糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病神經(jīng)傳導(dǎo)異常與臨床評分相關(guān)性分析

汪 偉， 張雪蓮， 邢小燕， 孫少杰， 汪仁斌， 焦勁松

糖尿病周圍神經(jīng)病為糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并且其治療對糖尿病患者造成了重大醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)[1，2]；糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病 (亦稱糖尿病遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病)是最常見的糖尿病周圍神經(jīng)病類型，該病目前為排除性診斷[3]；而糖尿病患者也可能存在其他病因所致的周圍神經(jīng)病[1]。關(guān)注糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病的神經(jīng)電生理特點，早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病尤為重要。另外，超過50%的糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者無明顯癥狀[4]、不同醫(yī)師在進行神經(jīng)系統(tǒng)查體時一致性較差[5]，相對客觀的神經(jīng)電生理評分可能在患者周圍神經(jīng)損害的隨訪及藥物療效觀察中起到重要作用。因此，分析糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者神經(jīng)電生理特點以及神經(jīng)電生理損害評分與臨床量表的相關(guān)性，有重要臨床意義。

1 研究對象

收集2015年1月～2016年12月在中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者資料，入組住院期間完善了密歇根神經(jīng)病變篩查表及糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病肌電圖檢查的患者，且排除既往有惡性腫瘤、長期飲酒、其他原因所致周圍神經(jīng)病患者；同時收集入組患者的身高、體重、高血壓病史、吸煙史等病史資料及肝腎功能、血脂等入院常規(guī)化驗結(jié)果。本組患者肌電圖檢查由有超過10 y肌電圖操作經(jīng)驗的技師在不知曉患者糖尿病周圍神經(jīng)病臨床評估情況下獨立完成，進行的檢測包括：雙側(cè)脛神經(jīng)、單側(cè)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的感覺、運動傳導(dǎo)。本研究經(jīng)患者知情同意及我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。本研究共入組2型糖尿病患者36例，男性27例，女性9例。入組患者年齡中位數(shù)56 y(31～65 y)，糖尿病病程中位數(shù)為15 y(1～28 y)，糖化血紅蛋白水平中位數(shù)9.5%(5.3%～16.7%)。

2 方法與結(jié)果

2.1 糖尿病患者神經(jīng)傳導(dǎo)電生理特點 本研究中，所有患者均進行脛神經(jīng)(雙側(cè))、尺神經(jīng)(單側(cè))、正中神經(jīng)(單側(cè))4條神經(jīng)的運動傳導(dǎo)遠端潛伏期(DML)、復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)波幅、運動傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺傳導(dǎo)速度(SCV)、感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)波幅測定，其測定結(jié)果與年齡性別匹配的正常對照比較，檢測結(jié)果在正常值范圍則記為正常(標記為0)；檢測結(jié)果超出正常上限(或下限)，則計算較正常均值升高(或下降)百分比。本組36例患者神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果見圖1。在感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果中，36例(100%)患者均出現(xiàn)下肢脛神經(jīng)SNAP波幅下降，其中17例患者雙側(cè)脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)均未引出肯定波形(相應(yīng)在圖1中SNAP波幅及SCV標記為100%)；分別有32例及30例(83.3%)患者出現(xiàn)上肢正中神經(jīng)及尺神經(jīng)SNAP波幅下降，15例及6例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)SCV減慢。在運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果中，29例患者出現(xiàn)左側(cè)脛神MCV減慢，30例(83.3%)患者出現(xiàn)右側(cè)脛神MCV減慢，分別有17例及15例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)MCV減慢；4例(11.1%)患者出現(xiàn)雙側(cè)脛神經(jīng)CMAP波幅下降，僅1例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)CMAP波幅下降，而未有患者出現(xiàn)尺神經(jīng)CMAP波幅下降；7例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)DML延長，2例(5.6%)患者出現(xiàn)脛神經(jīng)DML延長，1例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)DML延長。

2.2 糖尿病患者神經(jīng)傳導(dǎo)異常與密歇根量表相關(guān)性分析 糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害評分(NCSS)半定量記分方法如下，參考本組患者檢測結(jié)果及既往文獻資料，為排除腕管綜合征對記分影響將正中神經(jīng)相關(guān)檢測結(jié)果不做記分，將尺神經(jīng)、脛神經(jīng)MCV在正常范圍內(nèi)標記0分、傳導(dǎo)速度減慢記1分、未引出波形標記為2分；尺神經(jīng)、脛神經(jīng)CMAP波幅正常范圍內(nèi)標記0分、減低則標記1分、未引出波形標記為2分；尺神經(jīng)、脛神經(jīng)SNAP波幅正常范圍內(nèi)標記0分、減低則標記1分、未引出波形標記為2分；雙側(cè)脛神經(jīng)及尺神經(jīng)得分相加除以3計算糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害評分。糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害評分范圍在0～6分。本組患者糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害評分中位數(shù)為2.0，范圍在0.7～3.3分。本組患者均進行糖尿病密歇根量表(MNSI)評分中位數(shù)為6.5，范圍在0～15分；糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害評分與MNSI評分之間具有顯著相關(guān)性(P<0.01)(見圖2)。

