以錐體系統損傷為首發(fā)癥狀的Fahr病1例報告

張仙俊， 韓雁冰， 周 亮

Fahr病是一種罕見的神經系統退行性疾病，又稱特發(fā)性基底節(jié)鈣化或家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化，也可稱為原發(fā)性家族性腦鈣化(Primary familial brain calcification，PFBC)，該病病變部位不僅局限于基底神經節(jié)，也可累及丘腦、小腦齒狀核、大腦皮質，其臨床癥狀可表現為錐體外系綜合征、認知障礙、癲癇、精神障礙及小腦功能障礙等，而以錐體系統損傷為首發(fā)癥狀者極為少見，下面就我科收治的1例以錐體系統損傷為首發(fā)癥狀的Fahr病報道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，因“左側肢體無力6 y，言語不清0.5 y”于2018年12月28入院?；颊?012年懷孕期間無故出現左側肢體無力，活動不靈，左下肢為重，行走需人攙扶，左手持物不穩(wěn)，順產后左上肢無力稍好轉，但左下肢無力未見明顯緩解，0.5 y前無明顯誘因出現言語不清，并逐漸加重，遂至我科就診。既往體健，妊娠期弓形體、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹病毒檢測陰性，否認中毒、感染、特殊毒物接觸史，否認甲狀腺手術史，家族成員中無類似病史。

查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常，神清，中度構音不良，左側肢體肌力4級，左側肢體肌張力增高，左側肢體腱反射亢進，引出左側踝陣攣，左側Babinski征陽性，左側指鼻試驗、跟-膝-脛試驗欠穩(wěn)準，余神經系統查體未見明顯異常。

輔助檢查：(1)影像學檢查：頭部CT(見圖1)：雙側基底節(jié)區(qū)、丘腦及小腦齒狀核對稱性鈣化。頸腰椎MRI平掃：頸椎退行性改變，腰椎未見明顯異常。(2)實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂結果未見明顯異常，血清鈣、磷、鎂水平、血清甲狀旁腺激素、血清降鈣素、甲狀腺激素水平、血清葉酸維生素水平正常，抗核抗體(ANA)譜檢測、肝炎病毒系列、梅毒、HIV檢測陰性。結合患者臨床表現及輔助檢查，經科室討論后診斷為Fahr病。

2 討 論

Fahr病，最先是Babberger在1855年對基底節(jié)鈣化進行了報道，后來德國神經病學家Theodor Fahr描述了其雙側對稱性基底節(jié)鈣化的臨床特點，因此命名為Fahr病[1]。Fahr病的特征性病理改變?yōu)榛坠?jié)及顱內其他部位的鈣沉積，目前發(fā)病機制暫不明確，可能與顱內鈣磷穩(wěn)態(tài)失衡、血腦屏障功能障礙有關。研究認為該病具有遺傳異質性[2，3]，多數為常染色體顯性遺傳，少數為常染色體隱性遺傳，目前研究報道了4個相關致病基因：SLC20A2、PDGFRB、PDGFB和XPR1[4～7]。

圖1 患者頭部CT影像學表現：雙側基底節(jié)區(qū)、丘腦及小腦齒狀核對稱性鈣化

SLC20A2、XPR1基因突變可引起鈣、磷轉運異常，使磷酸鈣沉積于血管、組織細胞內[8]；PDGFRB、PDGFB基因突變致血管、血腦屏障功能障礙，血腦屏障功能障礙與鈣沉積的嚴重程度相關[5]。Fahr病在臨床表現出癥狀前就已經發(fā)生了多年的鈣化沉積[6]，但在出現神經功能缺損之前，是否需要達到一定的鈣化量尚不清楚，此外，鈣化的嚴重程度和部位并不能很好的預測臨床表現的類型和嚴重程度。

Fahr病多有家族聚集發(fā)病傾向，少數為散發(fā)，各年齡段均可能發(fā)病，主要集中在40～50歲之間，臨床表現多種多樣，也可無臨床癥狀。病情緩慢進展，可出現錐體外系癥狀(如肌張力障礙、震顫、運動遲緩、舞蹈樣動作等)、神經精神癥狀(包括焦慮、抑郁、幻覺、冷漠、攻擊性、強迫癥及其他精神病癥狀和認知障礙)、小腦功能障礙、構音障礙、癲癇、錐體系受損、頭痛、頭暈等[9～12]。在Ellie等[13]的研究中，臨床癥狀中認知障礙、錐體外系癥狀、構音障礙、小腦功能障礙、精神異常、錐體系受損、癲癇分別占54.5%、50.3%、43.2%、34.1%、29.5%、13.6%、4.5%。錐體系受損作為首發(fā)癥狀較為少見。

顱內基底節(jié)、小腦齒狀核、大腦灰白質交界處、丘腦、小腦白質區(qū)廣泛對稱性的鈣化是Fahr病的典型表現，頭部CT可在病灶部位發(fā)現高密度鈣化灶，顱內鈣化在核磁共振T1加權、T2加權成像上可表現為高、等、低、極低4種信號，CT對鈣化灶的敏感性高于MRI，因此臨床上首選頭部CT檢查作為疾病診療的重要輔助檢查手段。

Fahr病的診斷標準最早由Moskowitz等[14]提出，后由Manyam等[15]修改為：(1)影像學見雙側基底節(jié)及顱內其他部位(如小腦、腦干、大腦皮質下白質等)鈣化的證據；(2)進行性神經功能障礙和(或)神經精神癥狀，發(fā)病年齡通常在40～50歲，也可以在更早的年齡發(fā)作；(3)無生化檢查異常的證據，無線粒體或代謝疾病或其他系統性疾病的臨床特征；(4)排外感染、創(chuàng)傷或中毒原因引起的鈣化；(5)有家族史符合常染色體顯性遺傳。如果有家族史，可以在不具備前2個標準之一的情況下進行診斷；若無家族史，只有當鈣化是典型Fahr病表現，滿足前4個診斷標準時可診斷為Fahr病。臨床上需與甲狀腺或甲狀旁腺功能減退、CO中毒或其他代謝疾病、結節(jié)性硬化、線粒體腦肌病、生理性鈣化等相鑒別，本例患者青年女性，以錐體系受損為首發(fā)癥狀，進行性出現構音障礙，疾病緩慢進展，血生化正常，血清鈣、磷、鎂、血清甲狀旁腺激素、血清降鈣素、甲狀腺激素水平正常，無感染、中毒、創(chuàng)傷史，結合典型頭部CT鈣化證據，可診斷為Fahr病，該患者否認家族史，考慮為散發(fā)病例。

Fahr病目前暫無有效根治方法，1998年有研究者提出用二磷酸鹽類藥物進行治療，后來Manyam等嘗試使用尼莫地平進行治療，但臨床療效并不理想[15，16]，目前主要以治療錐外系癥狀、抗癲癇、改善情緒、控制精神癥狀、營養(yǎng)神經等對癥支持治療為主。期待未來有更多對Fahr病發(fā)病機制和病理生理的深入研究，為臨床治療Fahr病提供更安全有效的治療方案。