新生兒急腹癥的低劑量MSCT表現(xiàn)

鄭楠楠， 閆學(xué)強(qiáng)， 楊豪， 邵劍波， 馬慧靜， 周婧

急腹癥是腹部急性疾病的總稱。引起新生兒急腹癥的病因繁多，但臨床表現(xiàn)相似，應(yīng)及時(shí)明確診斷，確定手術(shù)方案。若診治不及時(shí)可引起嚴(yán)重感染、腸壞死和穿孔、全身衰竭等并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致患兒死亡。

材料與方法

回顧性分析2016年10月-2017年12月在本院新生兒外科經(jīng)手術(shù)證實(shí)的201例急腹癥患兒的病例資料。其中男 116例，女85例，年齡9h～28d?；純旱闹饕Y狀有腹脹、嘔吐、生后未排胎便等。

患兒術(shù)前均行腹部低劑量MSCT平掃。使用GE Optima CT660螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，實(shí)際管電流34～50 mA，管電壓80 kV，激勵(lì)次數(shù)5，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，螺距1.375，自適應(yīng)迭代重建預(yù)設(shè)值60%，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。將原始圖像采用0.625 mm層厚進(jìn)行重建后傳入ADW4.5工作站，使用多平面重組(multiplanar reformation，MPR)和最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)等技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行后處理。

結(jié) 果

201例中先天性腸閉鎖45例：十二指腸閉鎖4例，CT表現(xiàn)為“雙泡征”；空回腸閉鎖41例，表現(xiàn)為閉鎖腸段以上腸管擴(kuò)張積液、積氣，結(jié)腸顯示細(xì)小，其內(nèi)可見(jiàn)不含氣體的高密度腸內(nèi)容物(圖1)，包括升結(jié)腸9例、橫結(jié)腸顯示17例、降結(jié)腸顯示18例、乙狀結(jié)腸及直腸31例，其中4例患者自升結(jié)腸至直腸全程顯示，CT值120～206 HU。8例患者合并胎糞性腹膜炎，3例合并腸壞死穿孔，3例合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，2例合并美克爾憩室。

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良41例。其中，26例表現(xiàn)為“中心點(diǎn)征”(圖2)，6例可見(jiàn)“漩渦征”。7例為十二指腸梗阻，表現(xiàn)為“雙泡征”， 10例為小腸梗阻，24例無(wú)梗阻的患兒中，有8例患兒無(wú)上述任意一項(xiàng)異常表現(xiàn)。41例患兒中合并胎糞性腹膜炎1例，腸壞死穿孔4例，先天性十二指腸閉鎖2例，先天性回腸閉鎖1例。

壞死性小腸結(jié)腸炎30例。MSCT表現(xiàn)為腸壁小囊狀或串珠狀透亮影12例，細(xì)線狀、半弧狀及環(huán)狀透亮影27例(圖3)，兩種形式共同存在9例。其中13例合并肝內(nèi)門(mén)脈積氣，21例合并腹腔內(nèi)游離氣體，1例合并盆腔內(nèi)腹膜后少量積氣。

胎糞性腹膜炎17例。所有患者均可見(jiàn)腹腔內(nèi)腸腔外有鈣化灶，其中位于中上腹6例，下腹及盆腔部8例，散布于腹腔內(nèi)3例(圖4)。伴包裹性積液7例，合并大量腹水3例。

先天性肛門(mén)直腸畸形80例。其中肛門(mén)閉鎖76例，肛門(mén)狹窄4例。合并Currarino綜合征7例(圖5)。Currarino綜合征是由先天性肛門(mén)直腸畸形、骶前腫塊及骶骨畸形組成的三聯(lián)征。本組7例Currarino綜合征中，5例表現(xiàn)為肛門(mén)閉鎖，伴直腸-會(huì)陰瘺3例，2例表現(xiàn)為肛門(mén)-直腸狹窄；骶尾骨畸形中5例為一側(cè)骶骨缺如、可見(jiàn)“彎刀征”，1例表現(xiàn)為骶尾骨局部缺如伴部分椎體融合，1例表現(xiàn)為骶尾骨短小、發(fā)育不良；骶前腫塊的具體表現(xiàn)為骶前脊髓脊膜膨出伴脊髓拴系2例，畸胎瘤4例，脂肪瘤1例。

