加速康復外科理念在胃癌根治術圍手術期的應用

周瀚，延釗，石先慧子，，于文勝

(1.安丘市人民醫(yī)院腫瘤外科，山東 濰坊 262100；2.濰坊醫(yī)學院外科學教研室，山東 濰坊 261053; 3.濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 濰坊 261000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于目前確定的循證醫(yī)學證據(jù)，優(yōu)化改進圍手術期的管理，以減少生理及心理創(chuàng)傷的應激反應，達到加快術后康復進程的目的。胃癌是我國人群中常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。但ERAS理念能否應用于胃癌根治術圍手術期的管理，仍有較大爭議。本研究選擇了相關胃癌手術病人的臨床資料，以討論該理念應用的安全性、可行性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科2015年7月至2017年6月期間收治的62例實施D2根治術的進展期胃癌病人，按入院先后順序進行隨機單雙號編號，單號病人分入ERAS組(31例)，雙號病人分入傳統(tǒng)組(31例)。實驗過程中有5例病人因各種原因排除出實驗，其中，ERAS組中1例病人術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯脾門，遂行脾臟聯(lián)合切除，2例病人術后未能按時返院隨訪，導致數(shù)據(jù)資料收集不全；傳統(tǒng)組中1例病人術中發(fā)現(xiàn)彌漫性的腹膜腔種植性轉移，考慮已失去手術時機，放棄手術，1例病人術后未能按時返院隨訪，導致數(shù)據(jù)資料收集不全。最終ERAS組28例，傳統(tǒng)組29例，其中ERAS組選擇ERAS的圍手術期處理方案，傳統(tǒng)組選擇傳統(tǒng)的方案，詳見表1。

二、選擇標準

1.納入標準 ①年齡在25～85歲之間，性別不限；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③術前已完成胃鏡病理活檢檢查，并證實為進展期胃癌，術前胸腹部CT、ECT等相關檢查未見明顯遠處轉移表現(xiàn)；④初診發(fā)現(xiàn)胃癌，且未接受任何相關治療，包括手術、放療、化療、免疫治療、分子靶向治療、中草藥等；⑤未出現(xiàn)消化道大出血、胃穿孔、幽門梗阻等情況，不合并其他嚴重的感染、免疫、腫瘤等疾??；⑥依從性良好，且家屬及病人均簽署知情同意書。手術均執(zhí)行規(guī)范的胃癌D2根治術，具體手術方式、切除方式、重建方式根據(jù)實際情況確定，手術均由同一手術組醫(yī)生完成。

表1 ERAS組與傳統(tǒng)組胃癌病人圍手術期處理情況

2.排除標準 ①術中證實腫瘤外侵嚴重，需聯(lián)合臟器切除(肝臟、膽囊、胰腺、結腸、脾臟等)的病人；②術中證實腫瘤已廣泛轉移，無法切除或進行姑息性手術的病人；③術中發(fā)現(xiàn)其他需同時處理的疾病的病人；④拒絕繼續(xù)參與研究，或未能按時隨訪，導致資料收集不全的病人。

三、觀察指標

①術前：病人的性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、ASA分級，合并癥，并檢測術前的白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)；②術中：手術方式、切除方式、重建方式、手術時間、術中補液量、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、留置引流管數(shù)；③術后：術后肛門排氣時間、拔除引流管時間、拔除導尿管時間、經(jīng)口進食時間、下床活動時間、術后住院天數(shù)、住院總費用、腫瘤病理TNM分期(pTNM分期)、是否出現(xiàn)并發(fā)癥，并評估術后6、12、24、48 h的數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)疼痛評分，檢測術后1、3、5 d的WBC、CRP、ALB、BUN。

四、出院標準

病人可完全經(jīng)口進半流質飲食，不需其他方式的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，即能基本滿足日常身體需要的營養(yǎng)；病人進食后無腹痛、腹脹或惡心嘔吐，無發(fā)熱，排氣排便良好；病人可自行下床活動并能完成最基本的日?；顒?；病人無疼痛感，或經(jīng)口服止痛藥物即能有效控制疼痛；病人已拔除所有引流管及導管；病人有意愿回家康復，且家屬能夠提供合格的院外照護。

五、隨訪

病人出院后每周進行門診或電話隨訪，隨訪時間為1個月，記錄恢復情況，以及是否再入院治療。

六、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般資料對比

兩組病人的性別、年齡、BMI、ASA分級以及合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。兩組病人的手術方式、切除方式、重建方式、手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目以及腫瘤pTNM分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而在術中補液量以及留置引流管數(shù)等方面比較，ERAS組明顯少于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

