體外循環(huán)手術患者術中急性壓瘡的對因循證護理

李 淼

(山東大學齊魯醫(yī)院 第一手術室, 山東 濟南, 250012)

體外循環(huán)是利用人工心肺機將回心血引流至體外，并在體外氧合，最后輸回體內動脈系統(tǒng)的生命支持技術[1]。心臟手術體外循環(huán)中的患者手術過程復雜、時間較長，長時間低溫體外循環(huán)輔助、手術創(chuàng)傷性應激、麻醉的肌松作用[2]導致術中發(fā)生急性壓瘡的風險較高。術中壓瘡也稱體位性壓瘡，不僅影響患者的術后康復，而且會增加患者的經(jīng)濟負擔和浪費醫(yī)療資源。循證護理是針對導致不良因素的原因獲取臨床護理的證據(jù)，將其準確地應用到臨床護理中，以期提高護理效果的一種護理模式[3]。本研究選取240例行體位循環(huán)手術的患者為研究對象，探討對因循證護理對體外循環(huán)患者術中急性壓瘡發(fā)生的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月收治的240例體外循環(huán)手術的患者，納入標準: ① 年齡≥18歲，簽署知情同意書; ② 術前診斷明確; ③ 在全麻下體外血液循環(huán)手術; ④ 紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級在Ⅱ級以上; ⑤ 手術順利，循環(huán)穩(wěn)定; ⑥ 急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評分<20分。排除標準: ① 合并有惡性腫瘤者; ② 入院時處于慢性感染狀況; ③術前肺部有并發(fā)癥者; ④ 特殊人群，如孕婦、精神類疾病患者; ⑤ 合并有原發(fā)性肺部疾病、冠心病、高血壓者; ⑥術前診斷為肺不張、胸部X線顯示滲出明顯及胸腔積液者; ⑦ 既往有皮膚病，影響壓瘡評估表。隨機分為觀察組和對照組，各120例。對照組男64例，女56例，年齡21～65歲，平均(45.67±14.54)歲; 疾病類型: 風濕性瓣膜病62例，房間隔缺損30例，室間隔缺損28例; 體質量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2, 平均(22.52±2.35) kg/m2。觀察組男68例，女52例，年齡22～67歲，平均(46.21±15.23)歲；疾病類型: 風濕性瓣膜病64例，房間隔缺損26例，室間隔缺損30例; BMI 19～24 kg/m2, 平均(22.64±2.41) kg/m2。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)護小組進行麻醉和手術，氣管內全麻下行體外循環(huán)手術，手術過程順利，循環(huán)穩(wěn)定。對照組采用常規(guī)護理。術前常規(guī)訪視，介紹體外循環(huán)手術的相關知識。做好手術準備，保持手術床鋪清潔、干燥。術中手術室溫度控制在22～25 ℃, 麻醉前根據(jù)受壓部位(腳后跟、骶尾部、枕部等)選擇不同型號的泡沫敷料，合理擺放手術體位，墊好頭圈、背墊、臀墊、足墊，使用棉被保暖。術中密切觀察患者的生命體征，關注受壓皮膚，觀察其顏色、皮溫、壓瘡發(fā)生的部位、等級、創(chuàng)面情況等。手術結束正確移動、搬運患者，送入ICU, 與ICU護士完成病情交接。觀察組在對照組的基礎上此采用對因循證護理預防術中壓瘡。

1.3 對因循證護理

1.3.1 成立循證護理小組: 科室成立循證護理小組，全部護士均參加，其中護士長1名，?？曝熑谓M長2名(由高年資、護理經(jīng)驗豐富的護士擔任)。小組成立后進行系統(tǒng)的循證護理知識培訓和學習。

1.3.2 循證問題及支持: 針對體外循環(huán)術中壓瘡的危險因素，結合臨床經(jīng)驗咨詢專家，在常規(guī)護理的基礎上找出需要重點解決的護理問題：患者因素、術中因素、護理因素。檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中5年以內的有關檢索關鍵詞，如體外循環(huán)、術中壓瘡、危險因素、護理對策等，同時對文獻進行分析，以獲得最佳的研究實證。結合檢索到的文獻及實際臨床經(jīng)驗制定護理對策。

