外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定方法與要點(diǎn)

關(guān)鍵詞 延遲性 脾破裂 法醫(yī) 鑒定方法 要點(diǎn)

作者簡介：杜娟，廣東通濟(jì)司法鑒定中心，研究方向：法醫(yī)臨床。

中圖分類號：D918.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.08.146

一、前言

“延遲性脾破裂”是說由于外傷所引起的包膜下的脾組織出現(xiàn)破裂出血的癥狀，進(jìn)而形成的血腫現(xiàn)象。這種破裂方式在醫(yī)學(xué)上叫做真性破裂，由于早期真性破裂不明顯，患者很難發(fā)現(xiàn)，所以要及時(shí)進(jìn)行臨床鑒定，避免誤診為自發(fā)性。與此同時(shí)，由于脾臟在身體內(nèi)部，位置較為隱秘，加上延遲性的脾破裂又有較長的時(shí)間性，各個(gè)患者之間由于身體素質(zhì)不同又具有個(gè)體性，進(jìn)而確定臨床診斷的重要性?？墒牵舆t性脾破裂由于其各項(xiàng)復(fù)雜性，臨床上對其診斷也存在著誤差性。其實(shí)，脾裂破是一種較為常見的損傷，其出現(xiàn)的原因也各種各樣，最為主要的就是交通意外、高空墜落、打架斗毆等，這種傷害人們首先關(guān)注的是外傷，而其主要的脾破裂很容易被人們忽視，因此很多患者在出院后的數(shù)天又出現(xiàn)了出血的現(xiàn)象返回醫(yī)院后，才發(fā)現(xiàn)脾破裂，這樣也對法醫(yī)鑒定的準(zhǔn)確性造成了不利影響。因此下文就對32例患者所出現(xiàn)的延遲性脾破裂的鑒定方法與要點(diǎn)分析與研究，報(bào)道如下。

二、臨床資料

（一）一般資料

本次選擇了32例外傷后延遲性脾破裂患者為主要研究對象，其中女性為15例，男性為17例，平均年齡為四十歲，最小為十七歲，最大為六十五歲。其中本次研究選擇的32位患者中因?yàn)榻煌ㄋ霈F(xiàn)脾破裂的為十五例，高空墜落為十二例，而其他由于撞擊、砸傷、拳擊所出現(xiàn)的為五例。 32例患者確診時(shí)間為五到四十三個(gè)小時(shí)，平均時(shí)間為三十一個(gè)小時(shí)。

（二）臨床癥狀

本次選取的三十二例患者主要出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象為腹痛，而其中最奪得就是左上腹出現(xiàn)壓痛的感覺，其次就是全腹出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的痛感，再次有些患者的腹部出現(xiàn)了移動性濁音，甚至有部分患者出現(xiàn)了腸鳴音減弱，甚至有部分患者完全消失。在這32例患者的檢查中，發(fā)現(xiàn)其中26例患者的腹穿刺出現(xiàn)了不凝血現(xiàn)象。經(jīng)過診斷后發(fā)現(xiàn)這三十二位患者都具有合并傷，其中主要有有血?dú)庑?、肋骨骨折、胰腺損傷、肢體骨折、肝破裂、后腹膜血腫、脊柱左側(cè)橫突骨折等。

（三）影像學(xué)檢查

對于外傷后延遲性脾破裂中主要的醫(yī)學(xué)檢查方式為 X 光檢查、B 超檢查和 CT 檢查。針對本次選擇的三十二例患者，其中通過B超后發(fā)現(xiàn)每位患者都出現(xiàn)了胸腔積液的現(xiàn)象，再經(jīng)過X光檢查后發(fā)現(xiàn)其中有二十八例患者都出現(xiàn)了肋骨骨折現(xiàn)象，最后通過CT檢查后發(fā)現(xiàn)患者的脾中出現(xiàn)了不規(guī)則的低密度區(qū)，同時(shí)脾在CT檢查中的輪廓已經(jīng)出現(xiàn)了一些迷糊狀態(tài)，甚至有部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了不完整現(xiàn)象，其中不完整的患者當(dāng)中有部分又出現(xiàn)了“哨兵血塊”癥。

（四）病理檢驗(yàn)

本次選取的三十二位患者中有二十位出現(xiàn)了中央型脾破裂，其中剩下的出現(xiàn)了邊緣性脾破裂。將患者的脾組織進(jìn)行病理檢查過程中發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)結(jié)果明顯可以看出切面中呈現(xiàn)了部分的實(shí)質(zhì)挫傷，同時(shí)又見多發(fā)性片灶出血。對于以上的脾組織實(shí)行HE染色處理中，病理科醫(yī)生通過觀察中發(fā)現(xiàn)顯微鏡之下其脾組織的被膜與實(shí)質(zhì)中都呈現(xiàn)了較為明顯的連續(xù)性破壞。除此之外，還在顯微鏡之下發(fā)現(xiàn)了膜下和實(shí)質(zhì)內(nèi)組織具有出血狀況，出血的部位也有較多的淋巴細(xì)胞和多核粒細(xì)胞。在三十二位患者當(dāng)中，經(jīng)過病理觀察中發(fā)現(xiàn)，其中有五位患者出現(xiàn)了小動脈壁壞死以及膠原纖維增生，但是在中央與小梁動脈上沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。

