反復發(fā)作的孤立性睡癱癥2例臨床分析

王升輝， 郭好戰(zhàn)， 張紅菊， 白瑩瑩， 張杰文

反復發(fā)作的孤立性睡癱癥(recurrent isolated sleep paralysis，RISP)是一種睡眠覺醒障礙，其核心特征是反復發(fā)作的獨立于發(fā)作性睡病及與其他醫(yī)療相關(guān)之外的睡眠癱瘓。睡眠癱瘓在世界各地的文化中非常常見，并往往與各種超自然傳說聯(lián)系在一起[1]，由于其發(fā)作時伴有似“鬼怪纏身”的窒息感和無力感，我國民間將其稱為“鬼壓床”。睡眠癱瘓的反復發(fā)作給患者帶來嚴重的困擾，且公眾普遍缺乏對該病的認識，造成其就診率較低。目前國內(nèi)尚無RISP的系統(tǒng)研究，本研究對我院就診的2例RISP患者的臨床特征及輔助檢查進行回顧性分析，為RISP的發(fā)病機制和治療提供線索，加強臨床醫(yī)師對RISP的認識。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年于鄭州大學人民醫(yī)院就診并確診為反復發(fā)作的孤立性睡癱癥的病例2例。例1女性，26歲，中學教師，病程17 y；例2女性，24歲，裱花師，病程3 y。

1.2 診斷標準 根據(jù)2014年睡眠障礙國際分類第3版(International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3)關(guān)于反復發(fā)作的孤立性睡癱癥的診斷標準(必須同時符合A-D)：(A)反復在睡眠開始或者從睡眠中覺醒時出現(xiàn)的無法活動軀干或者肢體。(B)每次發(fā)作持續(xù)幾秒到幾分鐘。(C)每次發(fā)作導致明顯的痛苦，包括臥床時焦慮或者害怕睡覺。(D)不能用其他睡眠障礙(特別是發(fā)作性睡病)、精神障礙、疾病、藥物和物質(zhì)濫用解釋。

1.3 研究方法 對2例RISP患者的臨床特征及輔助檢查進行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 2例均為青年女性，平均年齡25歲，平均病程10 y。例1平素性格內(nèi)向，不喜與人交流，首次發(fā)病當天下午曾與家人爭執(zhí)。例2性格無特殊，首次發(fā)病前無明顯誘因。

2.2 臨床表現(xiàn) 2例發(fā)作時均為仰臥體位，例1為安靜狀態(tài)，入睡前數(shù)分鐘發(fā)作，例2為早晨剛睡醒時發(fā)作。均表現(xiàn)為言語不能，肢體隨意活動不能；例1發(fā)作時無法睜眼，意識朦朧，似做夢感，努力掙扎其頸部，可左右小幅扭動，伴有“嗯嗯”發(fā)聲；例2發(fā)作時可睜開雙眼環(huán)視四周，意識完全清晰，努力掙扎軀體仍不能活動；發(fā)作時均伴有明顯胸悶及恐懼感。例1瀕死感明顯，發(fā)作時可伴有幻覺，自訴聽到家屬講話，實際該家屬未在場；例2無明顯幻覺產(chǎn)生。2例均可感知外界聲音及家屬觸碰，并能促其癥狀緩解。每次發(fā)作持續(xù)約為2～5 min，發(fā)作結(jié)束后均可回憶發(fā)作過程。例1在發(fā)作后次日出現(xiàn)日間困倦，每周發(fā)作2～3次，外出工作學習期間發(fā)作次數(shù)明顯減少，約1次/m；例2每周發(fā)作1～2次，與地點無明顯關(guān)系。

2.3 輔助檢查 均未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭部MRI平掃均未見明顯異常，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能均無明顯異常。例1漢密爾頓焦慮量表19分，肯定有焦慮；漢密爾頓抑郁量表16分，可能有抑郁；例2漢密爾頓焦慮量表15分，肯定有焦慮；漢密爾頓抑郁量表6分，正常。：2例患者夜間行多導睡眠監(jiān)測(Polysomnography，PSG)顯示：睡眠潛伏期、睡眠結(jié)構(gòu)正常，夜間覺醒次數(shù)增多；監(jiān)測期間例1入睡時睡眠癱瘓發(fā)作(見圖1)，例2監(jiān)測期間無發(fā)作。日間行多次睡眠潛伏期試驗(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)，2例均不符合發(fā)作性睡病的MSLT表現(xiàn)。

2.4 治療 例1睡前1 h口服曲唑酮50 mg，發(fā)作次數(shù)明顯減少。例2拒絕藥物治療，囑規(guī)律作息，睡前避免食用刺激性食品，發(fā)作次數(shù)較前稍減少。