討 論

1.新生兒急腹癥掃描方式的選擇

對(duì)導(dǎo)致新生兒急腹癥的疾病通常采用消化道造影檢查，但其診斷需依賴腸蠕動(dòng)或腸道排泄來(lái)判斷梗阻腸段的位置、耗時(shí)較長(zhǎng)，且需引入外源性碘對(duì)比劑，可能存在新生兒誤吸、碘對(duì)比劑通過(guò)穿孔腸管進(jìn)入腹膜腔等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。B超及MRI掃描雖然無(wú)放射損傷，但都存在一定的局限性：首先是新生兒的腸道內(nèi)氣體較多，影響B(tài)超及MR成像質(zhì)量；其次，MRI掃描時(shí)間長(zhǎng)，圖像上噪聲較大，對(duì)患兒的鎮(zhèn)靜要求較高。

隨著MSCT技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上常用的CT機(jī)基本都可以在數(shù)秒內(nèi)以亞毫米層厚完成全腹部掃描，密度分辨率提高，且快速掃描可顯著減少呼吸和運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影。結(jié)合MSCT強(qiáng)大的圖像后處理功能，不但可以了解腸腔內(nèi)的情況，還可以任意層面觀察腹壁、腸系膜、腹膜腔及腸壁情況，為全面、準(zhǔn)確評(píng)估疾病提供了可能[3-5]。目前，MSCT以其快速、安全、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，已越來(lái)越多地應(yīng)用于腹部急癥的檢查中。

近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展和迭代重建(interactive reconstruction，IR)技術(shù)的不斷完善，IR算法已經(jīng)成為CT研究的熱點(diǎn)。新一代自適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建(adaptive statistical interactive reconstruction，ASIR)技術(shù)克服了傳統(tǒng)濾波反投影(filtered back projection，F(xiàn)BP)技術(shù)的不足，通過(guò)建立噪聲性質(zhì)和被掃描物體的模型，可獲得較高的圖像密度分辨率，并能有效降低噪聲，可解決FBP因劑量降低產(chǎn)生的噪聲問(wèn)題；而且，此技術(shù)所需投影數(shù)少，具有可在數(shù)據(jù)不完全和低劑量條件下成像的優(yōu)點(diǎn)[6-9]。本組中低輻射劑量CT掃描的成像質(zhì)量均滿足診斷要求。

2.新生兒急腹癥MSCT特點(diǎn)

先天性腸閉鎖(congenital intestinal Atresia)：發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與胚胎發(fā)育期小腸空化不全、血液循環(huán)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)。腸梗阻部位的高低常常決定典型影像表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間的早晚，梗阻部位越高，影像改變?cè)皆绯霈F(xiàn)，腸梗阻的程度也更為明顯；同時(shí)，腸管的擴(kuò)張程度隨病程的進(jìn)展而表現(xiàn)更明顯[10]。對(duì)于高位小腸閉鎖，MSCT冠狀面重組圖像上可見(jiàn)與腹部平片表現(xiàn)類(lèi)似的“雙泡征”；而低位小腸閉鎖，可見(jiàn)小腸脹氣及多個(gè)液平面。閉鎖近端有穿孔時(shí)，周?chē)梢?jiàn)胎糞影，提示合并胎糞性腹膜炎。“細(xì)小結(jié)腸征”是新生兒腸梗阻的繼發(fā)征象。因結(jié)腸細(xì)小、幼稚且管徑<1.0 cm而得名，由一組先天性消化道畸形所致，由于腸道發(fā)生梗阻，結(jié)腸內(nèi)無(wú)胎糞通過(guò)，使得結(jié)腸發(fā)育不良而表現(xiàn)出此征象[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)，MSCT圖像上在細(xì)小的結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)不含氣的高密度腸內(nèi)容物是診斷本病的關(guān)鍵。此征象以乙狀結(jié)腸和直腸的顯示率最高(31/41，75.6%)，之后依次為降結(jié)腸(18/41，43.9%)、橫結(jié)腸(17/41，41.4%)和升結(jié)腸(6/41，14.6%)。Louw和Barnard[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，閉鎖后腸內(nèi)容物為膽汁鹽、上皮細(xì)胞和攝入的胎毛，但具體是其中哪一種成分導(dǎo)致在CT圖像上腸管內(nèi)密度增高尚待進(jìn)一步證實(shí)。

