快速康復(fù)外科理念在老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛管理中應(yīng)用的Meta分析

鮑秀紅, 胡艷寧, 鄭素賢, 付連琪, 嚴(yán)思思

(廣西中醫(yī)藥大學(xué), 廣西 南寧, 530200)

目前，全球髖部骨折的發(fā)生率已經(jīng)超過(guò)170萬(wàn)人/年，預(yù)計(jì)在2050年將會(huì)達(dá)到630萬(wàn)人/年[1]。如今，髖部骨折已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重大健康問(wèn)題。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則是髖部骨折治療的主要方法，由于髖部關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常伴有持續(xù)數(shù)天的中重度疼痛[2]。持續(xù)的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患者圍手術(shù)期焦慮，延緩術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者滿意度等[3-4]。因此，髖部骨折圍手術(shù)期采取安全有效的疼痛管理顯得尤為重要。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，快速康復(fù)外科理念(FTS)逐漸應(yīng)用到骨科手術(shù)的圍手術(shù)期管理中。FTS理念較早是由丹麥學(xué)者Kehlet提出，F(xiàn)TS旨在通過(guò)實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，達(dá)到減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院成本及時(shí)間，減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[5-6]。目前，基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)已經(jīng)用于外科惡性腫瘤及腹腔鏡手術(shù)中，并且取得顯著效果[7-9]。但基于FTS理念的護(hù)理在老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛管理方面的效果尚存在爭(zhēng)議。李濤等[10]報(bào)道，F(xiàn)TS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理在改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 1～3 天靜息疼痛的效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究運(yùn)用偱證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，分析基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛的影響，為老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛管理提供有效的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①研究對(duì)象：FTS護(hù)理對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不對(duì)國(guó)家和種族進(jìn)行限制，語(yǔ)言為中文和英文。納入研究中的研究對(duì)象是經(jīng)確診為股骨頸、股骨粗隆間、股骨粗隆下和髖臼骨折需行手術(shù)治療的患者，排除合并其他骨折或伴有臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害或大出血者，精神或意識(shí)障礙者；國(guó)外患者年齡>65歲，國(guó)內(nèi)患者年齡>60歲。②干預(yù)措施：觀察組采用基于FTS理念的護(hù)理措施，對(duì)照組采用骨折圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后12 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天以及術(shù)后第7天的VAS評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②重復(fù)收錄的文獻(xiàn)，保留發(fā)表較早、數(shù)據(jù)較全、設(shè)計(jì)更為合理的一篇；③無(wú)結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)與本研究不符或試驗(yàn)數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化合并的文獻(xiàn)；④信息不全、質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

中文檢索詞包括：“快速康復(fù)外科”“髖部骨折”“股骨頸骨折”“粗隆間骨折”“圍手術(shù)期”“疼痛”“舒適度”。英文檢索詞：“FTS”“ERAS”“Fast track surgery”“Enhanced recovery after surgery”“Enhanced recovery of program”“Accelerated recovery”“Total hip arthroplasty”“Femoral neck fractures”“Intertrochanteric fractures”“Pain”“Comfort”。系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中的臨床研究文章，數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed及OVid。檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2018年12月。具體檢索步驟：由2名研究人員分別閱讀文章的標(biāo)題與摘要，排除與本研究目的不相關(guān)的文獻(xiàn)。最后根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍確定納入的文獻(xiàn)。對(duì)于有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由兩人商討或請(qǐng)他人協(xié)助鑒別。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考Cochrane干預(yù)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0對(duì)文獻(xiàn)真實(shí)性做出評(píng)價(jià)，共包括7個(gè)項(xiàng)目：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象和研究人員盲法、結(jié)局測(cè)評(píng)者盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告及其他可能偏倚。每個(gè)項(xiàng)目分別包括3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)：“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”和“不清楚”。由于本研究中難以實(shí)現(xiàn)研究者盲法，所以課題組認(rèn)為如果能夠?qū)崿F(xiàn)患者盲法和(或)結(jié)局測(cè)評(píng)者盲法，亦認(rèn)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過(guò)程由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，若有分歧，則通過(guò)商討或請(qǐng)第三方協(xié)助解決。