（五）治療措施

患者在確診脾破裂后需要立即住院治療，其中治療方式主要有手術(shù)和對癥治療兩種，在目前的脾破裂治療當(dāng)中手術(shù)治療較為常見，手術(shù)包含脾切除、部分脾切除和脾修補(bǔ)。

三、鑒定結(jié)果分析

（一）損傷鑒定結(jié)果

選取的三十二例患者中因?yàn)楣舳苯釉斐傻钠⑵屏熏F(xiàn)象都是經(jīng)過一段時(shí)間之后才出現(xiàn)腹部疼痛狀況，患者的主要表現(xiàn)就是腹部疼痛，由于傷害程度與承受能力不同，患者所表現(xiàn)出的臨床癥狀因此就是不同程度的腹部疼痛。再經(jīng)過后期的B超與CT檢查檢查后發(fā)現(xiàn)，其中20例患者為輕傷一級，有10例患者為輕傷但是二級，最后有2位患者確診為重傷二級。

（二）傷殘鑒定結(jié)果

對于將傷者的傷殘鑒定劃分主要依據(jù)我國的人體損傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)，其中15例患者為6級，5例患者為7級，有6例患者為8級，4例患者為9級，最后有2位患者為10級。

四、結(jié)論

脾作為人體儲存血液的重要器官，不僅是人體免疫器官之一，更是幫助各項(xiàng)機(jī)能進(jìn)行合理運(yùn)轉(zhuǎn)與工作，因此就顯得尤為重要。脾臟整體的實(shí)質(zhì)屬于人體器官中較為薄弱的一個(gè)，在解剖上也與其他器官有著明顯的差異性與特殊性，雖然有外膜進(jìn)行包裹，但是由于供血器官的特殊性與復(fù)雜性，一旦遭受到外界的傷害時(shí)，很容易出現(xiàn)脾臟的受損與破裂。對于出現(xiàn)脾破裂的傷者來說，越早發(fā)現(xiàn)，越早治療，效果更加。早期的治療不僅可以有效幫助患者減少病情的加重，更是對整個(gè)臨床治療的效果達(dá)到最佳的一個(gè)有效保障。但是治療的首要前提就是法醫(yī)能否有效對整個(gè)傷者做出正確的鑒定，因此法醫(yī)對脾破裂患者的傷情診斷就顯得尤為重要。

目前，對于外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)鑒定主要來源于臨床檢查和外傷史這兩種方式，一般來說通過臨床檢查了解外傷與脾破裂兩者之間的聯(lián)系，法醫(yī)在對傷者的外傷史的時(shí)間與外傷的程度做出合理判斷之下，對可能出現(xiàn)的器官破裂以及破裂的程度做出一個(gè)客觀的分析與判斷，這樣不僅可以是否可能出現(xiàn)脾破裂做出合理的分析，也有效的派出了脾破裂再次形成外傷的可能，對后期的治療提供了一個(gè)有效的科學(xué)保障。

常規(guī)來說，目前所常出現(xiàn)的外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)學(xué)鑒定的方式主要有三種。第一就是在案件的過程中發(fā)現(xiàn)了傷者的外傷史，在此基礎(chǔ)上，明確沒有二次外傷傷害之后對第一次外傷進(jìn)行有效的時(shí)間與程度判斷，合理劃分，為后期的診斷治療提供依據(jù)。第二就是運(yùn)用B超和CT檢查的兩種方式。此兩種方式主要針對的是中央型、被膜下型以及真性破裂型三種延遲性脾破裂類型的判斷。通常來說患者如果通過檢查發(fā)現(xiàn)傷者短時(shí)間之內(nèi)出現(xiàn)了脾臟增大或者變形的狀況時(shí)，需要對傷者進(jìn)一步檢查，一般檢查方式都是強(qiáng)化CT。據(jù)目前的資料顯示，通過CT檢查后發(fā)現(xiàn)患者的脾臟損傷準(zhǔn)確率可以高達(dá)百分之八十五以上。因此在CT檢查的幫助之下，不僅可以對傷者脾臟情況進(jìn)行充分的了解，也避免了一些假性脾臟脾裂與下血腫塊等問題。第三就是病理檢查。目前來說，運(yùn)用病理檢查來發(fā)現(xiàn)外傷后延遲性脾破裂已經(jīng)是一個(gè)較為常見的方式，其中的主要所在就是有效的組織學(xué)檢查。同時(shí)為了確保檢查的準(zhǔn)確性，在病理檢查中無論是發(fā)現(xiàn)了一些新的出血還是陳舊血塊，都需要依照患者的受傷時(shí)間做出合理的判斷。從目前對于脾破裂的病理檢查的分析與研究來說，在利用組織學(xué)對于脾破裂的時(shí)間判斷上可以依照炎癥位一到三天，增生為十到十四天，及機(jī)化改建期一般出現(xiàn)在受傷后的遷延數(shù)月。對于本次研究后發(fā)現(xiàn)，本次傷者的鑒定狀況也顯示了受傷等級。通過上述結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，對于臨床外傷性延遲性脾破裂傷者進(jìn)行法醫(yī)鑒定是重要且必要的，有其中20例患者為輕傷一級，有10例患者為輕傷但是二級，最后有2位患者確診為重傷二級。