圖1 小腸閉鎖患兒，男，3d，因腹脹、嘔吐及生后未排便入院。腹部MSCT顯示各段結(jié)腸的腸腔細(xì)小，其內(nèi)可見(jiàn)高密度腸內(nèi)容物(箭)。a)左半結(jié)腸層面；b)橫結(jié)腸層面；c)乙狀結(jié)腸層面。圖2 腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)患兒，女，8d，吐奶2天。a)MSCT平掃顯示中腹部軟組織腫脹 ，其內(nèi)見(jiàn)“中央點(diǎn)征”(箭)；b)MSCT平掃顯示中腹部軟組織腫脹 ，其內(nèi)見(jiàn)“中央點(diǎn)征”(箭)。

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良(congenital intestinal malrotation)：是胚胎期腸管在以腸系膜上動(dòng)脈為軸心的旋轉(zhuǎn)過(guò)程中進(jìn)行不完全或固定異常，使腸管位置發(fā)生變異和腸系膜附著不全。影像學(xué)上可表現(xiàn)為十二指腸高位梗阻、小腸低位梗阻和無(wú)梗阻型[19]。十二指腸梗阻程度重者出現(xiàn)典型的"雙泡征"，梗阻點(diǎn)以上的腸內(nèi)容物和氣體反流入胃時(shí)或梗阻點(diǎn)以上充滿液體時(shí)，則平片上僅見(jiàn)胃泡內(nèi)有氣-液平面或僅顯示胃充氣擴(kuò)張，可造成胃出口梗阻的假象，但CT圖像上能顯示擴(kuò)張充盈的十二指腸。腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的典型MSCT表現(xiàn)是“漩渦征”和“中心點(diǎn)征”。“漩渦征”是腸系膜圍繞腸系膜上血管旋轉(zhuǎn)形成，但由于新生兒腹腔內(nèi)脂肪含量少而腸道內(nèi)氣體較多，“漩渦征”的顯示率無(wú)兒童及成人高。本研究中僅14.6%(6/41)患兒可見(jiàn)此征象?！爸行狞c(diǎn)征”表現(xiàn)為在橫軸面CT圖像上水腫的腸系膜中央可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，由于此征象通常出現(xiàn)在腸系膜的遠(yuǎn)端，我們推測(cè)是由于系膜扭轉(zhuǎn)使得腸系膜上靜脈阻塞淤血所致。在本研究中63.4%(26/41)患兒表現(xiàn)為“中心點(diǎn)征”。由于本組研究中患兒均未行MSCT增強(qiáng)掃描，因此無(wú)腸系膜上動(dòng)脈"彈簧征"表現(xiàn)。值得注意的是，本研究中19.5%(8/41)患兒的MSCT平掃圖像上無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，提示此檢查方法對(duì)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良存在一定的漏診率。因此，在臨床懷疑先天性腸旋轉(zhuǎn)不良而MSCT平掃無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)建議臨床進(jìn)一步檢查，同時(shí)也要求我們對(duì)這類(lèi)患兒的影像表現(xiàn)進(jìn)行更深入的總結(jié)和分析 。