二、術后處理方式以及恢復情況的對比

兩組病人的術后肛門排氣時間、拔除引流管時間、拔除導尿管時間、經(jīng)口進食時間、下床活動時間、術后住院天數(shù)、住院總費用以及術后各時間點的NRS疼痛評分等方面的對比，ERAS組明顯少于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ERAS組3例病人術后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別是心功能不全、腹腔感染、刀口感染各1例；傳統(tǒng)組4例病人術后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別是腹腔感染、吻合口瘺各1例，墜積性肺炎2例。兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組病人圍手術期均無死亡病例，術后隨訪1個月均無再入院的病例。詳見表4、表5。

表2 ERAS組與傳統(tǒng)組胃癌病人一般資料比較

表3 ERAS組與傳統(tǒng)組胃癌病人手術資料比較

注：以上表中各項單位，除注明的外，余均為“例”

三、圍手術期各項檢驗指標的對比

兩組病人術前1 d的WBC、CRP、ALB、BUN以及術后1 d ALB的對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病人術后各時間點的BUN對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病人術后各時間點的WBC、CRP對比，ERAS組明顯低于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病人術后3 d與術后5 d的ALB對比，ERAS組明顯高于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表6、表7。

表4 ERAS組與傳統(tǒng)組病人術后恢復情況比較

表6 ERAS組與傳統(tǒng)組病人圍術期各時間點WBC、CRP指標比較

表7 ERAS組與傳統(tǒng)組病人圍術期各時間點ALB、BUN指標比較

討 論

ERAS理念的許多處理措施與傳統(tǒng)理念不同，所以其安全性及可行性備受爭議。目前，ERAS理念在胃癌根治術中的應用尚處于起步階段，但其在臨床上推廣的前景非常樂觀?，F(xiàn)就本研究中經(jīng)ERAS理念優(yōu)化了的圍手術期管理措施，進行如下討論。

本研究中ERAS組病人手術前1 d，手術醫(yī)生、護士、麻醉師務必共同對病人及其家屬進行有效的術前宣教及溝通教育[2]，告知其手術的安全性和有效性以及圍手術期各階段的相關知識及注意事項，疏導病人的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，消除心理壓力、減輕心理應激，以得到病人及其家屬的理解信任和積極配合[3]，并最終降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

術前導瀉、灌腸等措施是對胃腸道的一種應激刺激，能夠刺激腺體分泌，造成胃腸道水腫、脫水、電解質紊亂、腸道菌群易位、吻合口瘺、腹腔感染等[5]，并進一步導致術后并發(fā)癥的發(fā)生，延緩康復進程，這違背了ERAS的減少圍手術期創(chuàng)傷應激的理念。故本研究中要求ERAS組病人不進行術前機械性腸道準備。

術前長時間的禁食水會使病人出現(xiàn)嚴重的口渴、饑餓、焦慮感，造成生理及心理上的創(chuàng)傷應激反應，導致術中血壓波動幅度過大、胰島素抵抗、營養(yǎng)不良、負氮平衡等的發(fā)生[6]。國內(nèi)外的研究表明，術前90 min飲水是安全的，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的情況下，可以有效減輕病人的不適感及胰島素抵抗[7-8]。所以，在本研究中我們要求ERAS組病人術前6 h開始禁食，并飲用12.5%葡萄糖水800 ml，術前2 h再加飲12.5%葡萄糖水400 ml，之后開始禁飲。

長期置放鼻胃管的病人會有明顯的鼻咽喉部疼痛不適、黏液分泌增多、吞咽反射及咳嗽反射功能下降、惡心嘔吐、消化液反流、誤吸、肺部感染、消化液丟失、酸堿失衡及電解質紊亂等不良反應。在近年國內(nèi)外的研究中發(fā)現(xiàn)，不常規(guī)留置鼻胃管不但沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生，還有效避免了相應不良反應的出現(xiàn)[9]。所以本研究中不要求ERAS組病人常規(guī)留置鼻胃管，或僅在術中行胃腸減壓，并及時拔除鼻胃管。

本研究中ERAS組病人采用全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外麻醉的麻醉方案。全身麻醉誘導采用短效的鎮(zhèn)靜藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如丙泊酚、右美托咪定、舒芬太尼、瑞芬太尼等，以及短效的肌松藥物，如阿曲庫銨、羅庫溴銨等；全身麻醉維持采用短效的吸入麻醉劑(七氟烷、地氟烷等)以及短效的靜脈麻醉藥(丙泊酚、瑞芬太尼等)[10]；聯(lián)合中胸段硬膜外麻醉具有抑制交感應激反應、促進胃腸功能恢復、確切止痛等優(yōu)點[11]。