1.3.3 循證護理對策: ⑴ 患者因素。年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、肥胖是導致心血管手術患者術中壓瘡形成的危險因素[4]。① 術前加強對危險因素的評估，提高防范意識十分重要。術前在對患者進行訪視時，采用《急性壓瘡危險評估量表》對患者的年齡、意識、營養(yǎng)、體型等做出評估[5], 展開定量與定性分析，重點關注高?；颊?。② 做好健康教育，講明術中壓瘡的風險及相關預防措施，填寫壓瘡風險預警報告表，取得患者的配合，指導患者做好皮膚清潔。③ 加強對患者的心理護理，介紹成功病例，發(fā)揮榜樣效應，減少負面情緒引起的去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌造成的皮膚僵硬[6]。④ 積極處理原發(fā)病，對如控制血糖、輸注白蛋白、指導飲食以增加營養(yǎng)等措施。⑵ 術中因素。① 加強保溫: 術中體溫降低是心血管手術患者壓瘡發(fā)生的一個獨立風險因素。研究[7]發(fā)現(xiàn)，體溫每下降1.8 ℃, 壓瘡的發(fā)生風險可增加20.2%。術中做好保暖、隱私遮蓋工作，室溫控制在25～26 ℃; 使用循環(huán)水變溫毯(提前將溫度調至38～40 ℃), 加強術中體溫的監(jiān)測，使用 50 ℃暖水袋予雙足底保暖，術中輸血時將血袋放入37 ℃的水中復溫后再輸入，主動脈夾閉后關閉變溫毯，直至心內操作基本完成，復溫打開變溫毯，調溫度至 39 ℃。② 使用記憶海綿床墊。③ 加強評估: 術中繼續(xù)采用《急性壓瘡危險評估量表》對患者的心率、呼吸、體溫、平均動脈壓、動脈氧分壓、紅細胞壓積及血管活性藥物劑量進行評估(術前評估項目共11項，每項指標分為5個等級，計分0～4分，總分0～44分)。評分<14分者無壓瘡風險, ≥14分時視為急性壓瘡發(fā)生的高危人群，加強高危人群的觀察，并貼上紅色警示標識。⑶ 護理因素。護理人員的責任心及其對壓瘡知識的了解、預防重要性的認識是影響壓瘡形成的重要因素[8]。與ICU患者做好交接，在對照組的基礎上重點交接皮膚的受壓情況，包括皮膚受壓的部位、紅腫的面積、分級等。

1.4 觀察指標

1.4.1 皮膚潮濕程度: 參照魏金金等[9]文獻中的皮膚潮濕程度評分標準，采用一張雙層普通紙巾(20 cm×20 cm)擦拭患者受壓處的皮膚，若無汗液浸漬為0分，汗液浸漬≤1/2為1分, >1/2為2分。于術后6 d評價皮膚潮濕程度。

1.4.2 壓瘡的發(fā)生情況: 于術中、術后6 d內進行評價。壓瘡(壓力性潰瘍)的分級及評定標準參照《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護與治療指南》(NPUAP, 2016)[10], 其中深部組織損傷、1期(皮膚完整，指壓不變白的紅斑)、2期(部分皮層缺失，真皮暴露)、3期(全皮層缺失)、4期(全層皮膚及組織缺失)、不可分期(深度為指的全皮層皮膚和和組織缺失)，分級越高皮膚受損情況越嚴重。統(tǒng)計2組患者壓瘡的發(fā)生率、壓瘡的面積。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 壓瘡危險評分、體外循環(huán)時間及皮膚潮濕程度比較

2組患者術前壓瘡危險評分、體外循環(huán)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 觀察組術后的皮膚潮濕評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術前壓瘡危險評分、體外循環(huán)時間及皮膚潮濕程度比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 患者壓瘡發(fā)生情況比較

2組患者均無3期、4期及不可分期的壓瘡出現(xiàn)。觀察組的壓瘡發(fā)生率低于對照組，壓瘡平均面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者壓瘡發(fā)生情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

