經(jīng)肌間隙單、雙運動單元固定治療A1型胸腰椎骨折的療效對比

孔凡盛，周福貽

(1.南京市高淳中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 211300；2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029)

近年來，有學(xué)者提出對單純的單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折進行單運動單元固定，即椎弓根螺釘固定于責(zé)任椎體與鄰近一節(jié)正常椎體，在AO分型A1、A2型胸腰椎骨折的治療中療效良好[1]，但目前對該手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路等還具有一定的爭議[2]。本研究納入A1型胸腰椎骨折64例，采用經(jīng)肌間隙入路進行釘棒內(nèi)固定手術(shù)，意在研究單運動單元固定的近遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年12月～2016年8月于本院治療的64例A1型胸腰椎骨折，隨機均分為兩組：對照組采用經(jīng)肌間隙入路經(jīng)傷椎置釘雙運動單元固定治療，男17例，女15例；年齡(40.04±5.01)歲；骨折椎體：T128例，L117例，L27例。觀察組采用單運動單元固定，男19例，女13例；年齡(39.23±4.91)歲；骨折椎體：T1210例，L115例，L27例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，采取俯臥位并保持腹部懸空，術(shù)前C 型臂X線機透視再次確認(rèn)傷椎位置，并進行常規(guī)消毒鋪單。均行椎旁肌間隙入路，以骨折椎體為中心作7～9 cm后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露關(guān)節(jié)突后，將腰背肌筋膜縱向切開，從多裂肌、最長肌間隙行鈍性分離，顯露橫突基底部。對照組采用雙運動單元固定，首先在骨折椎體臨近上、下椎體兩側(cè)置入規(guī)格適宜的椎弓根釘，再于骨折椎體置釘，傷椎進釘點盡可能避開骨折終板一側(cè)，并向完整終板方向進行5-10°的傾斜，采用較臨近椎體稍短稍粗的椎弓根螺釘。選取長度適宜的連接棒，適當(dāng)預(yù)彎、塑形，連接釘棒系統(tǒng)，隨后進行骨折撐開復(fù)位。觀察組采用采用單運動單元固定，首先在骨折椎體相鄰一側(cè)(通常選擇下位椎體)正常椎體內(nèi)置入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘，隨后進行傷椎置釘，其余手術(shù)操作與對照組一致。典型病例見圖1-2所示。

圖1 (a)術(shù)前側(cè)位X線片顯示L1骨折，AO分型A1型；(b)單運動單元固定治療術(shù)后7 d的X線片

圖2 (a)術(shù)前側(cè)位X線片顯示L1骨折，AO分型A1型；(b)雙運動單元固定術(shù)后7 d的X線片

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；手術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后6月、末次隨訪VAS評分、矢狀面 Cobb 角以及傷椎椎體前緣高度比；VAS評分：共10分，患者自覺癥狀進行評分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越重；側(cè)位X線片上測量矢狀面 Cobb角；傷椎椎體前緣高度比：傷椎前緣高度/臨近兩節(jié)段椎體前緣高度均值×100%；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、出血量以及住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。對照組發(fā)生1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素治療后康復(fù)；3例慢性腰背疼痛，觀察組發(fā)生2例慢性腰背疼痛，經(jīng)物理治療緩解；無內(nèi)固定脫落、臨近節(jié)段退變等嚴(yán)重并發(fā)癥。

兩組術(shù)后7 d、術(shù)后6月、末次隨訪時的VAS評分、矢狀面 Cobb 角均顯著低于術(shù)前，傷椎椎體前緣高度比顯著高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組隨訪指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后7 d比較bP<0.05，與術(shù)后6個月比較cP<0.05，與對照組比較*P<0.05

3 討論

目前，國內(nèi)對單運動單元固定胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路等還具有一定的爭議，例如冀旭斌等[3]報道多例經(jīng)單運動單元固定治療A3、B1型胸腰椎骨折患者術(shù)后內(nèi)固定物斷裂，如何以保障內(nèi)固定安全性為前提的單運動單元固定成為業(yè)界重要的研究課題。本研究對照組患者采用經(jīng)傷椎置釘雙運動單元內(nèi)固定，該術(shù)式在臨床得到了普遍應(yīng)用，觀察組進行經(jīng)傷椎置釘單運動單元固定治療，兩組遠期影像學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明單運動單元固定對A1型胸腰椎骨折的治療能獲得與雙運動單元固定一致的治療效果。

本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、出血量以及住院時間均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其原因在于單運動單元固定只固定傷椎及臨近一個運動單元，手術(shù)剝離范圍更小，手術(shù)操作節(jié)省了一個運動單元的固定時間，理論上降低了因多節(jié)段固定引起的臨近節(jié)段的退變風(fēng)險[4]。單運動單元固定手術(shù)還需注意：①為了降低術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險，術(shù)者應(yīng)對進釘點及角度進行精確定位，即傷椎置釘時避開骨折終板一側(cè)，并向完整終板方向作5～10°的傾斜；②掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，需椎管減壓者、前方及后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷、旋轉(zhuǎn)性損傷的B型、C型骨折患者以及多節(jié)段骨折患者，均不建議采取經(jīng)肌間隙單運動單元固定治療。