜脈叢。由于向前和陰部靜脈交通，向后同直腸靜脈叢靜脈叢相交通，因此出血后止血難度大。Retzuis間隙正中、恥骨下方、前列腺膀胱間有恥骨前列腺韌帶或膀胱韌帶，兩個(gè)韌帶間有陰莖背深靜脈通過，位置較深并不會發(fā)生損傷出血。對這一空間進(jìn)行處理時(shí)，實(shí)行帶電分離，分離最好要在網(wǎng)狀疏松組織間，遇到膀胱恥骨間隙內(nèi)脂肪組織時(shí)要謹(jǐn)慎處理，出血后及時(shí)止血，防止對視野產(chǎn)生影響。

可見，腹腔鏡腹股溝疝經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)必須要熟練的對腹膜外空間血管進(jìn)行解剖，針對睪丸血管、恥骨旁觀間隙以及斜疝被蓋等出血可能性較大的部位，手術(shù)過程中要格外小心。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫艷軍，龔仁華，鐘興國，蔡軍，劉學(xué)停，范育林，楊柳生，孫登群.恥骨肌孔解剖結(jié)構(gòu)對腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的意義[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（12）：1193-1195.

[2] 宗華，潘凱，陶紅光，秦杰，錢福永.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中出血控制及解剖分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2016，10（01）：34-38.