成人消化領(lǐng)域里的腹瀉治療

夏森林 鄧燕

“拉肚子”，專業(yè)名詞稱之為”腹瀉“，幾乎每個人都經(jīng)歷過。隨著熱天的到來，人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)院門診及住院患者胃腸道疾病逐漸增多，伴隨而來的“拉肚子”，也漸漸增多了起來。其原因和癥狀也較多樣，我們?nèi)绾翁幚砟兀?/p>

眾所周知，當(dāng)我們發(fā)生腹瀉就醫(yī)時，醫(yī)院沒有“腹瀉科”，大多選擇“腸道門診”“消化內(nèi)科”或“急診”。于是，今天為大家詳細(xì)解讀成人腹瀉的治療。

什么是腹瀉？

世界衛(wèi)生組織（WHO）對腹瀉的定義是，每天排便3次或3次以上，且糞便性狀異常，如稀便或水樣便。我國共識中對急性腹瀉的定義是，每天排便3次或3次以上，總量超過250克，持續(xù)時間不超過2周的腹瀉。糞便性狀為：稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發(fā)熱等全身癥狀。

腹瀉都有哪些種類？

臨床上腹瀉原因很多種，除了因細(xì)菌、病毒或寄生蟲導(dǎo)致的“感染性腹瀉”，還會有功能性腹瀉、腸易激綜合征一腹瀉型，以及炎癥性腸炎（IBD）的潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）等。

另外，還有可能由于服用某種藥物而導(dǎo)致的“藥物性腹瀉”。比如非甾體消炎藥用于預(yù)防心腦血管疾病或化療藥治療腫瘤時，有一些人同樣會發(fā)生腹瀉。

那當(dāng)我們發(fā)生“腹瀉”時，如何判斷和治療呢？

感染性腹瀉

導(dǎo)致感染性腹瀉的病原體種類很多，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲和真菌等。

細(xì)菌性腹瀉：成人腹瀉，特別是急性腹瀉，由于“吃壞東西拉肚子”造成“感染性腹瀉”時，大多由致瀉大腸埃希菌，也就是我們常說的“大腸桿菌”所導(dǎo)致，比如0157、0104等。

此外，成人感染性腹瀉致病細(xì)菌還有沙門氏菌、副溶血弧菌、彎曲菌、氣單胞菌、蠟樣芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，以及霍亂（霍亂弧菌）和痢疾（A群：痢疾志賀菌，B群：福氏志賀菌，C群：鮑氏志賀菌，D群：宋內(nèi)志賀菌）等細(xì)菌感染。

小知識

0157中的數(shù)字“157”，代表著大腸桿菌產(chǎn)毒素血清型，而不是按流行的先后命名。

大家熟悉的“傷寒”，也屬于沙門氏菌的一種。發(fā)生率較低，不要害怕。

舉一個生活中的例子：隨著文明程度的提高，大家很少吃生肉生蛋，但平時還是應(yīng)多注意。比如，為了吃雞蛋不枯燥又美味，我們可能都吃過“單面煎蛋”。這種單面煎蛋不會讓蛋黃吃起來那么干燥難以下咽，點上幾滴醬油，還很是鮮美可口呢。但殊不知，如果雞蛋不新鮮或有雞糞污染，這時候就有可能讓沙門氏菌趁虛而入。

此外，在一些農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生條件欠佳，感染沙門氏菌后會造成“膿性大便”;感染沙門氏菌中的傷寒桿菌后易出現(xiàn)“發(fā)燒”;根據(jù)大腸桿菌不同的抗原類型，會分泌不同種類的毒素，還造成“出血性腸炎”等。

病毒性腹瀉

病毒感染導(dǎo)致急性腹瀉病的比例遠(yuǎn)超過其他病原體。在急性感染性腹瀉病中，自限性的病毒感染超過50%。導(dǎo)致成人急性腹瀉的病毒主要是諾如病毒和B組輪狀病毒。

病毒性腹瀉大多為自限性疾病，一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。

小知識

自限性疾病，一般指疾病在發(fā)生發(fā)展到一定程度后能自動停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，并不需特殊治療，只需對癥治療或不治療，靠自身免疫就可痊愈的疾病。

那么如何判斷是否使用抗菌藥物呢？

1.如果腹瀉合并高熱，說明有細(xì)菌感染，需要使用抗菌藥物。

2.如果大便白細(xì)胞或血常規(guī)中自細(xì)胞增多，同樣要使用抗菌藥物。

3.如果沒有1或2的癥狀，或患有兒童中常見的諾如病毒、輪狀病毒等感染導(dǎo)致的自限性疾病，一般不建議使用抗菌藥物，需要進(jìn)一步就診對癥治療（如腸道黏膜保護(hù)劑、止瀉藥等）。

藥物性腹瀉

藥物性腹瀉可能由于我們生病后服用某些對癥治療的藥物而產(chǎn)生了腹瀉，比如非甾體消炎藥、消炎藥或抗腫瘤藥等。盡管這幾年抗生素濫用現(xiàn)象已經(jīng)少了很多，但臨床上仍需注意使用抗生素后引起的藥物性腹瀉。

少部分患者可能由于全身情況較差，會患有艱難梭菌導(dǎo)致的偽膜性腸炎。功能性消化不良患者使用促胃動力藥時，少部分患者也會出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象?？傊?，情況還是很復(fù)雜的。