術中要求在麻醉醫(yī)生和護士的積極配合下，采取各種有效措施，使ERAS組的病人體核溫度保持在36 ℃左右，包括控制手術室室溫于24 ℃、使用保溫毯保溫、加熱靜脈輸注的液體、使用43 ℃的溫水進行腹腔沖洗等，另外術中每30 min測量一次體溫，實時監(jiān)測體溫變化并及時調(diào)整溫控參數(shù)。有效的保溫措施可以縮短術后麻醉復蘇時間，提高病人術中、術后的安全系數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[12]。

圍手術期補液的目的是使機體的組織細胞得到有效的灌注，過多或過少均會導致應激損傷[13-14]。本研究中術前嚴格計算病人所需的液體量，術中使用輸液泵嚴格控制輸液速度，密切監(jiān)測術中出血量、外周血壓、心率、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、尿量等，必要時使用經(jīng)食管多普勒超聲監(jiān)測每搏輸出量、每搏量變異度、脈壓變化等指標，對血流動力學改變做出監(jiān)測，確定機體的循環(huán)容量以及對補液的反應性，從而進行 “目標導向的液體治療”[15]。

術中留置腹腔引流管會增加腹腔感染的機會、影響術后早期下床活動[16]。本研究中ERAS組病人不要求常規(guī)留置腹腔引流管。術中強調(diào)精細操作、嚴密止血、加強吻合口等，以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)；僅在創(chuàng)面較大、吻合口較多、血運較差、吻合口瘺風險較高、高齡體質弱、營養(yǎng)差、癌性腹水等情況時，才選擇性留置腹腔引流管，同時密切觀察引流液量和性質，盡早拔除引流管，以減少管道的刺激和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

ERAS理念提倡多模式的鎮(zhèn)痛方案[17]，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方案，可使病人得到充分的休息、為早期下床活動創(chuàng)造條件、避免胃腸道功能抑制、加快術后排氣時間、為早期進食創(chuàng)造條件[18]。本研究中ERAS組病人首選自控連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛方案(EDA)，因為其阻斷了痛覺傳入的交感神經(jīng)通路，從而減少了應激反應激素的釋放；當各種原因導致病人不能置放硬膜外導管時，則可選擇自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛方案(PCA)；無論術后病人NRS評分，即常規(guī)應用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥進行超前鎮(zhèn)痛，必要時再輔助應用阿片類鎮(zhèn)痛藥，因為非甾體類鎮(zhèn)痛藥既能減輕機體炎癥反應，又能減少阿片類藥物的應用，從而也減少了阿片類藥物導致的惡心嘔吐、抑制呼吸、抑制胃腸道蠕動等不良反應[19]；也可于術中采用刀口神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案，使用利多卡因、布比卡因等局麻藥物進行刀口周圍浸潤麻醉。

而近期ERAS方面的研究顯示，胃癌根治術后早期經(jīng)口進飲食，可保護胃腸道黏膜、刺激消化液分泌、促進胃腸道功能恢復、緩解術后惡心嘔吐及暫時性腸梗阻、減少腹腔感染的發(fā)生率，同時并未增加術后吻合口瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。本研究中ERAS組病人要求術后早期進食與營養(yǎng)支持，病人可于術后6 h麻醉完全清醒后開始經(jīng)口進水，術后24 h開始經(jīng)口進食，并根據(jù)病人耐受情況由流質飲食逐漸過渡到普通飲食。

長時間留置導尿管可引起泌尿系感染，尿管留置3 d即使泌尿系感染率在90%以上。而術后早期拔除尿管有利于下床活動、促進胃腸道功能恢復、降低深靜脈血栓發(fā)生率、避免泌尿系感染及尿潴留。本研究中ERAS組病人要求術后1～2 d即拔除導尿管[21]。

ERAS理念強調(diào)術后早期下床活動，其可以加速血液循環(huán)，促進切口愈合，增加胃腸蠕動和肺活量，改善肌肉強度，并能預防墜積性肺炎、肺栓塞、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[22]。本研究中要求ERAS組的病人術后6 h麻醉完全清醒后即開始在床上進行適度活動，在身體狀況良好、充分鎮(zhèn)痛、無明顯不適的情況下，鼓勵術后24 h開始下床活動，并逐漸增加活動量，按計劃完成每天制定的活動目標。

綜上所述，ERAS理念在胃癌根治術圍手術期管理中的應用是安全的、可行的。其優(yōu)化的管理方案具有更好的臨床效果，縮短了術后胃腸道功能恢復的時間、改善了術后疼痛及營養(yǎng)狀況、減少了住院天數(shù)及住院總費用、加速了胃癌根治術后病人的康復。在今后的臨床工作及研究中，可以繼續(xù)探索更加安全、合理、切實可行的ERAS理念的優(yōu)化措施。