1.4 資料提取

對(duì)最終納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，提取出相關(guān)內(nèi)容：作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的基本信息、FTS措施及結(jié)局指標(biāo)等。以上步驟均由2名研究人員獨(dú)立完成，對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題由2人商討或請(qǐng)他人協(xié)助解決，符合納入標(biāo)準(zhǔn)但內(nèi)容有缺失的資料可通過(guò)聯(lián)系作者進(jìn)行資料補(bǔ)充。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，通過(guò)Q檢驗(yàn)對(duì)各納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。本研究涉及變量資料，故采用均數(shù)差值(MD)來(lái)表示，各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(CI)表示。如果各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)，需進(jìn)一步對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析。若無(wú)明顯方法學(xué)異質(zhì)性和臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源僅進(jìn)行描述性分析，與其他文獻(xiàn)有較大差異時(shí)也僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最初共檢出文獻(xiàn)268篇，去除重復(fù)的143篇后共獲得文獻(xiàn)125篇。閱讀標(biāo)題與摘要共排除77篇，其中非RCT文獻(xiàn)的22篇，不相關(guān)的文獻(xiàn)55篇。閱讀全文后排除41篇文獻(xiàn)，其中沒(méi)有結(jié)局指標(biāo)的3篇，結(jié)局指標(biāo)與本研究不符的38篇。最終共納入可供研究的文獻(xiàn)7篇[11-17]，均為中文文獻(xiàn)，共538例患者，其中FTS組271例，對(duì)照組267例。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

可供研究的7篇文獻(xiàn)[11-17]均為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，采用的是FTS護(hù)理措施與常規(guī)護(hù)理措施的對(duì)照，研究對(duì)象均為老年髖部骨折需行手術(shù)治療的患者，組間資料具有可比性。7篇文獻(xiàn)的一般信息見(jiàn)表1，Cochrane評(píng)價(jià)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究共納入7篇[11-17]包含老年髖部骨折術(shù)后疼痛的文獻(xiàn)并測(cè)量了患者術(shù)后的VAS得分，按照測(cè)定時(shí)間的不同分5個(gè)亞組進(jìn)行合并分析，Meta分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.1 術(shù)后12 h的VAS評(píng)分： 2項(xiàng)研究[11,15]評(píng)價(jià)了FTS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者手術(shù)后半天疼痛的影響，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分存在異質(zhì)性(P=0.14，I2=54%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理相比能降低患者術(shù)后12 h的VAS評(píng)分，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.03，95%CI(-1.73,-0.34)，P=0.004]，見(jiàn)圖2。

2.3.2 術(shù)后第1天的VAS評(píng)分： 6項(xiàng)研究[11-16]評(píng)價(jià)了FTS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者手術(shù)后第1天疼痛的影響，術(shù)后第1天的VAS評(píng)分存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=95%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果，F(xiàn)TS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理相比能降低患者術(shù)后第1天的VAS評(píng)分，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.30, 95%CI(-1.97,-0.63)，P=0.0001]，見(jiàn)圖2。

2.3.3 術(shù)后第3天的VAS評(píng)分： 5項(xiàng)研究[11-12,14-16]評(píng)價(jià)了FTS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者手術(shù)后第3天疼痛的影響，術(shù)后第3天的VAS評(píng)分存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果，F(xiàn)TS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理相比不能降低患者手術(shù)后第3天的VAS評(píng)分[MD=-0.73, 95%CI(-1.51, 0.04),P=0.06]，僅表現(xiàn)為有一定的積極趨勢(shì)，見(jiàn)圖2。

2.3.4 術(shù)后第5天的VAS評(píng)分： 2項(xiàng)研究[11,14]評(píng)價(jià)了FTS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者手術(shù)后第5天疼痛的影響，術(shù)后第5天的VAS評(píng)分存在異質(zhì)性(P=0.24，I2=26%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理相比能降低患者術(shù)后第5天的VAS評(píng)分，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.58, 95%CI(-0.94,-0.22),P=0.002]，見(jiàn)圖2。

2.3.5 術(shù)后第7天的VAS評(píng)分： 4項(xiàng)研究[12-13,16-17]評(píng)價(jià)了FTS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者手術(shù)后第7天疼痛的影響，術(shù)后第7天的VAS評(píng)分存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理相比能降低患者手術(shù)后第7天的VAS評(píng)分[MD=-0.54, 95%CI(-0.92,-0.16)，P=0.005]，見(jiàn)圖2。