但是也需要考慮到的是，由于各種一些客觀因素以及主觀因素，目前來說通過臨床來確定外傷后延遲性 脾破裂還具有一定的難度與困難，因此為了提高其診斷的準(zhǔn)確性與精確性，需要在面對外傷后延遲性脾破裂的鑒定中還要注意三點(diǎn)要點(diǎn)。首先就是對于患者不可盲目判斷，需要依照患者之前的各項(xiàng)檢查，包括影響資料、病理檢查以及臨床癥狀等，通過各項(xiàng)結(jié)合才能確保后期的治療準(zhǔn)確性。同時(shí)為了確?；颊咧委煹募皶r(shí)，在檢查中如果存在一些緊張痛、肌肉反跳痛、壓迫性疼痛、彌漫性疼痛且疼痛感維持時(shí)間較長的傷者，可以初步確定為是外傷后延遲性脾破裂所造成后遺癥，要及時(shí)給予一定的干預(yù)和治療。其次就是對患者的外傷史確認(rèn)。外傷后延遲性脾破裂的一個(gè)主要檢查就是對外傷史的確定，這樣才能對受傷部位是否會造成脾破裂做出一個(gè)有效鑒定與判斷。

除此之外，如果患者明確了外傷史的出現(xiàn)，那么需要法醫(yī)及時(shí)對時(shí)間和程度做出一個(gè)合理劃分，并明確是否有二次傷害，避免兩次傷害出現(xiàn)混淆，為后期的臨床醫(yī)生診治提供有效的保障。最后使用多種方式合理治療。目前我國對于外傷后延遲性脾破裂的治療主要有病理中所用的顯微鏡檢查、磁共振檢查、CT影像學(xué)檢查等手段對臨床中所出現(xiàn)癥狀不明顯患者以及難以確定患者提高其準(zhǔn)確率。除了依靠醫(yī)學(xué)儀器之外，在實(shí)際的法醫(yī)學(xué)鑒定中，為了更加有效地提高其科學(xué)性與合理性，需要對整個(gè)案件和患者的人體特征進(jìn)行有效對照，使其鑒定結(jié)果更加精準(zhǔn)與客觀的同時(shí)，增加辦案人員的信心。其中具體來說有以下三點(diǎn)。首先就是脾作為人體最大的淋巴器官，其主要位置補(bǔ)丁，一般由于人體呼吸和體位造成其變化，通常站立比平躺低兩點(diǎn)五厘米左右，而在正常情況下在左肋弓下觸不到脾。另外，從脾的形狀與重量上來說，成年人大概在十一點(diǎn)二厘米到十一點(diǎn)四厘米之間，而重量在一百二十克到一百八十克之間。同時(shí)，由于脾是重要的供血器官，其中不僅具有儲藏與造血，還是免疫力和清除衰老紅細(xì)胞的重要部位，并被外膜包裹。其次就是準(zhǔn)確把握延遲性脾破裂的臨床特征。對于外傷后延遲性脾破裂就是指在腹部閉合之后人體不再出現(xiàn)明顯出血狀況之后的兩三天再次出現(xiàn)了出血，這也就是脾破裂。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)說，依照我國所統(tǒng)計(jì)的閉合性脾破裂上，外傷后延遲性脾破裂占到百分之十五左右。又對其百分之十五臨床表現(xiàn)上來說，其中又以間接性腹痛為主要臨床表現(xiàn)。究其原因，主要就是由于破裂處形成血栓或出現(xiàn)血凝塊堵塞現(xiàn)象時(shí)，腹臟壓力改變，人體脾血腫內(nèi)壓增高，患者因此出現(xiàn)疼痛。所以對于外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)主要判別將間歇性腹痛作為判斷依據(jù)。最后就是對病理學(xué)的把握。依照病理學(xué)的變化來看，其主要以炎癥、增生的順序變化，其中增生屬于抗損傷和炎癥后期表現(xiàn)。當(dāng)人體自我炎癥修復(fù)時(shí)，膠原骨質(zhì)纖維在五到六天后形成，肉芽組織也逐漸成熟。在這一過程當(dāng)中，其中各項(xiàng)組織顏色變化，出血部位和大小與顏色都有一定關(guān)聯(lián)。因此法醫(yī)鑒定中可以將組織顏色變化作為判斷依據(jù)。

五、結(jié)語

綜上所述，外傷后延遲性脾破裂進(jìn)行法醫(yī)鑒定具有關(guān)鍵性作用，是確?；颊呒皶r(shí)治療的重要依據(jù)。在法醫(yī)鑒定中，需要對患者的外傷史做出充分了解，結(jié)合各項(xiàng)手段，結(jié)合臨床癥狀等，進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮法醫(yī)鑒定價(jià)值。

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