3 討 論

睡眠癱瘓(sleep paralysis，SP)被認為是一種快速眼球運動(rapid eyes movement，REM)睡眠期出現(xiàn)的意識覺醒與骨骼肌失張力的分離狀態(tài)，表現(xiàn)為睡眠開始或睡眠覺醒后出現(xiàn)意識存在，但除眼外肌和呼吸肌之外的肢體無法隨意活動[2]。常伴有胸部壓迫感和窒息感等異常恐怖的體驗及各種鮮活甚至可怕的幻覺，幻覺以視覺為主，其次是聽覺和其他感覺[3]。SP多出現(xiàn)在仰臥位，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行緩解，外界聲音或觸碰刺激可加速其緩解[4]。本研究中2例患者發(fā)作形式與SP經(jīng)典表現(xiàn)相符，但2例不完全相同。例1意識朦朧，頸部可小幅扭動，伴有聽覺幻覺；例2意識完全清晰，無幻覺存在；具體機制有待進一步研究，可能存在不同的分型。

SP平均起病年齡17歲，與發(fā)作性睡病起病年齡相仿，且起病越早其發(fā)作頻率越高[5]，故RISP患者要與發(fā)作性睡病相鑒別，SP是發(fā)作性睡病的典型四聯(lián)癥之一[6]。本研究中例1起病較早，且發(fā)作后可伴有日間困倦，但MSLT排除發(fā)作性睡病，其困倦考慮與發(fā)作后造成的睡眠中斷有關(guān)。SP的發(fā)病率因文化、種族和調(diào)查方式的不同而不同，Sharpless等[7]對35篇文獻共36533個樣本系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，7.6%的普通人群至少經(jīng)歷過一次SP事件，學生(28.3%)和精神病患者(31.9%)的患病率更高；雖無明顯的性別差異，但女性經(jīng)歷SP的次數(shù)多于男性，提示女性RISP的發(fā)病率可能高于男性；本研究中2例雖均為女性，但因例數(shù)過少，不具代表性。值得注意的是，ICSD-3關(guān)于RISP的診斷標準中未明確睡眠癱瘓反復發(fā)作的時間和頻率，提示我們RISP的診斷強調(diào)的是個體差異和反復發(fā)作給患者造成的痛苦，同時也造成了RISP的發(fā)病率不能準確統(tǒng)計。

已知REM睡眠期的骨骼肌失張力是受GABA能和甘氨酸神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)[8]，在REM睡眠覺醒轉(zhuǎn)換過程，RISP患者REM睡眠獲得覺醒水平的意識，但睡眠癱瘓的原因并未明確。反復發(fā)作患者其SP的發(fā)作時間具有明顯的一致性，例1均于入睡時發(fā)作，例2均于睡醒后發(fā)作，且PSG顯示2例患者夜間睡眠覺醒次數(shù)增加，提示SP可能與個體的晝夜節(jié)律和REM睡眠穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)機制有關(guān)[9]。對睡眠中斷容忍度低的個體，當在REM期的刺激超過覺醒閾值時，更易發(fā)生SP[10]；同時，REM睡眠期間的夢境可能會在SP的清醒狀態(tài)中延續(xù)，從而產(chǎn)生幻覺[11]。

①NREM睡眠2期轉(zhuǎn)入REM睡眠期，可見下頦肌電降至最低(下箭頭)；②正常REM睡眠期，可見快速眼球運動(左箭頭)；③睡眠癱瘓發(fā)作，可見分離狀態(tài)：腦電由低波幅混合頻率轉(zhuǎn)為α頻率(上箭頭)，伴其頸部掙扎活動的大量肌電偽差(右箭頭)，下頦肌電仍處于最低狀態(tài)

研究發(fā)現(xiàn)SP與多種因素有關(guān)，如人格、壓力、睡姿等，其中睡眠質(zhì)量、焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激障礙與SP的反復發(fā)作明顯相關(guān)[12～14]，支持前文SP與影響睡眠穩(wěn)態(tài)的相關(guān)因素有關(guān)的推論。2例患者均伴有焦慮癥狀，例1可能有抑郁，由于SP不愉快甚至恐懼的體驗，頻繁發(fā)作與伴隨的焦慮或抑郁之間的因果關(guān)系尚不明確。例1患者在家中發(fā)作頻率明顯增加，且患者不善溝通，考慮與其人格和家庭環(huán)境造成的壓力或創(chuàng)傷有關(guān)。治療RISP最常用的藥物是三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如氯米帕明、氟西汀等，此外有報道阿立哌唑、文拉法辛對RISP有效；雖有研究顯示抑郁癥與SP明顯相關(guān)，因其因果關(guān)系不明確，故推測此類藥物緩解RISP的機制是抑制REM睡眠[15]。同時應去除誘因，保持良好睡眠衛(wèi)生習慣，減少睡眠中斷。本研究發(fā)現(xiàn)曲唑酮對RISP治療有效，除抑制REM睡眠外，可能與其維持睡眠穩(wěn)定性的作用有關(guān)。例2調(diào)整作息后稍有改善，可能與行為療法降低焦慮水平有關(guān)，可嘗試作為RISP的治療方法[16]。感覺刺激有助于終止SP事件，國內(nèi)學者提出通過對人體生物信號的采集，設計能夠識別并喚醒睡眠癱瘓的可穿戴設備的構(gòu)想[17]同樣值得關(guān)注。