急性ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)救治流程優(yōu)化及效果評(píng)價(jià)

肖 丹, 郭 婷, 涂 惠, 朱 劍, 李 頤, 吳潔華, 楊人強(qiáng), 熊曉云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1. 心血管內(nèi)科; 2. CCU; 3. 心臟導(dǎo)管室; 4. 急診科; 5. 護(hù)理部, 江西 南昌, 330006)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有起病急、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，約占所有心肌梗死的50%，早期再灌注治療是救治急性STEMI的關(guān)鍵[1-3]。入院門至球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間是反映STEMI救治水平的重要指標(biāo)[4-5]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2006年發(fā)起了D2B聯(lián)盟來(lái)優(yōu)化診療流程，提高D2B時(shí)間<90 min患者的比例，并以此作為目標(biāo)。研究[6-8]顯示，美國(guó)胸痛中心的D2B時(shí)間普遍<70 min，而我國(guó)STEMI平均D2B時(shí)間為112 min。STEMI患者的救治時(shí)間受多種因素影響，院內(nèi)救治延遲是其中一個(gè)重要影響因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響院內(nèi)救治延遲的因素有：救治體系不完善、救治流程不合理、相關(guān)科室缺乏有效溝通等[9]。ECRSAI法是基于3C理論，對(duì)某個(gè)流程進(jìn)行全面、根本反思，通過(guò)取消、合并、調(diào)序和簡(jiǎn)化，實(shí)現(xiàn)流程的一體化和徹底重建。護(hù)理是STEMI患者院內(nèi)救治流程中的重要環(huán)節(jié)，本研究通過(guò)建立以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)聯(lián)合其他多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的急性STEMI救治組，在基于3C理論指導(dǎo)下，應(yīng)用ECRSAI法對(duì)急性STEMI患者院內(nèi)救治流程進(jìn)行優(yōu)化，經(jīng)過(guò)實(shí)踐，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月—12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院共收治的符合急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]且接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者76例，其中男60例，女16例；年齡42～83歲，平均(62.20±10.26)歲；入院GRACE評(píng)分為148～220分，中位評(píng)分163分；發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間為72.75～433.75 min，中位時(shí)間184 min；采用的是優(yōu)化前的急性STEMI患者院內(nèi)救治流程(設(shè)為對(duì)照組)。2018年1月—6月共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者78例，其中男66例，女12例；年齡41～89歲，平均(64.45±12.17)歲；入院GRACE評(píng)分為145～178分，中位評(píng)分165分；發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間為85.25～565.75 min，中位時(shí)間176.5 min，采用的是優(yōu)化后的急性STEMI患者院內(nèi)救治流程(設(shè)為干預(yù)組)。2組性別、年齡、入院GRACE評(píng)分等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立多學(xué)科專家管理團(tuán)隊(duì)

根據(jù)急性STEMI患者急救照護(hù)特征推選院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)管、信息科、急診預(yù)檢分診臺(tái)、急診搶救室、心血管內(nèi)科、心臟導(dǎo)管室等專家，共計(jì)10名，其中護(hù)理專家5名。管理團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷、從事護(hù)理、醫(yī)療或信息工程技術(shù)工作年限≥5年、中級(jí)及以上職稱。

1.2.2 急性STEMI患者院內(nèi)救治流程調(diào)研

研究團(tuán)隊(duì)采用現(xiàn)場(chǎng)追蹤調(diào)查的方法對(duì)南昌市2所三級(jí)甲等醫(yī)院急性STEMI患者院內(nèi)救治流程進(jìn)行調(diào)研，具體流程見(jiàn)圖1。

