子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術(shù)期處理研究

李桂元

[摘要] 目的 分析子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術(shù)期處理要點，評價處理改進(jìn)效果。方法 2017年1—12月，醫(yī)院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術(shù)患者62例，納入對照組，常規(guī)處理。2018年1—12月，醫(yī)院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術(shù)患者60例，納入觀察組，制定落實改進(jìn)對策。 結(jié)果 觀察組手術(shù)日平均血糖高于對照組、術(shù)后48 h血糖不穩(wěn)定指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組高低血糖發(fā)生率、并發(fā)癥合計發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術(shù)期處理改進(jìn)措施提升了處理質(zhì)量，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，使血糖更為穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤;糖尿病;圍手術(shù)期

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）05（b）-0034-02

糖尿病史子宮肌瘤患者常見合并基礎(chǔ)疾病，多見于超重女性，糖尿病危害較大，會增加感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，圍術(shù)期做好糖尿病的處理非常關(guān)鍵。為進(jìn)一步提升子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術(shù)期處理質(zhì)量，醫(yī)院嘗試進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

2017年1—12月，醫(yī)院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術(shù)患者62例，納入對照組，年齡（43.2±4.6）歲。手術(shù)類型：肌瘤剔除術(shù)50例，子宮切除術(shù)12例。手術(shù)時間（58.4±12.5）min。均為微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)。ASA分級：Ⅰ級2例，Ⅱ56例，Ⅲ～Ⅳ級4例。2018年1—12月，醫(yī)院共收治子宮肌瘤合并糖尿病手術(shù)患者60例，納入觀察組，年齡（41.0±6.4）歲。手術(shù)類型：肌瘤剔除術(shù)51例，子宮切除術(shù)9例。手術(shù)時間（59.7±11.4）min。均為微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)。ASA分級：Ⅰ級2例，Ⅱ54例，Ⅲ～Ⅳ級4例。兩組對象年齡、手術(shù)類型、手術(shù)使勁、ASA分級等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組? 常規(guī)圍術(shù)期處理，術(shù)前監(jiān)測血糖，常規(guī)使用降糖藥物控制血糖，血糖未獲得控制的對象，給予胰島素、降糖藥物控制血糖，直至血糖達(dá)標(biāo)，復(fù)合手術(shù)條件后再開始手術(shù)。術(shù)后每隔2～4 h檢測血糖，進(jìn)行動態(tài)血糖分析，術(shù)后根據(jù)血糖的波動情況，給予胰島素，將血糖控制控制在正常范圍內(nèi)?；疽c：輕型、普通肌瘤剔除手術(shù)，且頭蓋骨飲食或口服降糖藥物血糖控制（6.0～8.9 mmol/L），手術(shù)對糖尿病影響較小，除監(jiān)測血糖外，一般無需特殊處理，病情較嚴(yán)重的對象，考慮采用胰島素。所有對象空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L、24 h尿糖搞定了5～10 g、無酮癥以及酸中毒才可以手術(shù)。

1.2.2? 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行圍手術(shù)期處理質(zhì)量改進(jìn)。主要內(nèi)容如下。

（1）圍術(shù)期處理策略的改進(jìn)：內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士與婦科醫(yī)護(hù)人員組建質(zhì)控小組，共同討論圍術(shù)期處理策略，進(jìn)行詳細(xì)的糖尿病及其并發(fā)癥的評估、檢測胰島素功能等指標(biāo)。評估手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，分析大血管并發(fā)癥、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜損害、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥現(xiàn)狀，制定一系列的改進(jìn)對策。

（2）術(shù)前處理：①無論糖尿病的嚴(yán)重程度，都嚴(yán)格的術(shù)前處理，將血糖、尿糖控制在啊合理水平，擇期時間>1周，通過1周以上的時間進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)，每日攝入250～400 g糖類儲備糖原，手術(shù)日禁食每日100～150g葡萄糖，將血糖控制在7.25～8.34 mmol/L、尿糖“±”～“+”之間。②合理的胰島素使用，至少正規(guī)使用胰島素3日，以控制夜間、清晨高血糖，術(shù)前3 d停用長效口服降糖藥，改為短效口服降糖藥，綜合控制血糖。③重視提升患者的依從性，考慮到絕大多數(shù)患者都在術(shù)前3 d來院，術(shù)前7 d到術(shù)前3 d居家，需進(jìn)行依從性的管理，由糖尿病圍術(shù)期處理小組，對患者進(jìn)行健康教育，共同討論居家期間的糖尿病處理策略，除前文提到的糖攝入量外，還就運動、糖尿病慢性并發(fā)癥管理提出意見，如治療糖尿病足治療、控制。④手術(shù)日，根據(jù)需求留置導(dǎo)尿管，以術(shù)中觀察尿糖、尿酮體，ASAⅡ級以上的對象，5%～10%葡萄糖液配合胰島素緩慢滴注，個體化劑量選選擇，嚴(yán)格控制滴速。術(shù)前胰島素咋愛嚴(yán)密的監(jiān)測下調(diào)整，小組共同制定胰島素使用策略。