2.3.6 患者術(shù)后VAS評(píng)分： 7項(xiàng)研究測(cè)量了患者術(shù)后的VAS得分，按照測(cè)定時(shí)間的不同分5個(gè)亞組進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理相比能降低患者術(shù)后的VAS評(píng)分[MD=-0.87, 95%CI(-1.19, -0.55),P<0.00001]，見(jiàn)圖2。

圖2 FTS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理患者術(shù)后VAS評(píng)分比較森林圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量

本次研究共納入文獻(xiàn)7篇，Cochrane等級(jí)評(píng)價(jià)均為B級(jí)，納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量不高。其原因主要與其研究方案的設(shè)計(jì)有關(guān)，所有文獻(xiàn)均未表明是否進(jìn)行了分配隱藏方案，研究對(duì)象及結(jié)果測(cè)量者是否采用盲法，這使得研究者、結(jié)果測(cè)量者及患者的主觀意識(shí)會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。此外，任昌松等[15]的研究中2組術(shù)后疼痛比較是重復(fù)測(cè)量資料，應(yīng)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，但經(jīng)兩兩分析比較其研究結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 FTS護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期疼痛影響的評(píng)價(jià)

基于7篇中等質(zhì)量RCT的Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比，能降低老年髖部骨折患者術(shù)后VAS評(píng)分，F(xiàn)TS護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期疼痛管理具有積極的促進(jìn)作用，可以考慮推廣。

FTS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理的不同：①術(shù)前宣教：告知患者手術(shù)方式、治療過(guò)程及其康復(fù)計(jì)劃等，減輕患者的心理障礙。FTS組術(shù)前禁食6 h，與常規(guī)相比縮短4 ～6 h；術(shù)前2～3 h FTS組可口服200 ～300 mL碳水化合物或糖水，而常規(guī)組術(shù)前禁飲4 h。術(shù)前FTS組無(wú)需會(huì)陰部備皮及尿管留置，只需做好皮膚清潔。②FTS組采用微創(chuàng)手術(shù)，減少患者創(chuàng)傷，減輕手術(shù)應(yīng)激。麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，輸液時(shí)采用輸液加溫器，注意患者保暖。③FTS組患者均采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛法，超前鎮(zhèn)痛可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，還可以預(yù)防患者精神上的疼痛意識(shí)。麻醉清醒后立即活動(dòng)下肢，早期進(jìn)行等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)、日常生活訓(xùn)練等，術(shù)后的早期活動(dòng)不僅可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。

3.3 局限性及啟示

本文主要采用的是計(jì)算機(jī)的檢索形式，檢索的文獻(xiàn)均為已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)于未發(fā)表的內(nèi)部資料、會(huì)議摘要等相關(guān)資料沒(méi)有收集。另外，檢索文獻(xiàn)的語(yǔ)言為中文和英文，存在一定的發(fā)表偏倚和語(yǔ)言偏倚。最終納入Meta分析的7篇文獻(xiàn)的Cochrane等級(jí)評(píng)價(jià)均為B級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量不高且均為中文文獻(xiàn)，因此結(jié)論的可靠性難以保證，故未行敏感性分析。分析結(jié)局指標(biāo)只選擇了VAS疼痛評(píng)分，未納入患者舒適度評(píng)分、滿意度評(píng)分等其他可以直接或間接表示患者圍手術(shù)期疼痛的指標(biāo)。因此對(duì)本研究結(jié)果應(yīng)持審視態(tài)度，并期待更多大樣本、高質(zhì)量臨床研究的開(kāi)展。此外，本研究未對(duì)FTS護(hù)理的具體措施進(jìn)行亞組分析，在日后的研究中可就此做進(jìn)一步的研究與分析，為臨床疼痛護(hù)理的管理提供更多循證證據(jù)。

綜上所述，F(xiàn)TS護(hù)理較常規(guī)護(hù)理而言更能有效地減輕老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的疼痛。但由于納入分析的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，篇數(shù)不多且可能存在測(cè)量性偏倚和選擇性偏倚，在一定程度上對(duì)本研究的論證強(qiáng)度造成了影響，因此在今后的研究中仍需要大樣本、高質(zhì)量及多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)本結(jié)論。