1.2.3 關(guān)鍵因素分析

根據(jù)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸痛中心急性STEMI患者就診流程及D2B時(shí)間數(shù)據(jù)采集來(lái)源，獲得救治流程中的9個(gè)客觀時(shí)間點(diǎn)：①患者到達(dá)本院大門的時(shí)間；②院內(nèi)首份心電圖時(shí)間；③肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間；④初步診斷時(shí)間(患者病歷上的時(shí)間記錄)；⑤雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時(shí)間；⑥啟動(dòng)心導(dǎo)管室時(shí)間(急診科電話開(kāi)始通話的時(shí)間)；⑦心導(dǎo)管室激活時(shí)間(導(dǎo)管室電話通知急診科轉(zhuǎn)運(yùn)的通話開(kāi)始時(shí)間)；⑧患者到達(dá)心導(dǎo)管室時(shí)間(導(dǎo)管室心電監(jiān)護(hù)記錄首次生命體征的時(shí)間)；⑨球囊擴(kuò)張時(shí)間。依據(jù)9個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)將D2B劃分為8個(gè)時(shí)間段：①入院-預(yù)檢分診時(shí)間；②接觸醫(yī)療-心電圖時(shí)間；③接觸醫(yī)療-肌鈣蛋白檢測(cè)報(bào)告時(shí)間；④初步診斷-雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時(shí)間；⑤初步診斷-啟動(dòng)心導(dǎo)管室時(shí)間；⑥啟動(dòng)心導(dǎo)管室-心導(dǎo)管室激活時(shí)間；⑦心導(dǎo)管室激活-患者到達(dá)心導(dǎo)管室時(shí)間；⑧到達(dá)導(dǎo)管室-球囊擴(kuò)張時(shí)間。登陸中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)管理云平臺(tái)，調(diào)取2016年6月—12月356例急性STEMI患者D2B8個(gè)時(shí)間段的時(shí)間分布數(shù)據(jù)，并與國(guó)際指南中D2B時(shí)間及各時(shí)間段標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比。最終確定6個(gè)關(guān)鍵因素：入院-預(yù)檢分診時(shí)間、接觸醫(yī)療-心電圖時(shí)間、接觸醫(yī)療-肌鈣蛋白檢測(cè)報(bào)告時(shí)間、初步診斷-雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)管室激活時(shí)長(zhǎng)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng)。

1.2.4 制訂心肌再灌注流程優(yōu)化方案

針對(duì)上述關(guān)鍵因素，專家團(tuán)隊(duì)通過(guò)反復(fù)分析討論，總結(jié)出3方面原因：①不完善的急性STEMI救治管理體系(相關(guān)科室人員缺乏統(tǒng)一調(diào)度、職責(zé)分工不明確、缺乏相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)管待完善)；②缺乏有效團(tuán)隊(duì)合作(急性STEMI救治過(guò)程涉及相關(guān)科室、人員缺乏有效溝通與合作)；③相關(guān)科室急性STEMI患者救治信息重復(fù)采集。最終確定優(yōu)化方案如下。

1.2.4.1 構(gòu)建急性STEMI急診急救護(hù)理管理體系： 依托中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)管理云平臺(tái)，組建以“預(yù)檢臺(tái)、急診搶救室、導(dǎo)管室”護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的“急診科、搶救室、心內(nèi)科、導(dǎo)管室、信息科”多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)并明確STEMI護(hù)理團(tuán)隊(duì)在救治流程重要環(huán)節(jié)中的職責(zé)與分工。設(shè)立搶救室胸痛患者救治專用床、專崗護(hù)士及“一包藥”藥物急救箱；導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)全天候備班。每2周召開(kāi)1次急性STEMI救治質(zhì)量改進(jìn)研討會(huì)。