（3）術(shù)后：①蘇滬杭杭血糖、尿糖監(jiān)測時間2周，必要時還需延長。②正規(guī)胰島素7 d，由微量泵改為皮下注射，3～4 d允許恢復(fù)正常飲食，堅持逐漸過渡的原則，過度到原有的糖尿病治療啊策略。③要求護(hù)士密切測量血壓，警惕低血糖，隨時準(zhǔn)備好搶救，允許適當(dāng)葡萄糖靜脈注射試驗診斷低血糖、酮癥酸中毒。④患者血壓自我調(diào)節(jié)能力差，加上糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)功能損害，患者容易出現(xiàn)體位性低血壓，應(yīng)加強(qiáng)體位性高低血壓的預(yù)防。術(shù)前術(shù)后進(jìn)行傾斜運動鍛煉，3～4次/d，10 min/次即可，避免頻繁的開關(guān)窗，避免出現(xiàn)溫度變化導(dǎo)致的應(yīng)激。⑤要求患者若自覺頭痛、頭暈等癥狀，需要立即主訴，不能疏忽大意。⑥對于糖尿病足的對象，患者出現(xiàn)下肢功能障礙，跌倒風(fēng)險較高，起床時不要著急下床、起坐時不要用力過度、下床活動患者家屬需要做好扶持，家屬盡量不要讓患者離開自己的視線范圍之內(nèi)。⑦對于糖尿病視網(wǎng)膜損害的對象，床頭擺放提示卡，認(rèn)真評估院內(nèi)的視力變化情況，患者自覺出現(xiàn)異常，也及時主訴，避免獨自活動。⑧合并糖尿病腎損傷對象，用藥時密切監(jiān)護(hù)，臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。⑨合并周圍神經(jīng)功能障礙的對象，容易出現(xiàn)胃癱等癥狀，安排更多胃腸道功能康復(fù)策略，包括肛門收縮訓(xùn)練、腹部按摩、避免吞氣。

1.3? 觀察指標(biāo)

住院期間高低血糖發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組對象術(shù)前隨機(jī)血糖、手術(shù)日平均血糖、術(shù)后48 h血糖不穩(wěn)定指數(shù)。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，術(shù)前隨機(jī)血糖、手術(shù)日平均血糖、術(shù)后48 h血糖不穩(wěn)定指數(shù)服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，觀察組與對照組組間對比采用t檢驗，高低血糖發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生情況組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 血糖水平

觀察組手術(shù)日平均血糖高于對照組、術(shù)后48 h血糖不穩(wěn)定指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 高低血糖、并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組高低血糖發(fā)生率、并發(fā)癥合計發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

研究中，對照組術(shù)后術(shù)后48 h血糖不穩(wěn)定指數(shù)，處于較高水平，這一定程度上反映患者的應(yīng)激水平，血糖不穩(wěn)定也會增加組織損傷風(fēng)險，與并發(fā)癥關(guān)系密切。對于糖尿病手術(shù)患者而言，允許一定程度的高血糖，低血糖對患者的威脅更大，觀察組手術(shù)日平均血糖（9.3±1.5）mmol/L高于對照組（8.2±1.4）mmol/L，這有助于降低低血糖發(fā)生風(fēng)險。

醫(yī)院制定了一系列的處理措施，重視內(nèi)分泌科與婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)合作，為患者提供個體化的圍術(shù)期處理策略。結(jié)果顯示，觀察組對象明顯獲益，術(shù)后48 h血糖不穩(wěn)定指數(shù)顯著下降，提示血糖穩(wěn)定性更好，高低血糖發(fā)生率3.3%低于對照組19.4%也證實了這一單，血糖更為穩(wěn)定，也提示應(yīng)激水平得到更為有效的控制，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上，子宮肌瘤合并糖尿病的圍手術(shù)期處理改進(jìn)措施提升了處理質(zhì)量，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，使血糖更為穩(wěn)定。

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（收稿日期：2019-02-23）