兒童術中壓力性損傷發(fā)生特征及影響因素分析

周 蓉, 唐緒容, 屈 虹, 高 迅, 鐘 茜

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 手術室, 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室, 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地, 兒科學重慶市重點實驗室, 重慶, 400014)

手術室壓力性損傷目前被定義為術后數(shù)小時至術后6 d內(nèi)(大多發(fā)生在術后1～3 d)，術中皮膚的受壓部位于返回病房后不再受壓，排除術后必須制動等情況，且無其他疾病干擾的前提下發(fā)生的壓力性損傷[1-2]。住院患者在病房內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷是臨床研究重點。但隨著醫(yī)療技術的提高，手術種類的增加，術中壓力性損傷的發(fā)生率明顯增加。術中壓力性損傷的預防已成為手術室護士關注并迫切需要解決的課題。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院為兒童?？漆t(yī)院，手術患兒是院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高危人群。本研究回顧性分析了重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2017年1月—2018年12月術中壓力性損傷的監(jiān)控資料，旨在通過客觀描述兒童術中壓力性損傷發(fā)生的臨床現(xiàn)況，為兒童術中壓力性損傷的預防提供實證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2018年12月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院手術中發(fā)生皮膚壓力性損傷的24例患兒的臨床資料。

1.2 方法

回顧性分析本組患兒的臨床資料，包括患兒一般資料、Braden-Q壓瘡危險因素評估結(jié)果、預防措施以及壓力性損傷發(fā)生情況。①一般資料包括患兒年齡、性別、體質(zhì)量、診斷、實施手術、手術時間、術中體位等；②Braden-Q壓瘡危險因素評估包括移動能力、活動能力、感覺、潮濕、摩擦和剪切力、營養(yǎng)、組織灌注和氧合7個維度，各維度評分1～4分，總分7～28分，分值越低，壓力性損傷風險度越高，分值12<～16分為高度危險，≤12分為極度危險，均需術前填報手術難免壓力性損傷風險評估單，術中采取相應的壓力性損傷預防措施；③預防措施包括床單環(huán)境、減壓工具的使用、皮膚清潔、營養(yǎng)指導等；④壓力性損傷發(fā)生情況包括壓力性損傷分級、部位、轉(zhuǎn)歸等。壓力性損傷分期：1期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑；2期：部分皮層缺失，真皮層暴露；3期：全層皮膚缺損；4期：全層皮膚和組織缺損；不可分期壓力性損傷：被掩蓋的全皮層組織缺失；深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白發(fā)紅、褐紅或紫色改變；醫(yī)療器械相關壓力性損傷：由于診斷或治療需使用相關器械導致的壓力性損傷，通常這種損傷的性狀和器械相一致；黏膜壓力性損傷：由于患兒黏膜組織相對脆弱，因此較容易受到醫(yī)療器械的影響而發(fā)生損傷[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組患兒男10例，女14例；年齡3個月～15歲8個月；體質(zhì)量6～55 kg；手術時間4～17 h。仰臥位13例；俯臥位11例；1期壓力性損傷17例，2期壓力性損傷7例。

2.2 術中壓力性損傷發(fā)生部位

24例患兒損傷部位35處，以頭面部最多21處，其次是髂前上棘4處。見表1。

2.3 手術類別

3級手術發(fā)生壓力性損傷2例，4級手術發(fā)生22例。神經(jīng)外科手術術中發(fā)生壓力性損傷最多，為12例，其次為肝移植手術7例。

表1 術中壓力性損傷發(fā)生部位[n(%)]

表2 4級手術術中壓力性損傷發(fā)生的手術類別[n(%)]

2.4 年齡因素

1歲以內(nèi)兒童發(fā)生術中壓力性損傷最多，為10例，其次為1～4歲兒童6例，5～10歲患兒3例，11～15歲患兒5例。

2.5 手術時長

平臥位發(fā)生術中壓力損傷的患兒中，5例手術時長4～8 h，8例時長>8 h。俯臥位發(fā)生術中壓力性損傷的患兒中，5例手術時長4～8 h，6例時長>8 h。2種體位下發(fā)生壓力性損傷的患兒手術時長均超過4 h。