圖1 36例糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者神經(jīng)電生理結(jié)果(以參照對照增高或減低百分比表示)。DML：運動傳導(dǎo)遠端潛伏期，MCV：運動傳導(dǎo)速度，CMAP復(fù)合肌肉動作電位波幅，SCV：感覺傳導(dǎo)速度，SNAP：感覺神經(jīng)動作電位波幅。橫坐標上方列數(shù)字為本組患者相應(yīng)檢測指標異?；颊呃龜?shù)

圖2 糖尿病密歇根神經(jīng)病篩查量表與電生理損害評分相關(guān)性分析?；颊呙勆窠?jīng)、尺神經(jīng)MCV、CMAP、SNAP結(jié)果對比正常對照的半定量評分糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害NCSS與糖尿病神經(jīng)病密歇根量表MNSI評分具有顯著相關(guān)性(P<0.01)

3 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病與糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病為糖尿病患者常見微血管并發(fā)癥，嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量；文獻報道糖尿病周圍神經(jīng)病與患者肢體疼痛、足潰瘍、老齡患者跌倒顯著相關(guān)，為非外傷性截肢的主要病因[1]；且糖尿病周圍神經(jīng)病為多發(fā)性神經(jīng)病最主要病因，對患者和國家造成嚴重醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，基于社區(qū)人群的糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生率約50%[4]。研究顯示，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害在患者癥狀出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)，且隨糖尿病病程增加逐漸加重[6]。因此，詳細描述糖尿病神經(jīng)病患者的神經(jīng)電生理改變特點，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并隨訪評估糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者尤為重要。

與劉明生等研究結(jié)果[7]相似，本研究中糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者神經(jīng)傳導(dǎo)異常下肢較上肢常見，感覺傳導(dǎo)異常比運動傳導(dǎo)異常多見；部分患者合并腕管綜合征。糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病的電生理改變以下肢感覺傳導(dǎo)SNAP波幅下降最為常見；感覺傳導(dǎo)SCV減慢較波幅下降相對少見，僅在SNAP波幅下降時出現(xiàn)。運動神經(jīng)傳導(dǎo)方面，以MCV輕度減慢常見，而CMAP波幅下降或者DML延長則很少見。這些電生理改變特點或許可為早期診斷及鑒別診斷提供參考線索。例如，獲得性對稱性遠端脫鞘性神經(jīng)病(DADS)也可出現(xiàn)肢體遠端感覺纖維或感覺運動纖維受累，外周血免疫固定電泳可發(fā)現(xiàn)IgM型單克隆蛋白，而其運動神經(jīng)傳導(dǎo)則以DML顯著延長為特點[8]，與本組糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理特點明顯不同。

糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病機制目前存在糖基化終產(chǎn)物、微血管病變、氧化應(yīng)激、線粒體病變等多種假說[1]。本研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者最常出現(xiàn)的電生理異常為感覺傳導(dǎo)SNAP波幅下降、其次為運動傳導(dǎo)MCV輕度減慢，符合軸索損傷所致多發(fā)性神經(jīng)病的電生理特點。理由如下：糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病病理改變上可見不均一的有髓纖維密度下降、薄髓鞘有髓神經(jīng)纖維現(xiàn)象，但未見典型洋蔥球結(jié)構(gòu)，Dyck推測為慢性缺血性改變所致[9]；神經(jīng)內(nèi)衣微血管病變與糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生及嚴重程度相關(guān)也支持這一推測[10]。神經(jīng)纖維缺血損傷可引起軸索萎縮(Axon atrophy)，其早期表現(xiàn)為多發(fā)性髓鞘脫失、進而出現(xiàn)軸索變性[11]。因此，我們認為糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者出現(xiàn)運動傳導(dǎo)MCV輕度減慢而DML異常相對少以及未見傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象的特點符合軸索萎縮引起繼發(fā)性脫髓鞘所致，這與DADS遠端脫髓鞘以及慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)的電生理特點有所不同。本研究初步結(jié)果顯示，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病電生理損害評分(NCSS)與密歇根神經(jīng)病量表評分MNSI之間具有顯著相關(guān)性。密歇根神經(jīng)病量表評分是臨床常用的評估糖尿病患者周圍神經(jīng)損害的癥狀及體征評分，神經(jīng)電生理損害評分NCSS是否可用于糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病患者的病情隨訪及藥物治療的療效觀察，尚有待進一步研究證實。