單鼻孔經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)的應(yīng)用安全性與有效性

康國創(chuàng) 韋 祎

垂體瘤是鞍區(qū)常見良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，人群發(fā)生率約為3/10萬，男性與女性發(fā)病率對(duì)比無顯著差異，多見于30～50歲的成人[1-2]。由于各種因素的影響，我國垂體瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[3-4]。傳統(tǒng)的開顱垂體瘤切除術(shù)或經(jīng)口鼻蝶的垂體瘤手術(shù)入路的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥比較多，不利于患者康復(fù)[5-6]。單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路具有術(shù)后患者痛苦小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特征[7-8]。特別是該技術(shù)對(duì)微腺瘤和鞍內(nèi)大腺瘤的手術(shù)效果更好，手術(shù)致殘率比較低[9-10]，但是在本地區(qū)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)還無見相關(guān)報(bào)道。本研究通過對(duì)比探討了單鼻孔經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)的應(yīng)用安全性與有效性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性、總結(jié)研究方法，2016年2月至2018年2月選擇在我院神經(jīng)外科診治的77例垂體瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤Hardy 分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，具有手術(shù)治療指征；患者年齡在18～75歲，性別不限；患者在自愿條件下簽署了知情同意書；均經(jīng)手術(shù)、常規(guī)病理以及免疫組化染色切片確診為垂體瘤；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并垂體瘤卒中患者；臨床資料缺項(xiàng)者；腦垂體瘤復(fù)發(fā)病例；有心肝腎異常者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組37例與對(duì)照組40例，兩組患者的病理類型、手術(shù)切除范圍、腫瘤最大徑、臨床分級(jí)等對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

注：Ⅱ級(jí)：腫瘤直徑≥10 mm，蝶鞍有擴(kuò)大，鞍底未見骨質(zhì)破壞；Ⅲ級(jí)：腫瘤直徑20～40 mm，鞍底和硬腦膜受到局部破壞，蝶竇腔有少量腫瘤侵襲；Ⅳ級(jí)：腫瘤彌漫性侵襲和破壞蝶竇及鞍底。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，全麻，患者氣管插管后取仰臥位，顯露雙側(cè)蝶竇開口與鞍底，鑿開蝶竇前壁，切開硬腦膜，以垂體刮匙清除腫瘤，填充適量明膠海綿。

觀察組：給予單鼻孔經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)治療，采用全麻，患者氣管插管后取仰臥位，雙側(cè)鼻腔麻醉，擴(kuò)張手術(shù)野，收縮鼻粘膜。鼻腔內(nèi)放入Hardy氏擴(kuò)張器顯露手術(shù)野，分離鼻中隔黏膜直到到蝶竇前壁，擴(kuò)大骨窗，取出黏膜組織，采用生理鹽水反復(fù)沖洗蝶竇腔。進(jìn)一步顯露鞍底骨質(zhì)與硬腦膜，在顯微鏡下采用顯微器械清除腫瘤，止血滿意后修補(bǔ)鞍底，盡量達(dá)到生理解剖狀態(tài)，所有患者在術(shù)后根據(jù)鼻腔大小填塞數(shù)枚碘仿紗條，根據(jù)具體情況決定是否置術(shù)區(qū)引流，積極預(yù)防感染，術(shù)后3～4 d可根據(jù)實(shí)際情況拔出鼻紗條。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。記錄兩組術(shù)后14 d出現(xiàn)的腦脊液漏、顱內(nèi)感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。所有患者在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月選擇用改良巴氏指數(shù)量表(modified barthel index，MBI)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，MBI分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例發(fā)生，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組與對(duì)照組術(shù)后14d的腦脊液漏、顱內(nèi)感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%和27.5%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比/例

2.3 MBI評(píng)分對(duì)比

觀察組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的MBI評(píng)分顯著高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組也高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后MBI評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

垂體瘤在臨床上比較多見，該病在病理上主要表現(xiàn)為腫瘤包繞一側(cè)或雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，可破壞鞍底骨質(zhì)侵入蝶竇，累及前顱底[11]。垂體瘤多需要進(jìn)行手術(shù)，不過其手術(shù)方法眾多，在臨床上要很好的選擇手術(shù)方法。

經(jīng)單鼻孔鼻蝶入路已成為垂體瘤手術(shù)治療的首選方式，其可逐漸收縮鼻黏膜，減少術(shù)中出血，擴(kuò)張手術(shù)通路，利用鼻腔正常通道不使用鼻窺器，保證手術(shù)過程中的安全性。特別是可利用顯微鏡不同角度鏡頭的靈活性，細(xì)致觀察鞍上和鞍旁解剖結(jié)構(gòu)的，可分辨海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈和Ⅲ～Ⅴ顱神經(jīng)的走行，增加了直觀操作的準(zhǔn)確性，蝶鞍區(qū)深部照明良好，鞍底開窗范圍準(zhǔn)確[12]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例發(fā)生，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，表明單鼻孔經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)的應(yīng)用具有更好的微創(chuàng)性。

垂體瘤患者在術(shù)后存在比較多的并發(fā)癥，其中腦脊液鼻漏比較常見，術(shù)中損傷鞍上蛛網(wǎng)膜是主要的原因[13]。常規(guī)手術(shù)入路難以完全顯露腫瘤，對(duì)于患者的創(chuàng)傷也比較大[14]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后14d的腦脊液漏、顱內(nèi)感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%和27.5%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于顯微鏡是在直視下操作，能減少了切除腫瘤時(shí)操作的盲目性，有利于更好地保留正常垂體組織，從而使手術(shù)更加安全可靠[15]。在預(yù)防并發(fā)癥中，術(shù)中要處理好腫瘤與鞍膈的關(guān)系，避免撕裂鞍膈及蛛網(wǎng)膜；術(shù)中用雙極電凝依次電凝瘤周結(jié)構(gòu)的，有助于減少尿崩的發(fā)生度；術(shù)中一定要保證鞍底骨窗不宜過大[16]。

多數(shù)垂體瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量下降比較明顯[17-18]。常規(guī)手術(shù)可使得患者出現(xiàn)暫時(shí)激素水平低下，手術(shù)過程中鞍隔的牽拉或術(shù)后鞍隔塌陷可導(dǎo)致顱內(nèi)出血與感染，不利于患者術(shù)后康復(fù)，也會(huì)影響患者的生存時(shí)間[19]。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的MBI評(píng)分顯著高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組也高于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，能清晰地顯示術(shù)野組織結(jié)構(gòu)，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路符合正常的生理解剖特點(diǎn)，對(duì)鼻粘膜損傷小，切除腫瘤更徹底，從而有利于改善患者預(yù)后[20]。不過顯微鏡下手術(shù)也有一定的缺陷，比如術(shù)中光線照明差，術(shù)中需借助擴(kuò)鼻器撐開患者鼻孔，對(duì)于鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)不便于觀察[21]。

總之，單鼻孔經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)的應(yīng)用能促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活能力，具有更好的安全性與有效性。