3 討論

邱賽琴等[4]指出，手術室安全隱患中體位引起的壓力性損傷占第4位，術中采取仰臥位、俯臥位及側(cè)臥位的患者易發(fā)生壓力性損傷。平臥位和俯臥位是兒童手術常用體位，神經(jīng)外科手術受部位影響通常采用俯臥位，易造耳廓、顏面部、髂前上棘等處的壓力性損傷。神經(jīng)外科手術過程中常用骨鉆等操作對手術部位施加額外的沖擊力，增加了受壓部位的壓力和剪切力[5]。平臥位多發(fā)生在肝移植手術，有研究[6-7]顯示，術后3 d內(nèi)85%的壓力性損傷發(fā)生于骶尾部。因此，當患者采取仰臥位時應注意加強骨突部位的保護，尤其是低體質(zhì)量指數(shù)的患者，在升高床頭或床尾時易增加骶尾部與手術床間的剪切力，導致皮膚損傷。

郝雪梅等[8]研究顯示兒童術中壓力性損傷的發(fā)生與年齡有關，年齡越小的患兒越易發(fā)生壓力性損傷。本研究結(jié)果顯示，壓力性損傷以4歲以下兒童居多，年齡越小，發(fā)生術中壓力性損傷的幾率越高。

Fred等[9]研究表明，手術患者局部組織低灌注狀態(tài)與手術時間呈正相關，手術時間超過3 h，術中壓力性損傷發(fā)生率可達8.5%或更高；超過4 h，術中壓力性損傷發(fā)生率高達21.2%，且每延長30 min壓力性損傷風險增加為33%。兒童顱腔整形、顱內(nèi)腫瘤、肝移植等手術時間較長，術中長時間強制性體位，易引起局部血液循環(huán)障礙，造成組織缺血壞死引起壓力性損傷。本研究結(jié)果顯示，本組患兒壓力性損傷均發(fā)生在手術時長超過4 h的手術中。此外，術中體溫變化、麻醉因素、手術人員不良習慣均可誘發(fā)壓力性損傷。手術過程中患兒新陳代謝減慢，4級手術創(chuàng)傷大、失血多、術中輸液量多及使用大量生理鹽水沖洗腹腔等，均會導致外周血液循環(huán)不良。肝移植手術術中冰鹽水保護供肝，可導致患兒術中體溫偏低，增加了術中壓力性損傷的發(fā)生率。麻醉藥物對神經(jīng)傳導具有阻滯作用，主要體現(xiàn)在血流動力學改變和感覺運動功能受限，導致機體自主調(diào)節(jié)作用喪失，外周血管擴張，使無氧代謝產(chǎn)物積聚增加，無法及時排出，易導致術中壓力性損傷的發(fā)生[10]。肝移植等手術術中使用血管活性藥物，導致末梢循環(huán)差，加重了受壓部位的缺血缺氧，也易導致壓力性損傷。研究[11]顯示，沖洗術野時沖洗液外溢、術中出血、滲液等造成手術床潮濕，受壓部位皮膚長時間處于潮濕狀態(tài)，利于細菌的生長繁殖，患兒皮膚抵抗力弱，增加了壓力性損傷發(fā)生風險。手術床單平整會減少術中壓力性損傷的發(fā)生，如鼓室成型手術中鋪單時過于緊繃，則可導致保護受壓耳廓部位的減壓用具張力過高，無法發(fā)揮恰當?shù)谋Ｗo作用，進而增加術中壓力性損傷的發(fā)生風險。因此，醫(yī)務人員的操作與壓力性損傷發(fā)生率也具有一定的關聯(lián)。

術中壓力性損傷的發(fā)生已經(jīng)引起國內(nèi)外護理研究的重視，但由于導致術中壓力性損傷的因素錯綜復雜，涉及多個層面，尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的術中壓力性損傷風險評估量表。兒童作為特殊的患者群體，相對于成年人而言，其尚處于發(fā)育階段，皮膚稚嫩，更易誘發(fā)壓力性損傷。目前，臨床對兒童術中壓力性損傷的預防多是借鑒成人手術的預防方法，缺乏相應的指南和規(guī)范。兒童術中壓力性損傷的研究迫切需要更多前瞻性、多中心的調(diào)查研究，以制定出適合兒童的手術室專用的壓力性損傷風險評估量表和預防規(guī)范。隨著多學科聯(lián)合、低年齡、低體質(zhì)量兒等手術的增加，術中皮膚的管理顯得更為重要，管理者需加強對手術室護理人員關于兒童術中壓力性損傷的培訓，提高認知，形成規(guī)范的評估、管理、隨訪流程，建立兒童術中壓力性損傷的護理質(zhì)量管理機制，形成預防兒童術中壓力性損傷的安全護理行為模式，以最大程度降低兒童手術過程壓力性損傷的發(fā)生風險。