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)：是一種嚴(yán)重威脅新生兒尤其是早產(chǎn)兒的消化道疾病，主要臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐和便血等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腸穿孔、彌漫性血管內(nèi)凝血等，進(jìn)而可發(fā)展為休克，甚至導(dǎo)致患兒死亡。近年來(lái)，隨著早產(chǎn)兒存活率的增高，此病的發(fā)生率逐年增加，已成為新生兒、尤其是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[14-15]。壞死性小腸結(jié)腸炎因有腸穿孔的危險(xiǎn)，因此對(duì)懷疑為壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒應(yīng)禁行鋇餐或鋇灌腸檢查[16]。線條狀和彌漫的小泡狀腸壁積氣在腹部平片亦可發(fā)現(xiàn)，但局限、少量的小泡狀腸壁積氣則相對(duì)困難，MSCT軸位圖像需結(jié)合多平面重建仔細(xì)觀察方可發(fā)現(xiàn)。腸壁積氣為本病的特征性表現(xiàn)，系腸腔內(nèi)氣體經(jīng)黏膜受損處進(jìn)入黏膜下層、肌層或漿膜下層所致，可分為黏膜下積氣和漿膜下積氣。本研究中腸壁積氣有兩種表現(xiàn)形式：①小囊狀和“串珠樣”積氣(12/30，40%)，見(jiàn)于黏膜及黏膜下層積氣；②細(xì)線狀、半弧狀或環(huán)狀透亮影(27/30，90%)，見(jiàn)于漿膜下積氣[14,17]。門(mén)靜脈積氣為氣體經(jīng)壞死腸壁進(jìn)入腸系膜靜脈后隨血液回流至門(mén)靜脈所致，表現(xiàn)為肝臟內(nèi)自肝門(mén)呈樹(shù)枝狀透亮影向外圍伸展。NEC患者的MSCT診斷還需明確是否有腹腔內(nèi)游離氣體，從而確定患者是否需要進(jìn)行急診手術(shù)。本組1例患者表現(xiàn)為右側(cè)腹膜后少量游離氣體，提示乙狀結(jié)腸后壁穿孔。因本組NEC患兒均為經(jīng)內(nèi)科治療后考慮有手術(shù)指征而轉(zhuǎn)入外科治療，因此門(mén)靜脈積氣及穿孔的出現(xiàn)率較高。

圖3 壞死性小腸結(jié)腸炎患兒，男，5d，血便1d。a)上腹部MSCT示肝內(nèi)門(mén)靜脈積氣(箭)；b)中腹部MSCT示腹腔內(nèi)見(jiàn)腸壁黏膜下多發(fā)“線樣”積氣(箭) ；c)中腹部MSCT示腹腔內(nèi)見(jiàn)腸壁黏膜下多發(fā)“線樣”積氣(箭)。 圖4 胎糞性腹膜炎患兒，男，1d，出生后腹脹、陰囊水腫。a)上腹部MSCT顯示肝臟周?chē)喟l(fā)點(diǎn)狀高密度鈣化影，大量腹水，膈下游離氣體；b)肝下部層面MSCT顯示肝腎間隙內(nèi)線狀高密度影(箭)；c)盆腔MSCT顯示直腸周?chē)喟l(fā)點(diǎn)狀鈣化影(箭)。 圖5 Currarino綜合征患兒，男，1d，出生后發(fā)現(xiàn)肛門(mén)閉鎖。a)MSCT矢狀面重組圖像顯示骶前軟組織腫塊內(nèi)以脂肪成分為主(箭)，并可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化；b)VR圖像顯示骶尾骨發(fā)育不良，一側(cè)骶骨缺如，另一側(cè)骶骨融合。

胎糞性腹膜炎(meconium peritonitis，MP) ：由于胎兒期腸管穿孔，含有消化酶的胎糞滲入腹腔，而引起無(wú)菌性炎性反應(yīng)，同時(shí)有纖維素滲出，造成腹腔粘連。腹腔內(nèi)胎糞與炎性滲出液混合，受胰液影響，鈣質(zhì)沉積而形成鈣化斑塊。胎糞性腹膜炎可合并多種先天性畸形，如腸閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)、腸旋轉(zhuǎn)不良和先天性巨結(jié)腸等消化道畸形[18]。

高密度的鈣化斑塊是胎糞性腹膜炎的特征性影像表現(xiàn)。本研究中，胎糞性腹膜炎的MSCT表現(xiàn)主要有兩種類(lèi)型。第一種為包裹性積液合并鈣化(7/17，41.2%)，這是由于穿孔部位胎糞性滲液積聚，腸管和大網(wǎng)膜粘連包裹, 在局部形成胎糞性假性囊腫所致。第二種為腹腔內(nèi)腸壁外散在的鈣化斑塊(10/17，58.8%)，這是由于鈣鹽沉積封閉穿孔部位, 形成纖維粘連型胎糞性腹膜炎。此時(shí)的鈣化可局限于穿孔腸段附近，也可散布于腹腔內(nèi)。