1.2.4.2 優(yōu)化急性STEMI患者院內(nèi)救治流程： 針對(duì)急性STEMI患者院內(nèi)救治時(shí)間延誤的6個(gè)關(guān)鍵因素，運(yùn)用ECRSAI法對(duì)預(yù)檢分診、心電圖檢查、肌鈣蛋白檢測(cè)、雙聯(lián)抗血小板藥物給藥、導(dǎo)管室激活、患者轉(zhuǎn)運(yùn)的流程進(jìn)行優(yōu)化。預(yù)檢分診流程：依托院內(nèi)急診急救信息化平臺(tái)，自行來(lái)院就診的患者，預(yù)檢護(hù)士通過(guò)信息平臺(tái)在線評(píng)估患者病情。心電圖檢查流程：由搶救室護(hù)士床旁執(zhí)行并通過(guò)信息化平臺(tái)即時(shí)上傳心電圖，其結(jié)果可在線報(bào)告，醫(yī)生可即時(shí)閱覽。肌鈣蛋白檢測(cè)流程：肌鈣蛋白檢測(cè)繞行檢驗(yàn)科，實(shí)行床旁肌鈣蛋白檢測(cè)，搶救室配備床邊肌鈣蛋白快速檢測(cè)儀，5～10 min內(nèi)完成肌鈣蛋白檢測(cè)。雙聯(lián)抗血小板藥物給藥流程：前移給藥時(shí)間，由既往CCU/導(dǎo)管室護(hù)士給藥前移至搶救室護(hù)士給藥；簡(jiǎn)化給藥流程，搶救室配備“一包藥”藥物急救箱，實(shí)行“一包藥”給藥。導(dǎo)管室激活流程：前移激活時(shí)間，由既往?？漆t(yī)生啟動(dòng)前移至急診科醫(yī)生一鍵啟動(dòng)；導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)全天候備班，一旦綠色通道啟動(dòng)，導(dǎo)管室護(hù)士需提前做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)流程：對(duì)于“120”轉(zhuǎn)運(yùn)的確診患者，直接繞行急診科直達(dá)導(dǎo)管室；對(duì)于急診搶救室初步診斷的急性STEMI患者，搶救室護(hù)士一鍵啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及專用電梯；優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)路線，繞行CCU，直達(dá)導(dǎo)管室。

圖1 STEMI患者院內(nèi)救治流程圖

1.2.4.3 完善STEMI救治信息化平臺(tái)： 完善急性STEMI患者基本信息登記、病情評(píng)估與管理的信息化平臺(tái)，并與院內(nèi)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)接，建立急性STEMI“一鍵啟動(dòng)”救治體系，實(shí)現(xiàn)多部門、多渠道同步信息遞送，實(shí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并行協(xié)作模式，實(shí)現(xiàn)診斷、檢查、治療、護(hù)理等步驟同步進(jìn)行，加快患者就診流程。構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)時(shí)鐘同步系統(tǒng)，時(shí)鐘全程伴隨患者的救治過(guò)程，確保信息記錄的準(zhǔn)確性。同時(shí)，護(hù)士通過(guò)信息化平臺(tái)即時(shí)上傳心電圖，檢查結(jié)果可在線報(bào)告，醫(yī)生可以及時(shí)接收患者的相關(guān)檢查結(jié)果。

1.2.5 組織實(shí)施與評(píng)價(jià)

組建調(diào)研團(tuán)隊(duì)(由研究者、急診科護(hù)士3名及護(hù)理碩士研究生、心內(nèi)科醫(yī)生各2名組成)，依托中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)管理云平臺(tái)，調(diào)研團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一培訓(xùn)，采用時(shí)間追蹤表記錄并比較流程優(yōu)化前后患者D2B時(shí)間關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)。①各環(huán)節(jié)時(shí)間指標(biāo)：入院-預(yù)檢分診時(shí)間；接觸醫(yī)療-心電圖時(shí)間；接觸醫(yī)療-肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間；初步診斷-啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間；啟動(dòng)導(dǎo)管室-導(dǎo)管室激活時(shí)間；初步診斷-抗血小板藥物給藥時(shí)間；導(dǎo)管室激活-入導(dǎo)管室時(shí)間。②臨床結(jié)局指標(biāo)：出院時(shí)GRACE評(píng)分、主要不良心臟事件發(fā)生率、院內(nèi)死亡率及平均住院天數(shù)。由研究小組成員收集2組救治各流程時(shí)間指標(biāo)及臨床結(jié)局指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 流程優(yōu)化前后各環(huán)節(jié)時(shí)間指標(biāo)的比較