如果有以上情況發(fā)生時，應(yīng)立即停用藥物及時就醫(yī)，往往停藥后對癥治療（如腸黏膜保護(hù)劑）可得到恢復(fù)。但抗生素相關(guān)性腹瀉患者的治療和恢復(fù)往往比較麻煩和棘手，需要特別警惕哦！

功能性胃腸病等相關(guān)腹瀉

功能性胃腸病的診斷主要依靠病史、體征以及必要的實驗室檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)與糞便常規(guī)和潛血檢查，糞便的病原學(xué)檢查等，加上消化內(nèi)鏡檢查，排除器質(zhì)性疾病后，綜合分析做出診。功能性胃腸病中的腸易激綜合征（IBS）、功能性腹瀉、胃一結(jié)腸反射亢進(jìn)均可引起腹瀉。

腸易激綜合征（IBS）中，有一種類型叫“腹瀉型”，可出現(xiàn)大便次數(shù)增加、性狀改變，以及腹部不適等癥狀。一般情況下，腸道檢查時表面往往正常，看不太出來有什么毛病。到醫(yī)院經(jīng)過醫(yī)生綜合評估后，如果確診會給一些解痙藥或益生菌，還會給予一定劑量的腸黏膜保護(hù)劑，以促進(jìn)黏膜修復(fù)，比如蒙脫石散。

此外，還有一類疾病稱為“炎癥性腸?。↖BD）”，是一類病因未明的腸道免疫炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)變異性大，缺乏特異性治療手段，病程遷延不愈，并發(fā)癥發(fā)生率高，歐美國家較為流行，但近年來我國發(fā)病率呈上升趨勢。IBD包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）兩種類型。

其中UC會導(dǎo)致黏液膿血便及腹瀉，重度UC可能會有類似感染性腹瀉的腹痛、發(fā)熱等癥狀。此時做糞便培養(yǎng)一般不會發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，但腸鏡會發(fā)現(xiàn)腸道的充血、糜爛，甚至潰瘍，因為病變主要集中在黏膜層和黏膜下層。

目前認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病可能與腸道菌群失調(diào)、腸黏膜屏障功能缺陷、腸道通透性增高以及腸道內(nèi)成分誘發(fā)的異常免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。其中，腸黏膜屏障損傷是導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎腹瀉的重要原因，因此修復(fù)損傷的腸黏膜，是治療潰瘍性結(jié)腸炎腹瀉的關(guān)鍵措施之一。因此一般不會使用抗生素治療，可選用腸黏膜保護(hù)劑和美沙拉嗪對癥治療5，重癥疾病還可選用生物制劑。

小知識

腸易激綜合征（IBS）有四種類型：便秘型、腹瀉型、混合型和未確定型

共性治療

治療的基本原則就是針對病因和癥狀。如感染性腹瀉，若是細(xì)菌感染，身體自身無法清除的，就用藥物干預(yù)幫助清除。若是某些病毒感染，身體自身可以清除，那就不需要再用抗菌藥物或抗病毒藥物干預(yù)了。再比如藥物性腹瀉，由于服用某種藥物而導(dǎo)致，那么停用就ok了。

對于IBD、IBS這類腹瀉，可能會用一些抑制腸動力藥物或抑制分泌藥物，還有現(xiàn)在比較熱門的益生菌等。

臨床上針對不同類型腹瀉的病因，會有不同的干預(yù)治療方法。但無論哪種類型的腹瀉，或多或少都會有腸黏膜的損傷。包括：黏液層和免疫球蛋白消失;菌群失調(diào);糖蛋白和微絨毛消失;細(xì)胞間橋開放;上皮全部破壞、絨毛剝離等。

那么怎么才能不讓我們的腸黏膜損傷，或者損傷后如何修復(fù)呢？

這時候就要用到腸黏膜保護(hù)劑了，如蒙脫石散。它可以減少水一電解質(zhì)外滲、減少細(xì)胞異常，同時吸附有毒物質(zhì)，包括細(xì)菌毒素和滲液，不讓腸黏膜再次收到傷害。此外，它還可以與黏液糖蛋白相互作用，恢復(fù)黏膜的吸附能力，增加黏液厚度和粘彈性，從而加速黏膜的恢復(fù)，從而維持腸黏膜正常代謝，包括酶的活性，腸黏膜的吸附能力。其優(yōu)點是，經(jīng)過國內(nèi)外多年的臨床應(yīng)用，療效和安全性均得到驗證。

總結(jié)

對于感染性腹瀉，需要查清病原菌，及時口服補(bǔ)液，同時給予止瀉藥和腸黏膜保護(hù)劑。少數(shù)嚴(yán)重感染性腹瀉，還要進(jìn)行對癥的支持治療。

對于藥物性腹瀉，找出導(dǎo)致腹瀉的藥物，對癥處理。對于像化療后出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的這類患者，同樣進(jìn)行支持治療和腸黏膜保護(hù)劑。

對于IBD、IBS患者，不同患者在不同時間會有不同的治療方案。重癥期可能用到激素或免疫制劑治療。對于治療期間可能會出現(xiàn)腹痛或腹瀉，可聯(lián)合使用腸黏膜保護(hù)劑緩解癥狀。

總之，國內(nèi)外大量的研究表明，大多數(shù)類型的腹瀉治療時聯(lián)合使用腸黏膜保護(hù)劑（如蒙脫石散），都會有很好的療效。