體外循環(huán)是心外科一門重要的技術，其目的在于完成手術的同時維持全身組織器官的血液供應。近年來，隨著心臟疾病患者的增多以及體外循環(huán)技術的成熟，接受該類手術治療的患者越來越多。研究[11]報道，心血管手術患者發(fā)生壓瘡的風險較高。術中壓瘡也是困擾體外循環(huán)手術醫(yī)護人員的一個難題。據(jù)報道[12], 40%的體外循環(huán)手術患者術后24 h可發(fā)生骶尾部及足跟部的壓迫發(fā)紅，心臟直視手術壓瘡的發(fā)生率可達17.27%。術中壓瘡的發(fā)生率是評價手術室護理質量的一個重要指標，常規(guī)的護理措施經(jīng)臨床實踐已經(jīng)不能滿足護理需求?，F(xiàn)今臨床上已經(jīng)為預防體外循環(huán)手術患者術中急性壓瘡的發(fā)生進行了諸多研究。找出體外循環(huán)中手術患者術中壓瘡發(fā)生的危險因素，正確分析原因，在術中盡早采取預防性措施，是減少壓瘡發(fā)生的關鍵。循證護理是隨著循證醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的一種護理模式，是針對護理缺陷的原因循證的護理對策，具有科學化、規(guī)范化的特點。

本研究結果顯示，與常規(guī)護理相比，循證護理組術后6 d的皮膚潮濕評分低，壓瘡發(fā)生率低、壓瘡平均面積小。這提示對因循證護理措施的實施對于預防體外循環(huán)手術患者術中壓瘡的發(fā)生是有益的。心臟手術患者在較長時間的手術中因多種原因可使皮膚損傷，其預防管理應該是全方位的[13]。對因循證護理通過循證護理問題發(fā)現(xiàn)導致體外循環(huán)手術患者術中壓瘡的風險因素主要有患者因素(年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、糖尿病、肥胖等)、術中因素(體外循環(huán)時間、手術時間、低溫、麻醉等)以及護理人員因素，通過文獻查尋、分析等工作，制定相應的護理對策。年齡越大、BMI越大、手術時間越長、術中出血量越大，壓瘡的風險也就越高。針對以上因素，加強術中壓瘡的風險因素評估，其目的在于預防壓瘡發(fā)生的風險，并及時根據(jù)評分制訂針對性的預防計劃，為病房護士術前幫助患者調整利于手術的狀態(tài)有積極意義。其次，通過健康教育和心理護理，增加患者對壓瘡的認知和心理準備，減少皮膚僵硬。在術中對因護理方面，首先加強了保溫護理，在使用泡沫敷料的基礎上采用了循環(huán)變溫水毯，房師榮等[14]研究報道，循環(huán)水變溫毯聯(lián)合泡沫敷料能夠有效預防循環(huán)手術患者術中急性壓瘡的發(fā)生。同時術中還使用了暖水袋，并對輸注液體復溫至37 ℃, 將患者的體溫控制在一個合理的水平，能夠確保患者的生命體征平穩(wěn)，抑制因手術造成的炎性反應。同時術中綜合保溫還有利于患者術后麻醉藥物的代謝。肖樹維等[15]認為幫助患者減壓是預防術中壓瘡的主要路徑。循證護理中使用記憶海綿墊可有效減輕身體壓力，確?；颊呤中g過程中的安全和舒適性。就護理人員方面，在完成常規(guī)交接的同時，重點交接皮膚的受壓情況，其有利于ICU護士全面掌握患者的情況，制定相應的防護措施。經(jīng)臨床實踐表明，以上的循證護理措施都是具體有效、切實可行的，有效提高急性壓瘡預防的科學性和有效性。對因循證護理模式打破了傳統(tǒng)僅以“病”為主的護理方式，針對問題，尋找真因，進而有效提高了護理效果。

綜上所述，對因循證護理能夠改善體外循環(huán)手術患者皮膚狀況，減少術后壓瘡的發(fā)生。