干預(yù)組入院-預(yù)檢分診、接觸醫(yī)療-心電圖、接觸醫(yī)療-肌鈣蛋白檢測(cè)、初步診斷-啟動(dòng)導(dǎo)管室、啟動(dòng)導(dǎo)管室-導(dǎo)管室激活、初步診斷-抗血小板藥物給藥、導(dǎo)管室激活-入導(dǎo)管室時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。干預(yù)組D2B時(shí)間<90 min者74(94.87%)例，優(yōu)于對(duì)照組的48(63.16%)例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 急性STEMI院內(nèi)救治流程優(yōu)化前后各環(huán)節(jié)時(shí)間指標(biāo)的比較

2.2 優(yōu)化前后患者臨床結(jié)局指標(biāo)的比較

干預(yù)組出院GRACE評(píng)分88.7～115.2分，中位評(píng)分105分，住院天數(shù)5～6 d；對(duì)照組出院GRACE評(píng)分115～134分，中位評(píng)分123.5分，住院天數(shù)7～9 d。干預(yù)組心肌再灌注72(92.31%)例，發(fā)生不良心臟事件8(10.26%)例，住院死亡5(6.41%)例，對(duì)照組心肌再灌注63(82.89%)例，發(fā)生不良心臟事件15(19.74%)例，住院死亡11(14.47%)例。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化STEMI院內(nèi)救治流程后，平均D2B時(shí)間和7個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時(shí)均縮短，預(yù)檢護(hù)士采用GRACE評(píng)分電子化評(píng)估患者病情，減少了分診評(píng)估延誤的時(shí)間，提高了病情風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，與Alnasser 等[10]引入GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征疾病風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值研究結(jié)果一致。吳潔華等[11]研究顯示，通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳輸能夠有效縮短院內(nèi)首份心電圖的時(shí)間。本研究在流程優(yōu)化過(guò)程中合理利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了心電圖、肌鈣蛋白床旁檢測(cè)，報(bào)告即時(shí)在線傳輸，有效減少了心電圖與肌鈣蛋白檢查時(shí)間上的延誤。急性STEMI患者的信息化管理，使得患者信息能夠同步遞送至多部門，加強(qiáng)了各科室溝通與合作，對(duì)加快患者救治進(jìn)程有重要作用。STEMI救治護(hù)士專崗、“一包藥”給藥的管理有效縮短了患者用藥時(shí)間，與Wiviott等[12]通過(guò)提前備好抗血小板藥物以減少用藥時(shí)間延誤觀點(diǎn)一致。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化后D2B時(shí)間<90 min的比例提高到94.87%，但仍低于德國(guó)的100%達(dá)標(biāo)率[13]，其可能與國(guó)外救治管理體系完善，而本院進(jìn)行救治體系改造時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān)。

本研究組建了STEMI救治多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，將預(yù)檢分診臺(tái)、急診搶救室、導(dǎo)管室進(jìn)行統(tǒng)籌管理，有利于部門之間有效溝通，進(jìn)而提升救治效率。本研究針對(duì)導(dǎo)管室激活、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，明確STEMI團(tuán)隊(duì)在流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)中的職責(zé)、分工，保障了優(yōu)化后流程的順利運(yùn)作，有效減少了院內(nèi)延誤時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院GRACE評(píng)分低于對(duì)照組、平均住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而患者院內(nèi)心肌再灌注率、心臟不良事件發(fā)生率等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與總?cè)毖獣r(shí)間、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間有關(guān)。

本研究通過(guò)對(duì)院內(nèi)急性STEMI救治時(shí)間延誤原因進(jìn)行分析，基于3C理論指導(dǎo)，運(yùn)用ECRSAI法優(yōu)化急性STEMI院內(nèi)救治流程，構(gòu)建STEMI急診急救信息化管理體系，成立了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，明確了關(guān)鍵環(huán)節(jié)的職責(zé)與分工，并在實(shí)踐中取得了良好效果。但本研究仍存在不足，如優(yōu)化后流程實(shí)施時(shí)間短、結(jié)局指標(biāo)中未納入長(zhǎng)期預(yù)后指標(biāo)等，在今后的工作中，將進(jìn)一步完善該流程的追蹤管理，確保流程質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性。