先天性肛門(mén)直腸畸形(congenital anorectal malformation)：并不少見(jiàn)，其診斷也無(wú)太大困難。但由于部分病例合并其它畸形，臨床上容易漏診，影響手術(shù)治療效果。Currarino綜合征是由于三種畸形于同一胚胎發(fā)生階段遵循同一發(fā)病機(jī)制而形成[19,20]。因此，在臨床上遇到肛門(mén)直腸畸形的患者，要特別注意有無(wú)骶前包塊及骶尾骨畸形，避免因漏診而影響手術(shù)效果。MSCT可清晰顯示骶前腫塊的大小、成分及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，也可對(duì)其有可能并發(fā)的泌尿和生殖系統(tǒng)畸形進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)可清晰顯示骶骨異常的類(lèi)型和程度[21]。

3.新生兒急腹癥的鑒別診斷征象

鈣化：腹腔內(nèi)囊性包塊合并鈣化是胎糞性腹膜炎的特征性診斷，需與腹腔內(nèi)囊壁鈣化的囊腫和囊性畸胎瘤相鑒別。如女孩常見(jiàn)的卵巢囊腫，可合并囊壁蛋殼樣鈣化。囊性畸胎瘤的鈣化為斑塊狀，可含有脂肪成分，邊界清晰，包膜完整。腫塊的位置及周?chē)c管的受壓推移方向可有所提示。胎糞性腹膜炎多位于中腹部，腸管向周?chē)埔疲車(chē)姓尺B，邊界不清。卵巢囊腫及畸胎瘤則常位于一側(cè)盆腔或下腹部，腸管向?qū)?cè)及向上移位，邊界清楚。

腸壁積氣：是NEC的特征性征象。對(duì)于未發(fā)生穿孔的NEC患者應(yīng)采用保守治療[22]。此征象需要與腸梗阻繼發(fā)的腸壁壞死相鑒別。因?yàn)槟c梗阻繼發(fā)腸壁壞死往往提示病情嚴(yán)重，需盡快手術(shù)。NEC的病變腸段往往表現(xiàn)為局限性擴(kuò)張積氣，多無(wú)腸梗阻征象；如果積氣腸壁位于梗阻段附近，且合并腹水，應(yīng)提示繼發(fā)性腸壞死的可能。

“雙泡征”：是十二指腸梗阻的表現(xiàn)。引起十二指腸梗阻的疾病主要有先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺和先天性十二指腸閉鎖。當(dāng)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)時(shí), 十二指腸呈“鳥(niǎo)嘴狀”改變，同時(shí)可出現(xiàn)中腹部的“漩渦征”和“中心點(diǎn)征”，以及結(jié)腸位置異常。腸閉鎖則癥狀出現(xiàn)早而且嚴(yán)重，無(wú)緩解；遠(yuǎn)端腸袢無(wú)充氣，結(jié)腸顯示細(xì)小。環(huán)形胰腺CT 顯示十二指腸降段狹窄，十二脂腸降段的周?chē)梢?jiàn)軟組織包繞，小腸及結(jié)腸分布及位置無(wú)異常。

細(xì)小結(jié)腸征：是新生兒先天性消化道畸形的影像學(xué)表現(xiàn)，原是消化道造影的征象，也可見(jiàn)于全結(jié)腸型無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。先天性小腸閉鎖患者的結(jié)腸較細(xì)，腸壁光滑，結(jié)腸長(zhǎng)度正常，脾區(qū)多呈銳角，直腸壺腹存在，直腸直徑大于結(jié)腸。典型的全結(jié)腸型無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥則表現(xiàn)為結(jié)腸細(xì)小不嚴(yán)重，全部結(jié)腸僵直，結(jié)腸框短縮，尤其是左半結(jié)腸，結(jié)腸脾呈鈍角并向內(nèi)移位，直腸壺腹消失，直腸直徑與結(jié)腸直徑相當(dāng)[11,23]。

綜上所述，新生兒急腹癥的種類(lèi)繁多，但其影像學(xué)表現(xiàn)各具特點(diǎn)。MSCT低劑量掃描能夠滿足診斷需要，并且避免了對(duì)比劑的使用，減少了射線對(duì)患兒的影響，但對(duì)于先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷仍存在假陰性率，需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦羞M(jìn)一步分析總結(jié)。